Рентгеноанатомия грудной клетки

Рентгеноанатомия  грудной клетки

     План:

 

1. Введение.

2. Важнейшие рентгенологические  синдромы болезней лёгких

3. Обширное затемнение лёгочного поля.

4. Ограниченное затемнение лёгочного поля.

5. Круглая тень в легочном поле.

6. Кольцевидна тень в лёгочном поле. 

7. Очаги и ограниченные диссеминации.

8. Распространённые диссеминации очагов в лёгочных полях.

9. Патологические изменения корня лёгкого.

10.  Обширное просветление лёгочного поля.

11.  Положение сердца в грудной полости.

12.  Форма тени сердца и крупных сосудов.

13.  Размеры сердца и крупных сосудов.

14.  Детальный анализ состояния полостей сердца и крупных сосудов.

 

 

 

 

Введение.

Наличие в лёгких воздуха, слабо  поглощающего рентгеновское излучение, обеспечивает естественную контрастность  и возиожность видеть на рентгенограмме многие анатомические структуры  в лёгких. Однако здесь  есть одна принципиальная сложность. Пучок рентгеновского изоучения пронизывает всё тело человека на уровне груди и даёт на флюороскопическом экране или  плёнке суммационное изображение всех органов и тканей грудной клетки и грудной полости.  Следовательно, изображение лёгких получается на обычной  рентгенограмме или при рентгеноскопии не в «чистом виде», а с наслоением тени окружающих органов и тканей – мягких тканей груди, скелета грудной  клетки, органов средостения, диафрагмы.  Отсюда неизбежный вывод: если на снимке определяется какое-либо отклонение от нормальной картины, то прежде чем решить, что бы это могло значить, надо установить, где расположен патологический очаг – в лёгочной паренхиме, плевральной  полости, диафрагме, органах средостения, мягких тканях грудной клетки. Опишем вначале изображение непосредственно  лёгких.

 

Лёгочные поля. 

На передней обзорной рентгенограмме лёгкие образуют так называемые лёгочные поля, пересечённые тенями рёбер. Между  светлыми лёгочными полями находится  срединная тень – это суммарное  изображение всех органов средостения, в том числе сердца и крупных  кровеносных сосудов.  Во внутренних отделах лёгочных полей, по бокам  от срединной тени, на уровне передних концов II и IV ребер, проецируется изображение  корней лёгких, а на фоне лёгочных полей  в норме обязательно вырисовывается своеобразный теневой рисунок, который  называют лёгочным рисунком.  Он представляет собой главным образом изображение  кровеносных сосудов, которые  разветвляются  в воздушной лёгочной ткани.

Рёбра пересекают лёгочные поля в  виде симметричных полос. Задние концы  их начинаются от сочленения с грудными позвонками, направлены более горизонтально, чем передние, и выпуклостью обращены кверху. Передние отделы идут сверху вниз, от наружного края грудной клетки кнутри.  Их выпуклость обращена книзу. Передние концы рёбер как-бы обрываются, не доходя 2 – 5 см до тени средостения. Это происходит потому, что рёберные хрящи слабо поглощают рентгеновское  излучение.  У лиц старше 18 – 20 лет в рёберных хрящах начинают появляться отложения извести.

 

Участки лёгочных полей, расположенные  выше ключиц, называют верхушками лёгких. Остальную часть лёгочных полей  разделяют на отделы горизонтальными  линиями, проведёнными с каждой стороны  на уровне нижних краёв передних концов II и IV рёбер. Верхний отдел простирается от верхушки до II ребра, средний – от II до IV ребра, нижний – от IV ребра до диафрагмы.

Диафрагма. Мягкие ткани и скелет грудной клетки. Диафрагма хорошо видна на рентгенограммах лёгких как в прямой, так и в боковой  прокциях. На снимке в прямой проекции какждая половина диафрагмы образует чёткую дугу, идущую от тени средостения  к изображению стенок грудной  полости. Верхняя точка правой половины диафрагмы лежит обычно на уровне переднего конца VI ребра, а левой  – на 1 – 2 см ниже. С контуром грудной  стенки каждая половина диафрагмы составляет угол, который соответствует наружной части рёберно-диафрагмального синуса. Углы, образованные контурами диафрагмы  и сердца, называют сердечно-диафрагмальными.

 

На рентгенограмме в боковой  проекции обе половины диафрагмы  образуют идущие друг над другом или  пересекающие одна другую дуги. Передняя часть каждой составляет с изображением передней грудной стенки неглубокий угол, соответствующий передней части  рёберно-диафрагмального синуса. Задняя часть каждой дуги сильно опускается и образует с задним краем лёгочного  поля глубокий угол, соответствующий  задней части рёберно-диафрагмального  синуса.

 

Теперь кратко рассмотрим рентгеновское  изображение мягких тканей и скелета  грудной клетки, чтобы не смешивать  его с тенями внутрилёгочных образований.

