Рентгеноанатомия грудной клетки

 

Для нормального лёгочного рисунка  характерно постепенное уменьшение калибра теней от корня к периферии. В прикорневой области находятся  самые крупные стволы, в средней  зоне – более мелкие, а в нужной – лишь узкие сосудистые веточки. Типичны правильность и непрерывность  ветвления. В тех местах, где артерия  или вена идёт косо или перпендикулярно  плёнке, её тень из полоски превращается в овал или кружок. Поэтому лёгочный рисунок складывается не только из полос, но и из овальных, полуовальных и круглых теней. Некоторые из них могут напоминать изображение  очагов, находящихся в лёгочной ткани.

 

Густота рисунка в разных отделах  лёгочного поля неодинакова –  закономерно чередуются клиновидные  участки с большим количеством  сосудистых теней и относительно малососудистые зоны. Это объясняется  тем, что сосуды отходят от корня  лёгкого отдельными пучками, направленными  в соответствующие доли. Особенно густой лёгочный рисунок в норме  отмечается между верхней частью корня и ключицей и в нижневнутреннем отделе лёгочного поля. Контуры элементов лёгочного рисунка ровные и чёткие. Они резкие, если выдержка при съёмке не превышала 0,1 с. 

 

Различают ограниченное, распространённое и тотальное изменение лёгочного  рисунка.

 

 В первом случае зона изменений  простирается не более чем  на два соседних межрёберных  промежутка. При распространённом  поражении рисунок изменён в  значительной части одного или  обоих лёгочных полей или на  протяжении целиком одного лёгочного  поля. При тотальном поражении  рисунок изменён обязательно  на всём протяжении обоих лёгочных  полей – в этом обычно проявляется  системность поражения. 

 

Синдром патологических изменений  лёгочного рисунка труден для  расшифровки. Прежде всего это связано  с тем, что он наблюдается при  очень многих заболеваниях – врождённых и приобретённых нарушениях крово- и лимфообращениях в лёгких, заболеваниях бронхов, всех воспалительных и дегенеративно- дистрофических поражениях лёгких, многих опухолевых процессах и. т.д.  

 

Обширное просветление лёгочного  поля.

 

Под синдромом обширного просветления понимают повышенную прозрачность значительной части или всего лёгочного  поля (или обоих лёгочных полей) независимо от того, вызвано это просветление поражением лёгочной ткани или внелёгочными изменениями.

При внелёгочной локализации процесса причиной обширного просветления является пневмоторакс, т.е. скопление воздуха  в плевральной полости. При внутрилёгочных изменениях к обширным просветлениям  могут привести следующие состояния: 1) хроническая везикулярная эмфизема лёгких; 2) вздутие доли или лёгкого  на почве клапанной закупорки  бронха (вентильный бронхостеноз) любого происхождения; 3) компенсаторный гиперпневматоз, т.е. компенсаторное увеличение объёма доли или лёгкого вследствие выключения из дыхания другой доли (другого  лёгкого); 4) крупная воздушная полость  в лёгком; 5) артериальное малокровие лёгкого из-за недоразвития лёгочной артерии (обычно её левой ветви). При  этом сосудистых теней в лёгочном поле очень мало и они мелки. Одновременно имеется недоразвитие бронхов в  том же лёгком.

 

Выявление и диагностическое истолкование синдрома обширного просветления основывается на следующих решающих рентгенологических признаках. При пневмотораксе: а) на фоне обширного просветления отсутствует  лёгочный рисунок; б) наружный край участка  просветления образован контуром грудной  стенки, а внутренний край – резкий и соответствует поверхности  спавшегося лёгкого; в) при пневмотораксе  с повышенным давлением в плевральной  полости органы средостения смещены  в противоположную сторону, а  диафрагма на стороне пневмоторакса  расположена ниже обычного уровня.

 

При внутрилёгочном поражении лёгочный рисунок га фоне обширного просветления имеется, а само просветление по распространённости и форме соответствует либо всему  лёгкому, либо определённой доле лёгкого. Единственным исключением является гигантская воздушная киста, поскольку  её границы – дугообразные линии, не совпадающие с контурами долей  лёгких. На фоне такой кисты лёгочный рисунок, естественно, не виден.

 

Если при одностороннем обширном просветлении на его фоне отсутствует  лёгочный рисунок и вырисовывается чёткий медиальный контур просветления, т.е. край спавшегося лёгкого, это достоверные  признаки пневмоторакса. Об его происхождении  – травматическом, спонтанном, искусственном  – проще всего судить по анамнезу. Если лёгкое в одном или нескольких местах фиксировано плевральными спайками, то на фоне просветления можно заметить дополнительные тяжевидные или треугольные  тени. Рентгенологическое выявление  таких сращений очень важно при  хирургическом лечении туберкулёза лёгких, когда в целях восстановления хорошего газового пузыря и достаточного спадения лёгкого прибегают к пережиганию или рассечению спаек.

