Рот и зубы Заболевания полости рта и зубов

 

Сегодня композиционные материалы в терапевтической стоматологии стали реальной альтернативой амальгаме и другим пломбировочным материалам. Надежность и долговечность реставрации в значительной степени зависит от качества применяемых материалов и адгезивных систем, а также от состояния твердых тканей, интенсивности кариеса зубов, состояния тканей пародонта и гигиены полости рта. 
 
Гигиенический статус полости рта особенно важен, если в качестве пломбировочного материала выбран светоотверждаемый композиционный материал. Органические остатки способны к более быстрому прикреплению к поверхности реставрации, чем интактной эмали, поэтому зубная бляшка легче фиксируется и аккумулируется на поверхности реставрации по сравнению с прилегающей эмалью. Это связано с тем, что, несмотря на использование самых современных полировочных систем, достаточно трудно достигнуть качества полировки поверхности реставрации, соответствующей поверхности интактной эмали. При неудовлетворительной гигиене полости рта появление краевого окрашивания по границе реставрации и твердых тканей зуба встречается достаточно часто. Адсорбируя мягкий налет и пищевые красители, особенно на вестибулярных поверхностях, поверхности реставраций к концу первого года становятся тусклыми и матовыми. Некоторые авторы рекомендуют пациентам при плохой гигиене полости рта отказаться от использования композиционных материалов для восстановления зубов и предлагают изготовление металлокерамики. 
 
Особенно остро проблема краевого окрашивания возникает при восстановлении депульпированных зубов, поскольку в зубах с жизнеспособной пульпой существует естественное самоочищение зубной эмали, в депульпированных же зубах такой механизм отсутсвует. Поэтому при прочих равных условиях гигиенический статус зубов с жизнеспособной пульпой всегда лучше, чем депульпированных. 
Влияние уровня гигиены полости рта на качество реставраций общеизвестно, однако мы не обнаружили сведений о качестве реставраций депульпированных зубов в зависимости от уровня гигиены полости рта. 
 
Целью данного исследования явилась сравнительная клиническая оценка реставраций депульпированных зубов и зубов с жизнеспособной пульпой у пациентов с различным уровнем гигиены полости рта. 
 

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ 
 
Клинически обследовано 128 человек обоего пола в возрасте 20-45 лет, у которых были запломбированы 248 зубов с полостями I, II, III, IV классов. В зависимости от гигиены полости рта все пациенты были распределены на три группы следующим образом: 45 человек с хорошим уровнем гигиены полости рта (OHI-S — 0-1,0 балла), у которых были запломбированы 36 депульпированных зубов и 47 зубов по поводу кариеса, составили I группу; во II группу вошли 40 человек с неудовлетворительным уровнем гигиены полости рта (OHI-S — 1,1 и больше баллов), у которых были запломбированы 37 депульпированных зубов и 51 зуб по поводу кариеса. III группа — 43 человека с неудовлетворительным уровнем гигиены полости рта (OHI-S — 1,1 и больше баллов), которым предварительно была проведена профессиональная гигиена полости рта с последующим обучением рациональному уходу. У них были запломбированы 33 депульпированных зуба и 44 зуба по поводу кариеса. 
 
После обследования и установления диагноза определяли уровень гигиены полости рта с использованием индекса зубного налета и зубного камня OHI-S (Greene- Vermilion, 1969). В норме (при идеальном гигиеническом состоянии) он не должен превышать 1,0; если индекс больше 1,0, это свидетельствует о плохом гигиеническом состоянии полости рта. 
У пациентов I и II групп перед препарированием проводили гигиеническую обработку зубов, подлежащих реставрации, определяли цвет материала по расцветке «Vita». У пациентов III группы проводили профессиональную гигиену полости рта с использованием щеточек и полировочных головок пастой Nupro (Dentsply). Затем в течение трех дней пациентов обучали рациональному уходу за полостью рта с элементами самоконтроля и обязательным применением индикаторов зубного налета. После завершения обучения гигиене приступали к проведению реставрационных работ. 
 
