Рентгеноанатомия грудной клетки

Вторая группа симптомов обусловлена, наоборот, уменьшением объема мягких тканей и соответственно увеличением  содержания воздуха в лёгком или  его части. Это бывает при вздутии  лёгкого или при образовании  в нём полости. В участке разрежения или отсутствия лёгочной ткани рентгеновское  излучение задерживается слабее, чем в окружающей ткани лёгкого. В результате на рентгенограмме обнаруживается участок просветления. Накопление жидкости в полости плевры также даёт затемнение лёгочного поля, а скопление воздуха  в плевральной полости (пневмоторакс) – просветление лёгочного поля. Изменения лёгочного рисунка  – третий из наиболее частых типов  изменения рентгенологической картины  лёгких при их поражениях. Как ни многогранна лёгочная патология, её рентгенологические проявления удаётся  уложить в десять важнейших синдромов: обширное затемнение лёгочного поля, ограниченное затемнение, круглая тень в лёгочном поле, кольцевидная тень, очаги и ограниченная диссеминация, диффузная диссеминация, патологические  изменения корня лёгкого, патологические изменения корня лёгкого, патологические изменения лёгочного рисунка, обширное посветление. Рассмотрим эти синдромы подробнее.

Обширное затемнение лёгочного  поля.

 

Под обширным затемнением понимают затемнение всего лёгочного поля или большей его части (не менее 2/3). Прозрачной может остаться лишь область верхушки или основания  лёгкого.

Анатомическая основа этого синдрома: 1) безвоздушность и уплотнение лёгочной ткани любого происхождения; 2) уплотнение плевральных листков, в том числе  шварты после удаления лёгкого; 3) патологическое содержимое в плевральной полости.

 

Дифференциальная диагностика  всех болезней, вызывающих данный синдром, опирается главным образом на два решающих рентгенологических признака: 1) положение органов средостения  – обычное, со смещением в сторону, противоположную поражению;2) структура  затемнения – однородная или неоднородная тень. Таким образом, по рентгенограмме, на которой обнаружен синдром  обширного затемнения, необходимо прежде всего определить положение органов  средостения. Для этого ориентируются  по следующим признакам.

 

У здорового человека 1/3 тени сердца расположена правее срединной линии  грудной клетки грудной клетки, проведенной  через остистые отростки позвонков, а 2/3 – левее. Но при обширном патологическом процессе не всегда просто установить, где на рентгенограмме правая сторона (правое лёгочное поле), а где левая. В таких случаях убедительный ориентир – воздушный пузырь в  желудке. Он расположен подлевой половиной  диафрагмы и хорошо различим на снимке, а справа под диафрагмой видна  интенсивная однородная тень печени.

 

Ограниченное затемнение лёгочного  поля.

 

Ограниченным называют затемнение части лёгочного поля.  Для  уточнения топографии патологического  процесса рентгенологи всегда производят рентгенограммы лёгких в двух взаимно  перпендикулярных проекциях – прямой и боковой.  Если тень уплотненного участка на таких снимках проецируется внутри лёгочного поля и не примыкает  к изображению ни грудной клетки, ни диафрагмы, ни органов средостения, в большинстве случаев широким  основанием прилегают к соответствующим  органам и их наибольший размер  находится вне лёгочного поля.

Если затемнение по форме и величине соответствует нормальным или уменьшенным  границам доли, её части, сегменту или  его части, - это убедительный признак  внутрилёгочного уплотнения. Что  касается внелёгочных процессов, то чаще всего встречается скопление  жидкости в плевральной полости. Рентгенологически определить характер жидкости (экссудат, транссудат, кровь  и др.) по обычным рентгенограммам  невозможно. Это проще всего сделать  с помощью плевральной пункции  и анализа извлечённой жидкости.

 

 Рентгенологические симптомы  костальных плевритов достаточно  чётки.

 

 В прямой проекции определяется  интенсивное однородное затемнение  наружно-нижней части лёгочного  поля с верхней косой границей, идущей от бокового отдела  грудной клетки к тени средостения  или диафрагмы. Если этот выпот  осумкован, его верхняя граница  становится выпуклой кверху, иногда  неравной. Классическая картина  выпота отсутствует, если жидкость  осумковалась где-либо пристеночно  (паракостально, парамедиастинально  или над диафрагмой). Тогда в  соответствующем отделе легочного  поля виднеется полукруглая тень, примыкающая к грудной клетке, средостению или диафрагме. Жидкость  может осумковаться и в междолевой  щели; в этом случае затемнение  на рентгенограммах в боковой  проекции имеет форму выпуклой  линзы и совпадает с ходом  междолевых границ.

