Рак яичка

Несеминома. Основные принципы определения стадий семином в  полной мере могут быть использованы и для классификации несеминомных герминативно-клеточных опухолей яичка. На основании данных неинвазивных методов исследования различают несеминомы I, II начальной,II развитой и III стадий. У больных с I стадией не определяются ни клинические, ни радиографические, ни биохимические (биологические маркеры) признаки распространения опухоли за пределы яичка. При II начальной стадии с помощью компьютерной томографии обнаруживают несколько увеличенные (размером 4—5 см) непальпируемые забрюшинные лимфатические узлы. При II развитой стадии на сканограмме определяются забрюшинные лимфатические узлы размером более 5смили же пальпируются поддиафрагмальные узлы. При III стадии в процесс вовлекаются внутренние органы, локализованные под диафрагмой (например, печень или кишечник) или над ней (легкие или надключичные лимфатические узлы). Кроме того, больные с этой стадией несеминомы могут подразделяться на группы в зависимости от локализации и размеров раковых метастазов. У больных с III стадией с «минимальным» или «умеренным» риском в процесс вовлекаются надключичные лимфатические узлы (стадия III А), появляются признаки гинекомастии на фоне повышения в плазме (или без него) уровня биологических опухолевых маркеров (стадия III Б1) или более пяти метастазов в легких, каждый из которых не превышает в диаметре 2 см (стадия III Б2). При более далеко зашедшей III стадии определяются метастазы несеминомы в легких с очагами опухоли в средостении и области ворот легких, а также выпотом в плевральную полость; размеры метастазов в легких превышают в диаметре 2см (стадия III Б3), в брюшной полости пальпируются опухолевые массы, выявляются смещение уретры или гидронефроз (стадия III Б4), вовлекаются в процесс печень, желудочно-кишечный тракт, ЦНС, кости или стенка полой вены (стадия III Б5).

Схематически всех больных  с тестикулярным раком на основании  результатов гистологического исследования можно подразделить на больных с  семиномами или несеминомами, а их форму — на начальную или развитую. При начальных формах семинома или несеминома относится к I или ранней II стадии, в то время как при развитой форме они относятся к поздней II либо к III стадии. Этот подход позволяет правильно классифицировать почти все формы рака яичка.

Лечение в зависимости от гистологической формы и стадии раковой опухоли. Начальная стадия семиномы. У больных с этой стадией семиномы на компьютерной томограмме изменения отсутствуют либо определяются увеличенные (до 5смв диаметре) забрюшинные лимфатические узлы. Большинству больных в этом случае проводят облучение брюшной полости в дозе 30 Гр (3000 рад) области поддиафрагмальных лимфатических узлов и ипсилатерального яичка и в дозе б Гр (600 рад) перерожденного яичка (табл.297-2). В недалеком прошлом у больных нередко с профилактической целью облучали медиастинальные и надключичные лимфатические узлы, однако в настоящее время эта процедура не проводится. Облученные после удаления яичка больные с I клинической стадией семиномы излечиваются в 95—97 % случаев, а со II начальной стадией выживает 85— 90 % больных.

Развитая семинома. Ранее больных с большими забрюшинными опухолями или метастазами в средостение часто лечили с помощью облучения области поддиафрагмальных лимфатических узлов, всей поверхности брюшной стенки, средостения и надключичных лимфатических узлов, однако уровень выживаемости составлял 40—70 %. Если у них после курса лучевой терапии появлялись метастазы опухоли в участках, не подвергшихся облучению, их нельзя было лечить миелосупрессивными препаратами из-за резкого снижения переносимости последних. В настоящее время больных с развитой формой семиномы яичка изначально лечат химиопрепаратами, причем обязательным компонентом в комбинации лекарственных препаратов служит цисплатин. После этого лечения у большинства больных значительно сокращается объем опухоли. Однако эффективность химиотерапии в отношении забрюшинных опухолей в настоящее время изучена недостаточно. У некоторых больных после проведения им курса химиотерапии облучают опухолевый очаг, что иногда сопровождается его уменьшением. Однако оставшаяся после химиотерапии масса раковой опухоли может продолжать уменьшаться и в дальнейшем. Тем не менее единая стратегия лечения при прогрессирующих формах семиномы яичка предусматривает прием различных сочетаний химиопрепаратов, в которые обязательно включен цисплатин, в течение 12—14 нед. После этого у больного вновь определяют стадию болезни, и в зависимости от нее планируется дальнейшее лечение либо химиопрепаратами и облучением, либо хирургическое. 