Важнейшие рентгенологические  синдромы болезней лёгких

 

Рентгенологические проявления болезней лёгких, т.е.рентгенологические симптомы этих болезней, весьма разнообразны. Но среди них особое значение имеют  три группы признаков. Первая группа признаков возникает тогда, когда  в лёгком или его части воздушная  ткань замещается патологическим субстратом. Это бывает при закупорке бронха, когда соответствующая часть  лёгкого становится безвоздушной (ателектаз), при накоплении в альвеолах водяночной жидкости (отёк) или воспалительного  экссудата (пневмония) или опухолевыми  массами (опухоль).

 

Безвоздушный участок лёгочноё ткани сильнее поглощает рентгеновское  излучение, чем окружающая его нормальная лёгочная ткань. Вследствие этого на рентгенограмме определяется участок  затемнения. Положение, величина и форма  затемнения зависят от того, какая  часть лёгкого поражена: всё лёгкое или значительная его часть, доля, часть доли, сегмент, группа долек, группа ацинусов.

 

Вторая группа симптомов обусловлена, наоборот, уменьшением объема мягких тканей и соответственно увеличением  содержания воздуха в лёгком или  его части. Это бывает при вздутии  лёгкого или при образовании  в нём полости. В участке разрежения или отсутствия лёгочной ткани рентгеновское  излучение задерживается слабее, чем в окружающей ткани лёгкого. В результате на рентгенограмме обнаруживается участок просветления. Накопление жидкости в полости плевры также даёт затемнение лёгочного поля, а скопление воздуха  в плевральной полости (пневмоторакс) – просветление лёгочного поля. Изменения лёгочного рисунка  – третий из наиболее частых типов  изменения рентгенологической картины  лёгких при их поражениях. Как ни многогранна лёгочная патология, её рентгенологические проявления удаётся  уложить в десять важнейших синдромов: обширное затемнение лёгочного поля, ограниченное затемнение, круглая тень в лёгочном поле, кольцевидная тень, очаги и ограниченная диссеминация, диффузная диссеминация, патологические  изменения корня лёгкого, патологические изменения корня лёгкого, патологические изменения лёгочного рисунка, обширное посветление. Рассмотрим эти синдромы подробнее.

Обширное затемнение лёгочного  поля.

 

Под обширным затемнением понимают затемнение всего лёгочного поля или большей его части (не менее 2/3). Прозрачной может остаться лишь область верхушки или основания  лёгкого.

Анатомическая основа этого синдрома: 1) безвоздушность и уплотнение лёгочной ткани любого происхождения; 2) уплотнение плевральных листков, в том числе  шварты после удаления лёгкого; 3) патологическое содержимое в плевральной полости.

 

Дифференциальная диагностика  всех болезней, вызывающих данный синдром, опирается главным образом на два решающих рентгенологических признака: 1) положение органов средостения  – обычное, со смещением в сторону, противоположную поражению;2) структура  затемнения – однородная или неоднородная тень. Таким образом, по рентгенограмме, на которой обнаружен синдром  обширного затемнения, необходимо прежде всего определить положение органов  средостения. Для этого ориентируются  по следующим признакам.

 

У здорового человека 1/3 тени сердца расположена правее срединной линии  грудной клетки грудной клетки, проведенной  через остистые отростки позвонков, а 2/3 – левее. Но при обширном патологическом процессе не всегда просто установить, где на рентгенограмме правая сторона (правое лёгочное поле), а где левая. В таких случаях убедительный ориентир – воздушный пузырь в  желудке. Он расположен подлевой половиной  диафрагмы и хорошо различим на снимке, а справа под диафрагмой видна  интенсивная однородная тень печени.

 

Ограниченное затемнение лёгочного  поля.

 

Ограниченным называют затемнение части лёгочного поля.  Для  уточнения топографии патологического  процесса рентгенологи всегда производят рентгенограммы лёгких в двух взаимно  перпендикулярных проекциях – прямой и боковой.  Если тень уплотненного участка на таких снимках проецируется внутри лёгочного поля и не примыкает  к изображению ни грудной клетки, ни диафрагмы, ни органов средостения, в большинстве случаев широким  основанием прилегают к соответствующим  органам и их наибольший размер  находится вне лёгочного поля.

Если затемнение по форме и величине соответствует нормальным или уменьшенным  границам доли, её части, сегменту или  его части, - это убедительный признак  внутрилёгочного уплотнения. Что  касается внелёгочных процессов, то чаще всего встречается скопление  жидкости в плевральной полости. Рентгенологически определить характер жидкости (экссудат, транссудат, кровь  и др.) по обычным рентгенограммам  невозможно. Это проще всего сделать  с помощью плевральной пункции  и анализа извлечённой жидкости.

 

 Рентгенологические симптомы  костальных плевритов достаточно  чётки.