 

После рассасывания жидкости могут  остаться плевральные шварты. Пристеночные вертикальные одно- или двусторонние затемнения с чётким внутренним контуром – это, как правило, выраженное уплотнение или даже обызвествление плевры в  результате хронических воспалительных процессов или длительного выпотного  плеврита.

 

 Иногда на рентгенограмме  можно заметить неправильной  формы тень различной величины  и большой плотности. Она связана  с перенесённым травматическим  повреждением рёбер и образованием  костных мостиков между рёбрами  (иногда возникает большой костный  блок).  Чтобы распознать это  состояние, необходимо внимательно  изучить рентгенограмму и убедиться,  что по направлению к позвоночнику  и наружному отделу грудной  стенки обнаруженная тень сразу  или постепенно переходит в  очертания рёбер.

 

Следующий дифференциально-диагностический  критерий – размеры затемнения. Здесь важны два основных варианта: либо размеры внутрилёгочного уплотнения соответствуют нормальным размерам доли, её части или сегмента, либо они меньше их. Нормальные размеры  – свидетельство острой воспалительной инфильтрации лёгочной ткани (следует  иметь в виду, что отёк или инфаркт  лёгочной ткани может дать сходную  картину). Уменьшение размеров может  быть лишь результатом двух процессов: сморщивания лёгочной ткани (цирроз) или ателектаза вследствие закупорки  соответствующего бронха. 

 

Для разграничения ателектаза и  цирроза используют следующий критерий – структуру тени. Однородность тени уплотнённого участка лёгкого  – признак ателектаза. Неоднородная тень с большим или меньшим  числом просветлений – показатель цирроза. Сами просветления представляют собой полости в зоне цирроза  или вздутые дольки. При этом мелкие полости одинакового размера  характерны для мешотчатых или кистозных  бронхоэктазов. Крупные же, а главное, разные по величине полости типичны  для туберкулёзных каверн.

Особого внимания требуют случаи, когда размеры уплотнённого участка  не уменьшены, но в нём имеется  одно или несколько округлых просветлений – полостей. Прежде всего надо уточнить, есть ли в полости жидкость или  полость «сухая». Достоверным признаком  наличия жидкости и воздуха в  полости служит верхний горизонтальный уровень жидкости. Он считается горизонтальным и в вертикальном положении больного, и при его наклонах в разные стороны. Наиболее часто жидкость в  полости бывает при абсцессе. Сухая  же полость более характерна для  туберкулёзного поражения. 

 

Следует отметить неблагоприятное  клиническое и прогностическое  значение множественных полостей. При  свежей воспалительной инфильтрации множественные  полости особенно типичны для  стафилококковой пневмонии и  нередко заставляют поставить вопрос об оперативном вмешательстве, так  как течение этой пневмонии неблагоприятное, инфильтрация быстро захватывает новые  участки, приводит к разрыву лёгкого  и пневмотораксу с последующим  нагноением в плевральной полости.

 

Круглая тень в легочном поле.

 

К синдрому круглой тени относят  все те случаи, когда патологический процесс обуславливает на рентгенограммах  лёгких в двух взаимно перпендикулярных проекциях одиночную или множественную  тени круглой, полукруглой или овальной формы. Напомним, что в данный синдром  включают только те тени, диаметр которых  превышает 1 см, так как тени менее 1 см в диаметре принято называть очагами.

 

Анатомическая основа круглой тени различна.

 

 При внутрилёгочных процессах  это воспалительный инфильтрат, опухоль или полость, наполненная  жидким содержимым. При внелёгочной  локализации образование находится  в грудной стенке или плевре  либо исходит из средостения  или поддиафрагмального органа  и выступает в лёгочное поле. Во всех этих случаях тень  чаще полукруглая, чем круглая.  Анатомической основой её является  обычно осумкованный плеврит,  опухоль или киста. 

 

Для расшифровки синдрома круглой  тени целесообразно использовать четыре решающих рентгенологических признака: 1) форма тени; 2) соотношение тени с окружающими органами; 3) контуры  тени; 4) структура тени.

 

По форме тени нередко сразу  можно разграничить внутри- и внелёгочную  локализацию патологического очага. Внутрилёгочный очаг обусловливает  округлую или овальную тень. Овальная форма тени чаще всего вызвана  полостью, заполненной жидкостью (киста) или осумкованным междолевым плевритом. Киста даёт овальную тень в тех  случаях, когда, увеличиваясь, она достигла междолевой плевры, средостения, диафрагмы  или грудной стенки и не может  дальше равномерно увеличиваться во все стороны.

