Роль фельдшера в оказании хирургической помощи при переломе позвоночника

При лечении перелома предпочтение отдают лонгете, когда повязка окружает конечность на 2/3 ее диаметра. Круговую (циркулярную) повязку накладывают чаще после ликвидации отека и только в стационаре.

Перед наложением гипсовой повязки телу пациента или конечности придают такое положение, которое будет зафиксировано гипсом. Бинт или лонгету замачивают в большом тазе в теплой воде с таким расчетом, чтобы ее хватило на всю повязку. Доливать воду не рекомендуют, поскольку разница температуры сказывается на прочности гипсовой повязки. Замачивают по одному бинту, полностью погружая его в воду и удерживая в ней до прекращения отхождения пузырьков воздуха из бинта.

Через 2-3 минуты бинт вынимают и слегка отжимают лишнюю воду. Надо помнить, что при скручивании бинта или при надавливании на его центр происходит вытекание жидкого гипса, такой бинт становится непригодным к использованию. Не рекомендуют форсировать намокание бинта путем его сжимания в воде для вытеснения воздуха, так как это замедлит проникновение жидкости между слоями.

При наложении гипсовой повязки соблюдают требования:

·    костные выступы, подвергающиеся максимальному давлению, укрывают ватно-марлевыми подушечками;

·    бинт накладывают без натяжения, раскатывая его по телу, и каждый слой разглаживают ладонью, в результате слои плотно прилегают друг к другу и образуют единое целое;

·    разглаживание повязки обеспечивает ее моделирование по контуру конечности и плотное прилегание к телу, благодаря чему повязка не вращается и не натирает кожу;

·    в процессе бинтования положение конечности не меняют;

·    пальцы руки или ноги, на которую накладывают повязку, оставляют свободными для последующего наблюдения за состоянием кровообращения конечности;

·    поддерживают конечность ладонью, а не пальцами, чтобы не возникало пальцевых вдавлений в самой повязке.

Спустя 15-20 минут после наложения повязки ее край обрезают в паху, на ягодицах и промазывают гипсовой кашицей, прикрыв одним слоем марли, чтобы в указанных местах не возникали потертости, было удобно подкладывать судно и проводить туалет промежности. Для ускорения высыхания повязки используют фен, грелки или лампу-соллюкс. После этого химическим карандашом на повязке пишут дату ее наложения.

Необходимо помнить, что “нет ничего тяжелее, чем потеря конечности из-за плохо наложенной повязки. Больной после наложения гипсовой повязки до ее окончательного высыхания должен быть под постоянным медицинским контролем” [Охотский В.П., 1997]. Его ежедневно осматривает врач даже в условиях поликлиники.

Среди осложнений наиболее часто встречается сдавление тканей конечности в «гипсовом футляре». Клинически это выражается ощущением тесноты, онемения конечности, изменением ее окраски и, наконец, нарастанием боли, которая приобретает распирающий характер. Данная клиника обусловлена излишне тугим наложением повязки или прогрессированием травматического отека. В первом случае по мере высыхания повязки в системе поверхностных вен первоначально развивается нарушение кровообращения, связанного с затруднением оттока крови, что способствует увеличению объема сегмента и приводит не только к усугублению венозного застоя, но и к нарушению артериального кровотока. В качестве закономерного следствия таких реакций развивается ишемический некроз - гибель тканей, вплоть до гангрены.

При возникновении ощущения сдавления создают возвышенное положение для руки, подвешивая ее к балканской раме, а для ноги, поднимая ножной конец кровати. Тем самым улучшается венозный отток. Если указанная симптоматика сохраняется, то циркулярную повязку необходимо рассечь на всем протяжении. В том случае, когда имеется лонгета, разводят ее края и тем самым освобождают конечность.

Иногда может наблюдаться сдавление тканей и появление некрозов на ограниченном участке, чаще в области выступающих костных образований (лодыжек, мыщелков, большого вертела бедренной кости). Для предупреждения этого осложнения перед наложением гипсовой повязки в проекции указанных образований укладывают ватно-марлевые прокладки.

Наконец, необходимо помнить, что сдавление тканей может быть в тех случаях, когда образуются глубокие вмятины от чрезмерного воздействия на стенку повязки во время ее наложения. Для избежания этого при гипсовании конечность удерживают всей ладонью, а не кончиками пальцев, периодически поглаживая саму повязку и меняя положение кисти. Если же вмятины возникли, то для профилактики формирования некроза в указанном месте нужно сделать «окно» в гипсовой повязке.