 
 
 
 
РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ 
 
В группе пациентов с высоким уровнем гигиены полости рта- 0-1,0 балла) через 12 месяцев после пломбирования в 5,95±2,58% случаев (рассматривается вся совокупность реставрационных работ, включающая депульпированные зубы и зубы, леченные по поводу кариеса) мы наблюдали появление краевой пигментации на границе пломба-зуб. У пациентов с низким уровнем гигиены полости рта — 1,1 и больше баллов) данное осложнение встречалось в три раза чаще— в 19,54±4,25% случаев, причем в 4,60±2,25% случаев краевое окрашивание было направлено в глубину. Несоответствие по цвету и прозрачности в допустимых пределах в группе пациентов с высоким уровнем гигиены полости рта определялись в 15,56+3,82% случаев. В группе пациентов с низким уровнем гигиены этот показатель определяли в 20,93±4,39% случаев, из них в 5,81 ±2,52% случаев имелось несоответствие между пломбой и прилежащими структурами зуба вне нормальных пределов цвета. 
 
У пациентов III группы, которым предварительно была проведена профессиональная гигиена полости рта с последующим обучением рациональному уходу, через 12 месяцев после пломбирования появление краевой пигментации мы наблюдали в 6,34±3,01% случаев, несоответствие по цвету и прозрачности в допустимых пределах в 17, 38±3,47% случаев.В ходе оценки реставрационных работ установлено, что появление краевой пигментации на границе пломба-зуб в зубах, леченных по поводу кариеса, у пациентов с неудовлетворительной гигиеной полости рта наблюдается в четыре раза чаще (16,00±5,18%), чем у пациентов с хорошей гигиеной (4,26±2,94%), и в три раза чаще, чем у пациентов после проведения профессиональной гигиены полости рта (5,17+3,24%). При этом краевые пигментации были направлены в глубину в 2,00±1,98% случаев в группе пациентов с неудовлетворительной гигиеной полости рта, в то время как у пациентов I и III групп такого явления мы не наблюдали. 
 
В депульпированных зубах у пациентов с неудовлетворительной гигиеной полости рта появление краевой пигментации встречается в три раза чаще, чем в депульпированных зубах у пациентов с хорошей гигиеной полости рта (соответственно, 24,33±7,05% и 8,11±4,49%). У пациентов с депульпированными зубами при проведении профессиональной гигиены полости рта появление краевого окрашивания выявляли в 9,37±4,53% случаев, и так же, как и у пациентов с хорошей гигиеной полости рта, краевые пигментации не были направлены в глубину, в отличие от пациентов с неудовлетворительной гигиеной полости рта, у которых в 8,24±4,49% случаев краевые пигментации были направлены в глубину. 
 
Если сравнить краевое окрашивание в зубах, леченных по поводу кариеса, и в депульпированных зубах, то окажется, что у пациентов всех трех групп этот показатель всегда хуже в депульпированных зубах. 
 
По критерию цветовое соответствие в зубах, леченных по поводу кариеса, у пациентов с хорошей гигиеной полости рта несоответствие между пломбой и тканями зуба отмечено в 6,38±3,57% случаев, у пациентов с неудовлетворительной гигиеной полости рта в 18,00+5,43% случаев, что в три раза чаще. Проведение профессиональной гигиены полости рта приводило к снижению количества осложнений по данному критерию у пациентов с зубами, леченными по поводу кариеса (7,33±4,01%). У пациентов с восстановленными депульпированными зубами во всех трех группах несоответствие по цвету наблюдалось практически в равном количестве случаев. Однако у пациентов с хорошим уровнем гигиены полости рта и у пациентов с зубами, восстановленными после проведения профессиональной гигиены полости рта, несоответствие по цвету и прозрачности во всех случаях (25,58±6,65% и 24,98±6,45%) было в допустимых пределах, у пациентов с неудовлетворительным уровнем из 25,00±7,22% наблюдений в половине случаев (13,89±5,76%) имелось несоответствие по цвету и прозрачности между пломбой и тканями зуба вне нормальных пределов. 
 
