Симптоматические артериальные гипертензии

 • посев крови и мочи на стерильность и определение чувствительности к антибиотикам выделенной флоры при воспалительных осложнениях.

Инструментальные исследования

Уточняют состояние:

• головного мозга и гипофиза (при болезни Иценко–Кушинга) с помощью МРТ;

• надпочечников (при всех вариантах эндогенного гиперкортицизма) с использованием УЗИ, КТ или МРТ;

• других органов и систем (при подозрении на АКТГ-эктопированный синдром), для чего применяют КТ или МРТ органов грудной клетки, средостения, брюшной полости, малого таза, сканирование с меченым октреотидом.

В целях определения степени влияния гиперкортизолемии на органы и системы организма выполняют:

• ЭКГ;

• рентгенографию органов грудной клетки и средостения, грудного и поясничного отделов позвоночника;

• денситометрию поясничного отдела позвоночника, проксимальных отделов бедренных костей;

• фиброэзофагогастродуоденоскопию;

• УЗИ органов брюшной полости и почек, органов малого таза.

Лечение:

Эндогенный гиперкортицизм

АКТГ-зависимый гиперкортицизм.

• Болезнь Иценко–Кушинга:

✧ нейрохирургическая или лучевая аденомэктомия;

✧ медикаментозная терапия ингибиторами надпочечникового стероидогенеза (при необходимости в период подготовки к нейрохирургическому или лучевому лечению);

✧ симптоматическое лечение, уменьшающее выраженность симптомов гиперкортицизма (антигипертензивная, остеотропная терапия и др.).

• АКТГ-эктопированный синдром:

✧ удаление опухоли, избыточно продуцирующей кортиколиберин и/или АКТГ;

✧ в случае невозможности обнаружения или радикального удаления опухоли, являющейся причиной заболевания, показана одно- или двусторонняя адреналэктомия;

✧ медикаментозная терапия ингибиторами надпочечникового стероидогенеза (в период предоперационной подготовки);

✧ симптоматическое лечение, уменьшающее выраженность симптомов гиперкортицизма (антигипертензивная, остеотропная терапия и др.).

АКТГ-независимый гиперкортицизм.

• Кортикостерома (доброкачественная, злокачественная):

✧ адреналэктомия с опухолью;

✧ симптоматическое лечение, уменьшающее выраженность симптомов гиперкортицизма.

• Макронодулярная гиперплазия коры надпочечников:

✧ медикаментозная терапия ингибиторами надпочечникового стероидогенеза (в период предоперационной подготовки);

✧ симптоматическое лечение, уменьшающее выраженность симптомов гиперкортицизма (антигипертензивная, остеотропная терапия и др.).

✧ одно- или двусторонняя адреналэктомия.

• Микронодулярная гиперплазия коры надпочечников (синдром Карни):

✧ одно- или двусторонняя адреналэктомия.

Экзогенный (медикаментозный или ятрогенный) гиперкортицизм

• Уменьшение дозы или прекращение приема глюкокортикоидов (если это возможно).

• Симптоматическое лечение, уменьшающее выраженность проявлений гиперкортицизма.

Функциональный гиперкортицизм (псевдокушингоидные состояния)

• Лечение основного заболевания, приведшего к развитию симптомов гиперкортицизма.

 

10) ФЕОХРОМОЦИТОМА

 

Феохромоцитома — опухоль из хромаффинной ткани, продуцирующая биологически-активные вещества (адреналин, норадреналин, дофамин).

Этиология:

• Спорадические формы (70%).

• Семейные (наследственные) формы (30%).

  ✧ Синдромы МЭН 2а и 2б.

  ✧ SDH-синдром.

  ✧ Болезнь фон Хиппеля–Линдау.

  ✧ Болезнь Реклингхаузена (нейрофиброматоз I типа).

 

Патогенез:

Один из факторов, влияющих на колебания АД при феохромоцитоме, — значительное депо невостребованных катехоламинов в окончаниях симпатических нервов. Любая стимуляция симпатической системы может спровоцировать криз, вызванный нейрогенными эффектами норадреналина, выброшенного из синаптического депо, а не из хромаффинной опухоли. В этом случае значительного повышения уровня катехоламинов не будет.