По окончании периода постельного режима, начиная передвигаться с помощью костылей, больной может испытывать чувство сдавления повязкой, отечность и посинение пальцев, боль в конечности. Это обусловлено преходящими нарушениями кровообращения, которые постепенно купируются. Для лучшей адаптации больного к подобным проявлениям перед началом ходьбы тренируют конечность, опуская ее с постели и поднимая, а после ходьбы ноге придают возвышенное положение.

Лечение перелома костей верхней конечности с использованием гипсовой повязки обычно проводят амбулаторно. Больному рекомендуют в течение 5-7 дней соблюдать полусидячее положение, которое достигается подниманием головного конца кровати или подкладыванием под голову и грудь дополнительных подушек. При повреждении «ведущей» конечности (правой у правши и левой у левши) больной учится обслуживать себя с помощью другой руки. Во время физиологических отправлений ему помогают раздеться и сесть на унитаз или стульчик. Несмотря на то, что больной может самостоятельно ходить и принимать пищу, чаще всего приходится его кормить.

При переломе костей нижней конечности длительное время больные соблюдают постельный режим, поэтомукормление и отправление физиологических надобностей проводят в палате. Перед кормлением на груди больного расстилают салфетку или полотенце, на которое ставят тарелку с едой. Если больному можно повернуться на бок, тарелку ставят рядом. Для того чтобы подложить судно под больного, его просят согнуть здоровую ногу, опереться на кровать и приподняться. Туалет пациента включает мытье головы над тазиком и обтирание свободных от гипсовой повязки частей тела.

Сняв гипсовую повязку по истечении необходимого срока, нередко обнаруживают трофические расстройства кожи. Она выглядит сухой, шершавой, шелушащейся, имеется кожный зуд. Для ликвидации этих явлений используют осторожное мытье кожи с мылом и теплые ванночки. После водной процедуры кожу смазывают питательным кремом.

Длительное обездвиживание конечности приводит к атрофии мышц и к нарушению двигательной функции ноги или руки вследствие тугоподвижности суставов вплоть до развития контрактуры. Для ликвидации указанных отрицательных последствий после снятия гипсовой повязки проводят восстановительное лечение, включающее лечебную физкультуру (активные и пассивные движения), дыхательную гимнастику, массаж, аппликации парафина и другие физиопроцедуры.

Особенности ухода при лечении переломов вытяжением

В момент травмы вследствие мгновенного сокращения мышц происходит смещение костных фрагментов от обычного положения оси кости. Оно называется первичным и зависит от действия силы, вызвавшей повреждение. Вторичное смещение отломков возникает из-за тяги спастически сократившихся мышц, а также силы действия и тяжести периферических отделов конечности. В связи с этим для сопоставления костных отломков и их удержания в таком положении до образования костной мозоли используют вытяжение конечности, при котором происходит постепенное расслабление (релаксация) мышц.

В травматологической практике нашло применение постоянное липкопластырное и чаще скелетное вытяжение. В первом случае тягу осуществляют клейкими лентами, крепящимися к коже (накожное вытяжение), и применяют его, когда для удержания отломков не требуется больших усилий, чаще всего у ослабленных больных и у детей. Более надежным считается скелетное вытяжение, при котором груз крепят к металлической конструкции, состоящей из скобы и спицы, проведенной через кость. При использовании в системе пружины – демпфера (отсюда название демпферированное скелетное вытяжение) такой метод лечения переломов становится более функциональным.

Постоянное вытяжение показано при нестабильных переломах плеча, голени и бедра, когда после одномоментной репозиции гипсовая повязка не обеспечивает нужной фиксации отломков. При стабильных переломах скелетное вытяжение показано в случае выраженного или нарастающего местного отека.

Скелетное вытяжение противопоказано при большой зоне повреждения мягких тканей, при воспалении в области перелома и в месте проведения спиц, при некритичном поведении больного вследствие опьянения, психоза или других нарушений.

Лечение вытяжением проводят с помощью специальных лечебных шин, устанавливаемых на постели со щитом (шина Бёлера для ноги) или фиксируемых к туловищу больного (абдукционная шина для руки). Конечность укладывают на шину в среднефизиологическом состоянии, обеспечивающем одновременное максимальное расслабление мышц антагонистов.

Наложение системы для скелетного вытяжения выполняют в операционной под местной анестезией с соблюдением всех правил асептики. С помощью дрели через кость проводят спицу. Ее фиксируют в скобе, к которой через леску и блок подвешивают груз, осуществляющий тягу по продольной оси сломанной кости. Для ликвидации смещений отломков под углом и по ширине используют боковое скелетное вытяжение.