 

 В прямой проекции определяется  интенсивное однородное затемнение  наружно-нижней части лёгочного  поля с верхней косой границей, идущей от бокового отдела  грудной клетки к тени средостения  или диафрагмы. Если этот выпот  осумкован, его верхняя граница  становится выпуклой кверху, иногда  неравной. Классическая картина  выпота отсутствует, если жидкость  осумковалась где-либо пристеночно  (паракостально, парамедиастинально  или над диафрагмой). Тогда в  соответствующем отделе легочного  поля виднеется полукруглая тень, примыкающая к грудной клетке, средостению или диафрагме. Жидкость  может осумковаться и в междолевой  щели; в этом случае затемнение  на рентгенограммах в боковой  проекции имеет форму выпуклой  линзы и совпадает с ходом  междолевых границ.

 

После рассасывания жидкости могут  остаться плевральные шварты. Пристеночные вертикальные одно- или двусторонние затемнения с чётким внутренним контуром – это, как правило, выраженное уплотнение или даже обызвествление плевры в  результате хронических воспалительных процессов или длительного выпотного  плеврита.

 

 Иногда на рентгенограмме  можно заметить неправильной  формы тень различной величины  и большой плотности. Она связана  с перенесённым травматическим  повреждением рёбер и образованием  костных мостиков между рёбрами  (иногда возникает большой костный  блок).  Чтобы распознать это  состояние, необходимо внимательно  изучить рентгенограмму и убедиться,  что по направлению к позвоночнику  и наружному отделу грудной  стенки обнаруженная тень сразу  или постепенно переходит в  очертания рёбер.

 

Следующий дифференциально-диагностический  критерий – размеры затемнения. Здесь важны два основных варианта: либо размеры внутрилёгочного уплотнения соответствуют нормальным размерам доли, её части или сегмента, либо они меньше их. Нормальные размеры  – свидетельство острой воспалительной инфильтрации лёгочной ткани (следует  иметь в виду, что отёк или инфаркт  лёгочной ткани может дать сходную  картину). Уменьшение размеров может  быть лишь результатом двух процессов: сморщивания лёгочной ткани (цирроз) или ателектаза вследствие закупорки  соответствующего бронха. 

 

Для разграничения ателектаза и  цирроза используют следующий критерий – структуру тени. Однородность тени уплотнённого участка лёгкого  – признак ателектаза. Неоднородная тень с большим или меньшим  числом просветлений – показатель цирроза. Сами просветления представляют собой полости в зоне цирроза  или вздутые дольки. При этом мелкие полости одинакового размера  характерны для мешотчатых или кистозных  бронхоэктазов. Крупные же, а главное, разные по величине полости типичны  для туберкулёзных каверн.

Особого внимания требуют случаи, когда размеры уплотнённого участка  не уменьшены, но в нём имеется  одно или несколько округлых просветлений – полостей. Прежде всего надо уточнить, есть ли в полости жидкость или  полость «сухая». Достоверным признаком  наличия жидкости и воздуха в  полости служит верхний горизонтальный уровень жидкости. Он считается горизонтальным и в вертикальном положении больного, и при его наклонах в разные стороны. Наиболее часто жидкость в  полости бывает при абсцессе. Сухая  же полость более характерна для  туберкулёзного поражения. 

 

Следует отметить неблагоприятное  клиническое и прогностическое  значение множественных полостей. При  свежей воспалительной инфильтрации множественные  полости особенно типичны для  стафилококковой пневмонии и  нередко заставляют поставить вопрос об оперативном вмешательстве, так  как течение этой пневмонии неблагоприятное, инфильтрация быстро захватывает новые  участки, приводит к разрыву лёгкого  и пневмотораксу с последующим  нагноением в плевральной полости.

 

Круглая тень в легочном поле.

 

К синдрому круглой тени относят  все те случаи, когда патологический процесс обуславливает на рентгенограммах  лёгких в двух взаимно перпендикулярных проекциях одиночную или множественную  тени круглой, полукруглой или овальной формы. Напомним, что в данный синдром  включают только те тени, диаметр которых  превышает 1 см, так как тени менее 1 см в диаметре принято называть очагами.

 

Анатомическая основа круглой тени различна.

 

 При внутрилёгочных процессах  это воспалительный инфильтрат, опухоль или полость, наполненная  жидким содержимым. При внелёгочной  локализации образование находится  в грудной стенке или плевре  либо исходит из средостения  или поддиафрагмального органа  и выступает в лёгочное поле. Во всех этих случаях тень  чаще полукруглая, чем круглая.  Анатомической основой её является  обычно осумкованный плеврит,  опухоль или киста. 

 

Для расшифровки синдрома круглой  тени целесообразно использовать четыре решающих рентгенологических признака: 1) форма тени; 2) соотношение тени с окружающими органами; 3) контуры  тени; 4) структура тени.

 

По форме тени нередко сразу  можно разграничить внутри- и внелёгочную  локализацию патологического очага. Внутрилёгочный очаг обусловливает  округлую или овальную тень. Овальная форма тени чаще всего вызвана  полостью, заполненной жидкостью (киста) или осумкованным междолевым плевритом. Киста даёт овальную тень в тех  случаях, когда, увеличиваясь, она достигла междолевой плевры, средостения, диафрагмы или грудной стенки и не может дальше равномерно увеличиваться во все стороны.