Клинические проявления феохромоцитомы крайне разнообразны, что объясняется многими причинами:

1. вариабельностью развития рецепторного аппарата к катехоламинам в различных органах;
2. избыточным депонированием норадреналина за счет механизма обратного нейронального захвата в пресинаптических окончаниях симпатической нервной системы;
3. расстройством рецепторной чувствительности на фоне длительно существующей гиперкатехоламинемии;
4. нарушением общего системного контроля за гемодинамикой в условиях возникающей у пациентов с феохромоцитомой относительной гиповолемией;
5. внутриопухолевым метилированием адреналина, норадреналина и дофамина, что приводит к образованию неактивных фракций катехоламинов (метанефрина, норметанефрина иьметокситирамина).

 

Среди причин, влияющих на уменьшение объема циркулирующей жидкости у пациентов с феохромоцитомами, отмечают централизацию кровообращения. Это происходит вследствие повышения периферического сосудистого сопротивления и эффекта шунтирования. Весомый компонент в формировании гиповолемии — выход жидкости из сосудистого русла в третье пространство. Это происходит в результате изменения проницаемости сосудистой стенки из-за стойкой вазоконстрикции и вследствие формирования фибромускулярной дисплазии при длительном сосудистом спазме. Немаловажные моменты, влияющие на возникновение гиповолемии, — повышенная потливость и хронические запоры.

Гиповолемия при феохромоцитоме — один из ведущих синдромов, определяющих тяжесть состояния больного. Оказывая маскирующее влияние на результаты измерения периферического АД, что зачастую приводит к диагностическим ошибкам и неправильным лечебным решениям, синдром гиповолемии в значительной степени ответственен за нарушения микроциркуляциив жизненно важных органах.

В патогенезе изменений со стороны сердечно-сосудистой системы важную роль играет возникновение морфологических изменений в миокарде на фоне гиперкатехоламинемии. Одно из самых частых заблуждений, которое приводит к позднему выявлению феохромоцитомы, — гипердиагностика ишемии миокарда. Необходимо отметить, что как электрокардиографические, так и лабораторные признаки разрушения миокардиоцитов неспецифичны.

Возникновение аритмий, некрозов миокарда, лабораторного цитолитического синдрома и электро- и эхокардиографических изменений в подавляющем большинстве наблюдений феохромоцитомы не связано с изменениями коронарного кровообращения.

Основная причина кардиотоксических изменений при гиперкатехоламинемии — внутриклеточное нарушение действия ферментов ответственных за процесс фосфорилирования. Это приводит к изменению меж- и внутриклеточного ионообмена и окислительного внутриклеточного цикла (так называемой токсической катехоламиновой миокардиодистрофии). Высокая постнагрузка на фоне некоронарогенной миокардиодистрофии или некроза миокарда может привести к возникновению острой левожелудочковой недостаточности (сердечной астме, отеку легких). При длительном анамнезе феохромоцитомы и прогрессирующем кардиосклерозе на фоне гипертрофии миокарда возникает концентрическая, а затем дилатационная кардиомиопатия, неизбежно приводящая к ХСН. Пароксизмы нарушения сердечного ритма — фактор высокого риска внезапной сердечной смерти у этих больных.

 Катехоламиновый шок — наиболее опасное проявление феохромоцитомы. При его развитии отмечают стойкую неуправляемую гипотонию на фоне нарушений сердечного ритма, которые приводят к неэффективному сердечному выбросу. Это связано, с одной стороны, с изменением чувствительности адренорецепторов на фоне постоянной интенсивной стимуляции, истощением клеток проводящей системы сердца, а с другой — с изменением механизмов инактивации катехоламинов. Немаловажный фактор в нарастающей гипотонии — гиповолемия, которая прямо пропорционально соответствует интенсивности и продолжительности катехоламиновой интоксикации. При катехоламиновом шоке возникает парадоксальная ситуация, когда в центральных сосудах отмечают вазоконстрикторный статус (систолическое АД в аорте на уровне 300 мм рт.ст.

и более) и сосудистую гипотонию на периферии. Проводимые в этих условиях лечебные мероприятия не способствуют ни улучшению состояния больного, ни правильному диагнозу.

Из имеющих клиническое значение патофизиологических эффектов при феохромоцитоме необходимо обратить внимание на возникновение вторичного диабета или нарушения толерантности к глюкозе, что обусловлено ускорением гликогенолиза в печени, уменьшением выработки инсулина за счет стимуляции

α-адренорецепторов ПЖ.