При любом пневмотораксе в плевральной  полости, помимо воздуха, может оказаться  и некоторое количество жидкости (серозный выпот, кровь, гной и т.п.). Характер жидкости по рентгенограммам  установить невозможно – это осуществляют путём плевральной пункции. Но наличие  жидкости определяется просто – в  нижней просветления вырисовывается затемнение с верхним горизонтальным уровнем. Такое состояние называют пневмоплевритом (в зависимости от происхождения  пневмоторакса и характера жидкости прибегают и к более точным наименованиям – гемопневмоторакс, гидропневмоторакс, пиопневмоторакс).

 

Если при одностороннем просветлении симптомов пневмоторакса не имеется, приходится дифференцировать вздутие  лёгкого или доли в результате вентильного бронхостеноза, гигантскую кисту, недоразвитие ветви лёгочной артерии и, наконец, компенсаторный гиперпневматоз, который исключить  нетрудно. Он представляет собой состояние  повышенной функциональной деятельности (гиперфункция) при выключении из акта дыхания большой части лёгочной ткани. Следовательно, чтобы распознать компенсаторный гиперпневматоз, достаточно установить, что в этом же или  в противоположном лёгком имеется  обширный патологический процесс (синдром  обширного затемнения или диффузного склероза). Поэтому выявление компенсаторного  гиперпневматоза осуществляется попутно  при распознавании основного  поражения по другим рентгенологическим синдромам.

 

Положение сердца в грудной полости.

 

Положение сердца в значительной степени  зависит от формы грудной клетки и высоты стояния диафрагмы. Для  нормостеника типично так называемое косое положение сердца. При нём  величина угла, образованного максимальной осью сердечного овала с горизонталью, составляет около 45 градусов. В широкой  грудной клетке гиперстеника сердце занимает горизонтальное положение. Упомянутый угол (его в рентгенологии называют углом наклонения сердца) меньше 45 градусов. У гипостеников с удлинённой формой грудной клетки и низко стоящей  диафрагмой наблюдается преимущественно  вертикальное сердце. Угол наклонения здесь превышает 45 градусов.

 

В правой костной проекции тень сердца имеет форму косо расположенного овала с вершиной, обращённой в  сторону грудины. Кверху от сердца вырисовывается суммарная тень восходящей и нисходящей аорты, лёгочной артерии и верхней  полой вены; в этой проекции их трудно различать отдельно. В левой косой  проекции тень сердца становится похожей  на почти вертикально расположенный  овал. Эта проекция выгодна для  изучения грудной аорты – её восходящая часть, дуга и нисходящая часть видны  раздельно. На снимке в боковой проекции тень сердца спереди на большом протяжении примыкает к заднему контуру  грудины. В этой проекции тень сердца также имеет вид косо расположенного овала. Над ним выделяется тень аорты, причём раздельно видны её восходящая часть, дуга и нисходящая часть.

Форма тени сердца и крупных сосудов.

 

Сердце – орган, имеющий неправильную геометрическую форму, поэтому рентгеновское  изображение сердца в разных проекциях  не одинаково. Приближённо считают, что в норме тень сердца напоминает косо расположенный овал, а исходящие  от него крупные сосуды вместе составляют тоже как бы овал, только расположенный  над тенью сердца вертикально.

Сравнение с овалом не случайно: форма  нормального сердца действительно  отличается гармоничностью и плавной  закруглённостью всех своих очертаний. Нигде не видно прямых линий –  все контуры представляют собой  дуги разной кривизны и протяжённости. Правый контур сердечно-сосудистой тени состоит из двух дуг: верхняя является контуром восходящей аорты (в некоторых  случаях – верхней полой вены), а нижняя – контуром правого предсердия. Угол между этими двумя дугами называют правым атриовазальным углом. Левый контур сердечно-сосудистой тени образован в прямой проекции четырьмя дугами. Верхняя соответствует дуге аорты и началу её нисходящей части. Под ней лежит вторая дуга, принадлежащая основному стволу и левой ветви лёгочной артерии. Ещё ниже непостоянно вырисовывается короткая дуга ушка левого предсердия. Нижняя и самая длинная дуга образована левым желудочком. Угол между второй и третьей дугами левого контура называют левым атриовазальным углом. 

Описанную форму сердца с чётко  выраженными дугами именуют обычной, или нормальной формой. Конечно она  сильно варьирует в зависимости  от телосложения человека, положения  его тела, глубины дыхания, но нормальные соотношения между дугами сердца сохраняются. Приводим показатели обычной  формы сердца: 1) правый атриовазальный угол расположен посредине высоты сердечно-сосудистого  силуэта, т.е. верхняя и нижняя дуги приблизительно одинаковы по протяжённости; 2) длина и выпуклость второй и  третьей дуг левого контура примерно равны – по 2 см каждая дуга; 3) край четвёртой дуги слева (левого желудочка) находится на расстоянии 1,5-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

 

Форма сердца имеет большое значение в рентгенодиагностике. Наиболее частые болезни сердца – клапанные пороки, поражения миокарда и перикарда  – приводят к типичным изменениям формы сердца. Выделяют митральную, аортальную и трапециевидную (треугольную) формы.