Общие принципы лечения при раке яичка 

Стадия I несеминомы. При I стадии несеминомы яичка основным методом лечения служит иссечение  забрюшинных лимфатических узлов  при транс - либо торакоабдоминальном  доступе. Рациональность этой операции обосновывают неточностью данных, получаемых при неинвазивных методах определения вовлечения в процесс забрюшинных лимфатических узлов. Так, например, при компьютерной томографии органов брюшной полости ложноотрицательные результаты получают в 35—50 % случаев. Таким образом, иссечение забрюшинных лимфатических узлов оказывает не только лечебное действие: оно позволяет решить вопрос о дополнительных методах лечения. Если в удаленных узлах определяются только микроскопические опухолевые очаги, то после иссечения узлов могут излечиться 85—90 % больных.

Стадия II несеминомы. Существуют разные точки зрения в  отношении выбора оптимального лечения больных, у которых на компьютерной томограмме определяются забрюшинные лимфатические узлы размером 2—5 см. Их иссечение может привести к выздоровлению больного с рецидивами болезни в 30— 45 % случаев. При рецидивах болезни после иссечения узлов проводят курс комбинированной химиотерапии, хотя в некоторых случаях цитостатические препараты в качестве дополнительных назначают сразу же после удаления лимфатических узлов. Существует и другая тактика лечения, предусматривающая проведение курса комбинированной химиотерапии до удаления забрюшинных лимфатических узлов. Если после нее наступает полное разрешение процесса, то лимфатические узлы во избежание лишней травматизации больного обычно не иссекают.

Поздние стадии (развитая II или III) несеминомы. Рак яичек  поддается воздействию многих противоопухолевых  препаратов с разным механизмом действия. Ранее обнадеживающие результаты были получены при комплексном лечении больных хлорамбуцилом, метотрексатом и актиномицином D. В дальнейшем более выраженный эффект был достигнут при использовании программы с применением винбластина и блеомицина. Введение в практику лечения цисплатин привело к увеличению числа ремиссий и их продолжительности. В настоящее время наиболее универсальны схемы, в состав которых входят цисплатин в сочетании с винбластином и блеомицином (PVBпрограмма) или же с винбластином, актиномицином D, блеомицином и циклофосфамидом (VABпрограмма). При лечении этими препаратами у 80—85 % с поздними стадиями несеминомного герминоклеточного рака яичка наступает полная ремиссия.

После проведения курсов комбинированной химиотерапии у больного с помощью клинических, рентгенологических и биохимических методов исследования вновь определяют стадию опухоли, что позволяет оценить ее состояние и определить необходимость в дополнительном лечении. Большие опухолевые массы в брюшной полости могут регрессировать, легочные лимфатические узлы нормализуются в размерах, через 12 нед лечения нормализуется и уровень биологических маркеров. Если же, несмотря на проведенное лечение, в брюшной полости и в легких продолжают оставаться опухолевые массы на фоне нормального уровня в плазме опухолевых маркеров, то опухолевую ткань удаляют. До операции трудно определить природу остаточных опухолевых масс. Примерно в 20 % случаев они содержат жизнеспособную раковую ткань, в 40 % случаев состоят из фиброзной ткани с многочисленными очагами некроза или кровоизлияния, и в 40 % случаев определяется феномен «тератоматозной трансформации». Он обусловлен либо перерождением первичной опухоли в тератому под воздействием химиопрепаратов, либо избирательной элиминацией наиболее злокачественных элементов опухоли с сохранением остаточных тератоматозных элементов. Если после проведения курса комбинированной химиотерапии в опухоли развивается фиброз, появляются кровоизлияния или же она трансформируется в тератому, то дополнительное лечение химиопрепаратами после операции не показано. Если же в ткани остаточной опухоли обнаруживают раковые элементы, то необходимо провести дополнительное комплексное лечение цитостатиками с обязательным использованием цисплатина.  