Результаты, полученные в данном исследовании, позволяют утверждать, что как в зубах, леченных по поводу кариеса, так и в депульпированных зубах появление краевого окрашивания достаточно широко распространено у пациентов с неудовлетворительным уровнем гигиены полости рта. Однако в депульпированных зубах краевое окрашивание определяется чаще, чем в зубах, леченных по поводу кариеса. Также чаще в депульпированных зубах у пациентов с неудовлетворительной гигиеной полости рта встречается несоответствие по цвету и прозрачности реставраций и тканей зуба. Причину этого явления следует искать, вероятно, не только в активном налетообразовании, но и в нарастающем с течением времени изменении цвета твердых тканей депульпированных зубов. Необходимо, с нашей точки зрения, в систему подготовительных мероприятий перед проведением реставраций ввести обязательную полную профессиональную гигиену полости рта, а затем обучение и контроль качества ухода за полостью рта с применением индикаторов зубного налета. Таких пациентов, в соответствии с рекомендациями по профессиональной гигиене, следует 3 раза в год вызывать для осмотра, контроля и проведения гигиенических мероприятий, обязательно включая в их состав при необходимости шлифовку и полировку реставраций. В этом случае неудовлетворительная гигиена полости рта как противопоказание к проведению реставрационных работ с использованием светоотверждаемых композиционных материалов не будет играть решающей роли в выборе методов и средств лечения.

Методы лечения, профилактика

Прошло уже почти 100 лет с того момента, когда Г.В. Блек предложил классификацию и правила оценки кариеса зубов. Лечение кариеса зубов того времени можно смело назвать "хирургическим". Врач должен был удалить, кроме кариозных, также большое количество здоровых зубных тканей, чтобы создать достаточное пространство для пломбы и обеспечить ее ретенцию и резистенцию. Блек верил, что если полость будет достаточно очищена, оставшиеся зубные ткани будут достаточно защищены от возникновения нового кариеса и смогут самоочищаться. Изучение развития кариеса зубов, появление все новых и новых материалов и главное -- понимание значения фтора для профилактики кариеса -- привели к новому изучению возможностей и методик лечения кариозного зуба.

Сегодня уже ясно, что фтор не только усиливает сопротивляемость зубных тканей воздействию кислот, но также действует как катализатор процесса реминерализации, в связи с чем кариес зубов поддается лечению на ранних стадиях (2--4%-ным раствором фторида натрия, фторолаком и др.).

В современной стоматологии широко используются адгезивные материалы и технологии (амальгамы, композитные смолы и стеклоиономерные цементы).

Амальгамы -- сплав металла с ртутью, является наиболее прочным пломбировочным материалом, который применяется в стоматологии более 100 лет. Различают медную и серебряную амальгамы. В настоящее время почти во всех странах применяют серебряную амальгаму со значительным добавлением меди, так называемые высокомерные амальгамы. Они используются для пломбирования жевательных временных и постоянных зубов у детей, а также у взрослых при отсутствии в полости рта металлических протезов. Композиционные пломбировочные материалы и иономерные цементы применяются для устранения дефектов кариозного происхождения различной глубины, протяженности и локализации.

Никакой пломбировочный материал не может заменить здоровую зубную ткань. Причем при правильных профилактических мерах именно естественные зубные ткани являются наиболее устойчивым материалом по отношению к кариесу зубов.