Среди положительных сторон постоянного вытяжения следует отметить: 1) легкость осуществления метода, простоту в обучении и техническом оснащении; 2) возможность визуального наблюдения за областью перелома и конечностью в целом; 3) доступность обследования с помощью специальных методов, например, рентгенография; 4) возможность проведения раннего функционального лечения и физиотерапии.

Недостатком постоянного вытяжения является инфицирование тканей в месте введения спицы и возникновение спицевого остеомиелита. Для его предупреждения исключительно важно соблюдать правила асептики при наложении системы. В послеоперационном периоде следят за чистотой шариков, которые крепят к спице в месте ее проведения через мягкие ткани, и своевременно проводят их замену.

Скелетное вытяжение сопряжено с длительным пребыванием больного в вынужденном нефизиологичном положении. Это является фактором риска развития пневмонии, которая в большинстве наблюдений становится причиной летального исхода.

Считается, что возникновению пневмонии способствует переохлаждение пациента при его внутрибольничной транспортировке и в палате. Среди других факторов отмечают ухудшение вентиляции легких из-за приподнятого ножного конца кровати. Оно необходимо для создания тяги в области перелома в противоположном грузу направлении (противовытяжение). При этом кишечник и другие органы брюшной полости смещаются к диафрагме, затрудняя «диафрагмальное» дыхание и нарушая отток крови по системе верхней полой вены. Кроме того, в связи с усилением боли в месте перелома пациенты стремятся не кашлять и ограничивают свою двигательную активность, которая и без того характеризуется гиподинамией. Все это определяет эффективные пути предупреждения пневмонии при лечении переломов, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста.

Так, после операции нужно использовать рациональную схему обезболивания с применением наркотических и ненаркотических аналгетиков. Для того чтобы избежать переохлаждения, необходимо транспортировать больного на металлической каталке с матрацем и укутывать не только тело, но и поврежденную конечность, используя при этом как минимум два одеяла. При демпферированном скелетном вытяжении поднимать ножной конец кровати нет необходимости, поскольку установка ящика для упора здоровой ноги и трение тела пациента о постель обеспечивают достаточную силу противовытяжения.

В связи с профилактикой легочных осложнений исключительное значение приобретает установка надкроватной металлической (балканской) или деревянной рамы, а также специальных кронштейнов, которые позволяют активизировать больного и облегчают его обслуживание при физиологических отправлениях, перестилании кровати и других манипуляциях. Наконец, адекватная лечебная физкультура и дыхательная гимнастика нормализуют вентиляцию легких, предотвращая развитие пневмонии.

Длительное пребывание больных в одном и том же положении способствует возникновению пролежней. Для их профилактики используют традиционные средства и способы.

Что касается соблюдения личной гигиены, то моют больного в палате. Для этого, закрывая всю постель, под него подстилают клеенку, над тазиком моют голову, затем мочалкой обмывают туловище, здоровую руку и ногу. После вытирания пациента сухой простыней или полотенцем клеенку убирают.

Перед осуществлением физиологических отправлений больной сгибает здоровую ногу, приподнимается на локтях, и в это время под него подкладывают судно. После выполнения естественной надобности подмывают промежность и извлекают судно, выполняя все движения в обратном порядке.

Очаговый остеосинтез подразумевает сопоставление и удержание костных отломков оперативным путем с помощью металлического стержня, штифта или спицы, которые вводятся в костномозговой канал (итраоссальный остеосинтез), а также винтов, пластин, «серкляжных» (удерживающих) швов, крепящихся поверх кости (экстраоссальный остеосинтез).

Недостатком экстраоссального очагового остеосинтеза является трудность создания достаточной фиксации отломков, т.к. в силу физических нагрузок со временем кость вокруг шурупов рассасывается. Поэтому при любых накостных конструкциях накладывают гипсовую повязку, что определяет специфичность осложнений и ухода за больными.

Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез предполагает фиксацию костных отломков с помощью специальных аппаратов типа конструкции Г.А.Илизарова. При этом обеспечивается прочный контакт и неподвижность отломков, а также возможность ранней функциональной нагрузки конечности. Метод показан при лечении переломов, ложных суставов и остеомиелита, при разработке контрактур и для роста кости. Среди важнейших условий эффективности метода указывается необходимость постоянного контроля хорошего натяжения спиц, благодаря чему достигается прочность конструкции и адекватное удержание костных отломков. При этом способе лечения переломов уход за больными не имеет специфических особенностей и организуется в соответствии с общими принципами.