 Наиболее  широко используемые методы химиотерапии  при поздних стадиях несеминомы яичка 

Повторное через 21 день Х 4 цикла

Повторно через 21—28 дней Х 3—5 циклов 

Лечебные мероприятия, рекомендуемые после проведения начальных курсов химиотерапии 

Дополнительная  химиотерапия показана и в том  случае, если в плазме больного в период ремиссии после предшествующего лечения уровень биологических маркеров повышен. В то же время до нормализации их уровня не следует производить какие-либо операции с целью уменьшения массы опухолевой ткани. У некоторых бальных после химиотерапии с применением цисплатина полностью нивелируются клинические, рентгенологические и биохимические проявления болезни и дополнительная химиотерапия или же хирургическое лечение им не требуется.

За всеми  больными с тестикулярным раком, независимо от гистологической формы и стадии опухоли, требуется тщательное ежемесячное наблюдение, периодическое рентгенологическое обследование органов грудной клетки и контроль за уровнем биологических маркеров на протяжении 1,5—2 лет. Частота определений может быть уменьшена только на 3—4-й год после диагностики опухоли. Их цель заключается в том, чтобы как можно раньше выявить возможные рецидивы, когда размеры опухоли минимальны. В большинстве случаев рак яичка рецидивирует в течение первых 2 лет с момента заболевания, однако иногда рецидив наступает позднее.

Примерно у 85 % больных с поздними стадиями несеминомного  рака яичка наступает полная ремиссия, и их считают излеченными , причем процент рецидивов у них низкий. Тем не менее у определенной категории больных с высокозлокачественными формами опухолей на поздних стадиях высока частота рецидивов, редко наступает полная ремиссия и невелик процент выздоровления. Для них следует подбирать соответствующее лечение. В эту группу включают больных с внегонадными проявлениями болезни (например, обширные несеминоматозные герминативно-клеточные раковые опухоли в переднем средостении или центральной нервной системе без поражения яичек) или больных с высоким уровнем биологических опухолевых маркеров в сыворотке, например с повышенным уровнем ХГТГ (обычно более 5000 мМЕ/мл). С целью повышения эффективности лечения в настоящее время апробируются различные варианты доз химиопрепаратов и продолжительность курсов лечения.

Иногда больные, резистентные к препаратам, входящим в схемы PVBили VAB-6, поддаются лечению производными эпиподофиллотоксина, например этопозидом. Комбинированное лечение этопозидом и цисплатином может обусловить продолжительную вторую ремиссию примерно у 25—30 % больных.

Побочные  эффекты лечения.Облучение и хирургические методы. Бесплодие у мужчин может наступить после как облучения, так и иссечения забрюшинных лимфатических узлов. Поскольку к этим трагическим последствиям приводят лечебные мероприятия, которые обычно проводятся уже на ранних стадиях болезни, с точки зрения врачебной этики необходимо откровенно сказать больному о возможном наступлении бесплодия. Несмотря на слабое утешение, все же можно рассмотреть вопрос о консервации спермы больного перед началом облучения паховой области (при начальных стадиях семиномы яичка) или иссечением забрюшинных лимфатических узлов (на ранних стадиях несеминомы яичка). Щадящая техника иссечения забрюшинных узлов в некоторой степени снижает риск бесплодия и нарушений эякуляции.