Профилактика кариеса зубов -- это комплекс мер, направленных, с одной стороны, на устранение кариесогенных ситуаций в полости рта, а с другой -- на повышение резистентности тканей зуба. В соответствии с этим профилактику кариеса следует начинать с внутриутробного периода развития плода (рациональный режим и сбалансированное питание будущей матери) и продолжать на протяжении всей жизни человека (санитарное просвещение с целью выработки привычек здорового образа жизни, обучение детей правилам эффективной чистки зубов; ограничение кариесогенных факторов в питании детей и взрослых).

Наряду с качественным составом пищевого рациона человека актуальны 10 правил приема пищи: 1. Есть 4 раза в день. 2. Не отказываться от жесткой пищи. Долго жевать твердые овощи, фрукты и орехи. 3. Откусывать пищу передними зубами, измельчать только боковыми зубами. 4. Пережевывать пищу очень тщательно, глотать измельченной, не запивая. 5. Снимать пищу с ложки губами, не брать ложку в рот. 6. Заканчивать прием пищи твердыми овощами и фруктами. 7. Полоскать рот водой после каждого приема пищи (использовать не менее 1/2 стакана). 8. Не есть сладкого между приемами пищи. Разрешить себе сладости не более 1--2 раз в неделю в небольшом количестве, после чего обязательно прополоскать рот водой. 9. Употреблять ежедневно молочные продукты. 10. Пить соки через соломинку.

Из многочисленных элементов, поступающих в организм человека с пищевыми продуктами и водой, выраженным противокариозным действием обладает фтор. Для профилактики кариеса зубов чаще всего используют фториды в различных формах (таблетки, полоскания, лаки, зубные пасты, фторированная соль, молоко и питьевую воду). Наиболее эффективны в этом отношении таблетки, содержащие фтористый натрий в количестве 1,5--2 мг и принимаемые из расчета не более 2 мг фтора в сутки и не более 250 дней в году.

С 1984 года на конференциях Национального института здоровья США констатируется факт применения герметиков для задержки прогрессирования начальных проявлений кариеса фиссур и ямочек. Наложение герметиков является безболезненной манипуляцией и практически не оставляет неблагоприятных впечатлений у ребенка после посещения стоматолога.

Гигиене полости рта принадлежит большая роль в профилактике кариеса зубов, болезней пародонта и заболеваний слизистой оболочки рта. Регулярная контролируемая двухразовая чистка зубов в течение двух лет снижает поражаемость зубов кариесом в 2 раза. Для чистки зубов пользуются зубными щетками, пастами, эликсирами, растворами для полоскания, зубочистками, зубными нитями (флоссами).

Зубные пасты делятся на следующие подгруппы:

1.Гигиенические -- предназначены в основном для механической очистки зубов. К ним относятся такие пасты российского производства, как "Экстра", "Летняя", "Фрешминт".

2.Терапевтические -- в них входят биологически активные вещества (витамины, ферменты, настои, экстраты лекарственных растений, микроэлементы, соли). К ним относятся такие пасты, как "Свобода", "Лесная", "Мечта-2", "Эледент", "Лесной бальзам".

3. Детские -- эти пасты в большинстве случаев содержат меньшее количество фторидов (0,025 %). Причина в том, что маленькие дети очень часто глотают зубную пасту при чистке (до 30 %), и это приводит к передозировке фторидов в организме, что вызывает появление пятен на вторых (постоянных) зубах (вентафтороз). Как только дети приучатся выплевывать пасту, их следует переводить на применение взрослых паст (примерно с 6--7 лет), с тем, чтобы они получили оптимальное количество фторидов. Зубные пасты этой группы -- "Жемчуг детский", "Дракоша".

4. Содосодержащие и отбеливающие -- название говорит само за себя. На них особое внимание нужно обратить тем, у кого повышенная чувствительность шейки зубов. В особенности у пожилых людей, у кого десна опустилась и обнажился дентин, возможно сильное стирание эмали. К этой категории людей многие врачи настроены скептически, предпочитая рекомендовать профессиональную гигиену полости рта у стоматолога с использованием специальных отбеливающих средств. Отечественных аналогов пока не имеется.