 

Но особое значение для локализации  процесса имеет соотношение круглой  тени с изображениями соседних органов. Если на снимках в прямой и боковой  проекциях установлено, что образование  со всех сторон окружено лёгочной тканью, то оно исходит из лёгкого (единственное исключение – осумкованный междолевой плеврит). То же относится к округлому  образованию, которое частично соприкасается  с грудной клеткой, диафрагмой или  средостением, но в большей своей  части окружено лёгочной тканью.

 

Когда округлое или овоидное образование  расположено пристеночно, то оно  исходит из лёгкого, если наибольший диаметр тени находится в лёгочном поле. И, наоборот, если наибольший диаметр (а следовательно, и центр круглой  тени) выходят за пределы лёгочного  пол, образование исходит из соседних тканей – грудной стенки, диафрагмы  или органов средостения.

По структуре круглая тень бывает однородной и неоднородной. Тень может  быть однородной и при опухоли, и  при закрытой кисте, и при туберкуломе. Поэтому очень ценным является признак  неоднородности тени. На фоне тени либо просветление, что является симптомом  распада или образования полости, либо, наоборот, выделяются более плотные  участки, наблюдаемые при отложении  солей извести. Отложения извести (кальцинация) могут определяться внутри образования в виде отдельных  глыбчатых включений – это  в большинстве случаев признак  частично обызвествлённой туберкуломы. Встречается и обызвествление поверхностного слоя образования, когда ободок более  интенсивной тени окаймляет округлое затмение, – это убедительный признак  эхинококка с обызвествлённой фиброзной  капсулой. Сплошное окостенение и  обызвествление бывает только при доброкачественном  образовании – гамартоме. Следует  подчеркнуть, что ведущее значение в оценке контуров и структуры  круглой тени имеет томография.

 

Возникновение в округлом образовании  полости обычно существенно облегчает  диагностику. Если полость не содержит жидкости («сухая»), то ясно видны все  контуры полости, в том числе  в нижнем её отделе. Но если в полости  находится жидкость, она скапливается в её нижнем отделе и образует здесь  однородную тень с верхним горизонтальным уровнем. Уровень остаётся горизонтальным при наклонах больного. Сухая полость  наиболее характерна для туберкулёзного инфильтрата в фазе распада, а  также для распадающегося рака. Но при раке возникает одиночная  полость с неровными внутренними  контурами и неравномерной толщиной стенок, тогда как для туберкуломы  типичны множественные мелкие полости. Даже если полость в туберкуломе  одна, то она обычно расположена  эксцентрично и имеет серповидную  форму.

Наличие в полости жидкости встречается  при абсцессе лёгкого. Гораздо реже этот признак может появиться  при вскрытии закрытой кисты в  бронх. 

Кольцевидна тень в лёгочном поле. 

 

Кольцевидная тень – яркий и  сравнительно простой для истолкования рентгенологический синдром. При нём  на рентгенограмме вырисовывается тень в виде кольца с замкнутыми контурами. Анатомической основой кольцевидной тени является воздушная полость  в лёгком (полость, заполненная только жидкостью, даёт на снимках круглую  тень и рассматривается в синдроме «Круглая тень в лёгочном поле»). Чтобы  отнести обнаруженную тень к синдрому кольцевидной тени, необходимо обязательное условие. Надо убедиться, что при поворотах больного или на снимках в двух проекциях – прямой и боковой – действительно сохраняется замкнутое кольцо. Наложение друг на друга теней лёгочных сосудов или фиброзных тяжей, имеющихся в лёгких, иногда создаёт на снимке подобие кольцевидной тени, но при повороте больного в таких случаях выясняется, что «кольцо» не имеет замкнутых стенок и является просто зрительной иллюзией.

 

Выделив синдром кольцевидной тени, необходимо сразу же установить топографию патологического образования. Дефекты  в рёбрах, деформации рёбер, скопления  газа в плевральной полости (ограниченный пневмоторакс) могут обуславливать  изображения, напоминающие полости  в легком. Тут следует иметь  ввиду уже отмеченное обстоятельство: если кольцевидная тень в разных проекциях  оказывается в пределах лёгочного  поля, – это абсолютный критерий внутрилёгочной полости. 

 

Если тень имеет вид полукольца и широким основанием прилежит к  грудной стенке, то это признак  скопления воздуха в плевральной  полости – осумкованного пневмоторакса. Чтобы исключить связь кольцевидной тени с изображением рёбер, надо внимательно  изучить рентгенограмму и проследить, не переходят ли контуры «кольца» в очертания рёбер. В последнем  случае имеется врождённое или травматическое сращение рёбер – образующиеся костные  мостики между соседними рёбрами  создают впечатление кольцевидной тени.