 

Клиническая картина:

Основной симптом — артериальная гипертензия (постоянная,пароксизмальная или смешанная форма). Характерная особенность гемодинамического (гипертонического) криза при феохромоцитоме — его кратковременность и так

называемая самокупируемость. Возможно провоцирование приступа каким-нибудь фактором: физической нагрузкой, пальпацией опухоли, переменой

положения тела, обильной едой, продолжительным голоданием, наркозом, эмоциональной травмой, приемом β-адреноблокаторов, дефекацией и, в редких случаях (при локализации опухоли в мочевом пузыре) мочеиспусканием. При других формах АГ такие провокационные факторы практически не встречаются.

Один из наиболее постоянных симптомов в межприступном периоде — головокружение, усиливающееся при ортостазе. Постуральная гипотония — неспецифический симптом, который имеет тем большую выраженность, чем выше амплитуда и интенсивность гипертонии. Этот признак крайне важен для оценки

тяжести состояния пациента, так как свидетельствует о гиповолемии.

СД при феохромоцитоме, как правило, не имеет клинически упорного течения. Часто встречаются нарушение толерантности к глюкозе и/или пароксизмальная гипергликемия на фоне гипертензивного приступа.

При исследовании глазного дна выявляют спастическую ангиопатию. При феохромоцитоме выраженность изменений глазного дна не соответствует злокачественности течения гипертонии. Описаны наблюдения снижения зрения вплоть до полной его потери. Выраженные изменения сосудов глазного дна отмечают в основном у детей и при ОНМК.

 

Диагностика:

Анамнез и физикальный осмотр

При семейных формах этого заболевания обнаруживают анамнестические и/или физикальные симптомы принадлежности к наследственным синдромам. В число этих симптомов включают множественные кожные нейрофибромы и «кофейные пятна» при синдроме Реклингхаузена, гемангиоматоз сетчатки при синдроме фон Хиппеля–Линдау. При синдроме МЭН 2б выявляют множественные ганглионейромы слизистых оболочек полости рта и других отделов ЖКТ, марфаноподобную внешность.

Лабораторные исследования

Определение содержания метилированных производных катехоламинов (метанефрина, норметанефрина) в крови и моче. Метод позволяет получить дополнительную информацию, так как экскреция метилированных производных катехоламинов отражает преобладающий тип секреции катехоламинов опухолью (влияет на анестезиологическую тактику). Так, норадреналиновый тип секреции (повышение преимущественно норметанефрина) характеризуется более выраженным влиянием на АД, амплитуду тахикардии, аритмогенность; преобладание выработки адреналина (метанефрина) более опасно с точки зрения

возникновения брадикардии, при этом менее агрессивно вазопрессорное воздействие. Этот метод может быть использован однократно у пациентов

с АГ в качестве скрининга симптоматического характера заболевания.

Инструментальные исследования

• УЗИ надпочечников.

• КТ/МРТ надпочечников. При МРТ отличительной особенностью феохромоцитомы от других опухолей надпочечника служит то, что на Т2-взвешенных изображениях отмечается высокая интенсивность сигнала.

При неясной локализации опухоли (вненадпочечниковом расположении хромаффином) обязательные исследования следующие.

• УЗИ сердца (перикарда).

• УЗИ мочевого пузыря.

• МРТ с исследованием паравертебральных и парааортальных зон на аксиальных срезах.

• КТ грудной клетки.

Дополнительные способы выявления нетипичной локализации опухоли.

• Сцинтиграфия с метайодбензилгуанидином, меченным изотопами 123I или 131I. Это соединение концентрируется в клетках хромаффинной ткани и интегрируется в процесс синтеза катехоламинов.

• ПЭТ с (18F)-дигидроксифенилаланином. Данное исследование при высокой специфичности имеет преимущества по сравнению со сцинтиграфией с метайодбензилгуанидином за счет более высокой чувствительности.

• Применение накопительных методов (сцинтиграфия с метайодбензилгуанидином и ПЭТ) показано при подозрении на множественное поражение, нетипичную локализацию феохромоцитомы, при диагностике метастазов.

 

Лечение:

Немедикаментозное лечение

Есть данные об успешном лечении метастазов злокачественной феохромоцитомы с помощью 131I-метайодбензилгуанидина, 177Lu-DOTA-октреотат и 90Y-DOTA-октреотат.

Медикаментозное лечение

Симптомы катехоламиновой секреции могут быть купированы адренергическими блокаторами или α-метилпаратирозином. Очевидно, что эти средства не оказывают влияния на рост опухоли и метастазирование. Основная задача медикаментозной терапии — подготовка к оперативному лечению. Основная стратегическая цель предоперационной подготовки — увеличение функциональных резервов органов-мишеней в преддверии предстоящей операции и неизбежных гемодинамических кризов.