5. Зубные пасты для чувствительной  эмали -- весьма эффективные, содержат хлористый калий. Они хороши для чистки зубов с повышенной чувствительностью шейки зубов.

При выборе следует обратить особое внимание на рабочую часть зубной щетки. Головка зубной щетки должна быть небольшой, иначе неудобно чистить дальние коренные зубы. Передний ее конец должен быть закруглен, чтобы защитить слизистую оболочку щек. Волосяной покров щетки должен состоять из большого числа прямых, густо посаженных щетинок. Рекомендуются щетки "средней" жесткости. Хорошо, чтобы кончики щетинок были закруглены и не ранили десны и зубную эмаль. Зубные щетки делают из натуральной щетины или синтетического волокна. И те, и другие соответствуют необходимым гигиеническим требованиям, но зубные щетки из синтетического волокна обладают рядом преимуществ: синтетическое волокно более эластично, оно не набухает и быстро сохнет. В натуральной щетине может скапливаться и развиваться микрофлора. 
Но в любом случае срок пользования одной зубной щеткой не должен превышать 2--3 месяца.

Вопрос о пользе и правильном применении жевательных резинок остается открытым. У населения отсутствует реальное представление о правилах их использования, реальной пользе от их употребления и что очень важно -- о возможных негативных последствиях применения.

Начнем с краткой истории появления. Достоверно известно, что жевательной резинкой поначалу пользовались только в Центральной Америке около пятисот лет назад. Она представляла собой смолу из коры мастикового дерева Pistacia lentiscus, очищающую зубы и освежающую дыхание. Права на жевательную резинку сохранялись за обитателями мексиканских лесов (где она пользовалась максимальной популярностью) до 1870 года, когда она была открыта вновь. Улучшив запах, вкус и пластические свойства, североамериканцы запантентовали и сам продукт, и метод его изготовления. К концу прошлого столетия жевательная резинка стала почти такой, какой мы знаем ее сегодня.

Развитие химии, появление новых технологий, новое знание о гигиене полости рта и кислотно-щелочных процессах, происходящих в ней, побудили производителей жевательной резинки искать все новые и новые формы, ингредиенты, пропорции и составы.

Исследования показывают, что жевание резинки полезно как для гигиены полости рта, так и для улучшения состояния десен. Именно сегодня наблюдается тенденция использования жевательной резинки в качестве универсального защитного средства. Появилась жевательная резинка с полирующими свойствами, уничтожающая зубной камень и тормозящая развитие микроорганизмов в полости рта. Кроме того, у детей жевание резинки укрепляет челюсти, у старшего поколения улучшает работу слюнных желез. Жевательная резинка освежает полость рта; ее часто жуют те, кто хочет бросить курить.

Однако при неправильном и бесконтрольном использовании жевательных резинок возможны патологические изменения:

1. Со стороны желудочно-кишечного  тракта (гастриты, язвы желудка) -- наиболее  опасным является употребление  жевательных резинок на голодный  желудок.

2. Со стороны слюнных желез -- развивается гиперсаливация желез  и как следствие этого -- сухость  слизистой оболочки (нарушается  ротовое пищеварение, дисбактериоз, возникают заеды).

3. Аллергические реакции, опухоли  слюнных желез, дисфункция височно-челюстного  сустава.

4. Надувные жевательные резинки  нарушают прикус у детей.

И самое главное, необходимо помнить: ни одна жевательная резинка (что бы там ни обещала реклама) не заменяет обязательную двухразовую чистку зубов щеткой.

При неприятном запахе изо рта, неприятном привкусе во рту используют чаи из различных пряных трав — чабреца, мяты перечной, корицы, гвоздики.

Зубную боль уменьшают гвоздика, копытень и зантоксилум. Несколько капель настойки этих трав наносят непосредственно на больной зуб.

 

1