Для митральной формы характерны три  признака: 1) удлиняются и становятся более выпуклыми  вторая и третья дуги левого контура сердечно-сосудистой тени, соответствующие стволу лёгочной артерии и ушку левого предсердия; 2) уменьшается угол между этими  дугами, т.е. атриовазальный угол. Здесь  уже не имеется обычного для нормы  западения контура («талии сердца»); 3) правый атриовазальный угол смещается  кверху. Добавим, что при болезнях, сопровождающихся митральной формой сердца, увеличен левый желудочек, и тогда  четвёртая дуга левого контура удлинена и край её виден левее, чем в  норме.

Совершено иными признаками проявляется  аортальная форма сердца. Для неё  характерны: а) глубокая выемка между  первой и четвёртой дугами левого контура сердечно-сосудистой тени. Из-за этого ширина сердечно-сосудистой тени на уровне атриовазальных углов  кажется совсем небольшой (говорят, что «талия» сердца  подчёркнута); б) удлинение четвёртой дуги левого контура, что указывает на увеличение левого желудочка. Кроме этих двух обязательных признаков, могут наблюдаться ещё  три: 1) увеличение первой дуги справа в  связи с расширением восходящей аорты; 2) увеличение первой дуги слева  за счёт расширения дуги и нисходящей части аорты; 3) смещение правого  атриовазального угла книзу.

При диффузных поражениях миокарда и выпотном перикардите возникает  равномерное увеличение сердца с  потерей чёткой разделённости его  контуров на дуги. Тень сердца делается трапециевидной или треугольной.

 

Размеры сердца и крупных сосудов.

 

Размеры сердца и сосудов могут  изменяться следующим образом: 1) общее  увеличение тени сердца – равномерное  и симметричное; 2) изолированное  увеличение какого-либо одного отдела сердца или одного крупного сосуда – увеличивается лишь одна из дуг  сердечнососудистого силуэта; 3) одновременное  увеличение нескольких (но не всех) полостей сердца и сосудов – увеличиваются  несколько дуг. Это самый частый вариант. При втором и третьем  вариантах происходит асимметричное  увеличение сердечнососудистой тени.

 

Детальный анализ состояния полостей сердца и крупных сосудов.

 

Распознание приобретённых и врождённых пороков сердца основывается в первую очередь на определении состояния  каждой камеры сердца и разделяющих  эти камеры клапанов.

Левое предсердие. Из малого круга  кровообращения кровь по лёгочным венам  притекает в левое предсердие. Оно находится в задней части  сердца, ближе к его правой поверхности. На рентгенограмме в прямой проекции на контур сердца выходит только ушко левого предсердия – оно составляет третью дугу левого контура тени сердца. Увеличение левого предсердия приводит к удлинению этой дуги, а в дальнейшем и к её выбуханию. При значительном увеличении левое предсердие выступает не столько влево, сколько вправо, и на правом контуре сердца появляется его дуга – дополнительная дуга, не встречающаяся в норме. Это прямой признак резкого переполнения кровью левого предсердия, который наблюдается только при митральном пороке (как видите, и в рентгенокардиологии иногда возможна «укороченная» диагностика по «особой примете»). Дополнительная дуга на правом контуре срединной тени находится приблизительно на одном уровне с ушком левого предсердия, т.е. с третьей дугой левого контура.

 

Очень удобно судить о величине левого предсердия по рентгенограмме в правой косой проекции. В качестве вспомогательного приёма используют искусственное контрастирование пищевода, который прилежит к задней поверхности левого предсердия. Больному предлагают выпить глоток водной взвеси сульфата бария. В норме пищевод  располагается почти вертикально, лишь слегка огибая сердце. При увеличении левого предсердия пищевод на его  уровне оттесняется кзади, образуя  дугу. В тех случаях, когда имеется  препятствие к оттоку крови из левого предсердия в левый желудочек, форма левого предсердия близка к  шаровидной. Поэтому радиус отклонения дуги пищевода будет небольшим (3-6 см). Такая картина характерна для  митрального митрального стеноза. При митральной же недостаточности  левое предсердие перерастянуто  избыточным количеством крови и  контрастированный пищевод отклоняется  по дуге большого радиуса (больше 6 см). Следовательно, радиус отклонения пищевода служит дифференциально-диагностическим  критерием (конечно, не единственным) между  митральным стенозом и митральной недостаточностью.

 

Левый желудочек и грудная аорта.

 

 Из левого предсердия кровь  поступает в левый желудочек,  а из него – в аорту. В  передней проекции он образует  только одну дугу – нижнюю (четвёртую) дугу левого контура  сердечно-сосудистой тени. Эта дуга  выделяется своей длиной и  выпуклостью. Она продолжается  примерно от переднего конца  IV ребра до переднего конца  VII ребра, а влево не доходит  на 1,5-2 см до срединно-ключичной  линии.