Симптоматические артериальные гипертензии

Основной препарат выбора для предоперационной подготовки больных с феохромоцитомой на современном этапе — селективный пролонгированный α1-адреноблокатор доксазозин.

Препарат применяют внутрь, он воздействует на весь спектр α1-адренорецепторов резистивных сосудов. Период полураспада —до 22 ч. Эффективная доза достигается через 2–3 ч. Назначают в дозе 1–16 мг в день на 1–2 приема с начальной дозой 2–4 мг/сут. При отсутствии гиповолемии препарат не вызывает гипотензии в межприступном периоде. Доксазозин дозируют по гипотензивному эффекту и исчезновению гиповолемических проявлений. В отличие от α-адреноблокаторов с симптоматическим механизмом действия применение α-метилпаратирозина (метирозина, демсера) основано на патогенетических аспектах феохромоцитомы. Препарат блокирует тирозинкиназу, регулирующую синтез катехоламинов. Назначают препарат в начальной дозе 250 мг 4 раза в день с последующим возможным ее увеличением до 4 г/сут.

Из побочных эффектов необходимо отметить возможность пролонгированной интра- и послеоперационной гипотонии, а также различный спектр психастенических проявлений, в связи с чем использование его в качестве основного средства предоперационной подготовки ограничено. α-Метилпаратирозин считается средством выбора при лечении метастазов феохромоцитомы. В сочетании с гипотензивными средствами одним из основ-

ных этапов предоперационной подготовки может быть достижение β-адреноблокирующего эффекта при тахикардии или нарушениях ритма. При существующем изобилии препаратов этой группы предпочтение отдают кардиоселективным средствам. Это важно из-за нежелательных эффектов блокирования β2-адренорецепторов: гипокалиемии и парадоксальной гипертензии. Назначение β-адреноблокаторов возможно после достижения α-блокирующего эффекта. При несоблюдении этого условия не исключено парадоксальное ухудшение течения кризовой гипертензии, что связано с нивелированием β2-дилатирующего эффекта адреналина.

Перед операцией пролонгированные α-адреноблокаторы и препараты, влияющие на синтез катехоламинов, необходимо отменить.

 

Хирургическое лечение:

Основной метод лечения хромаффином — хирургическое удаление опухоли.

Препаратами выбора для анестезии у пациентов с феохромоцитомами считают пропофол (диприван), гексобарбитал (гексенал), тиопентал натрия, диазепам (седуксен), фентанил. Современные ингаляционные анестетики: энфлюран, изофлюран, севофлюран. Обладая мощным анестезирующим действием,они практически лишены аритмогенного эффекта.

На современном этапе наиболее предпочтительно для эффективного контроля за интраоперационной гемодинамикой применение α-блокаторов (фентоламина, троподифена) или периферических вазодилататоров (натрия нитропруссида). Ис-

пользование нитропруссида натрия обеспечило анестезиологов мощным, быстротитруемым препаратом для управления внезапными колебаниями АД. Применяемые α-адреноблокаторы не так легко и доступно титруются (дозируются), как нитропруссид натрия. Период его полураспада составляет около 1 мин, аналогичный показатель для фентоламина (тропафена) — 19 мин. Очевидно, что следовой эффект после введения α-адреноблокаторов может усугубить гипотонию, возникающую после отключения катехоламинпродуцирующей опухоли от центрального кровотока.

Нарушения сердечного ритма (тахикардия, суправентрикулярные экстрасистолы) купируются β-адреноблокаторами. Оптимальное средство, сочетающее кардиоселективность и короткий период действия, что важно при интраоперационном его назначении, по мнению большинства авторов, — эсмолол. Удаление феохромоцитомы, как никакая другая операция, требует четкого взаимодействия хирурга и анестезиолога, так как изменение АД

напрямую зависит от их действий.

Методика сохранения ткани надпочечника позволяет сохранить корковую функцию, тем не менее альтернативой этому может быть местный рецидив опухоли. Оперативное лечение в условиях рубцового процесса несет большую вероятность осложнений, чем при первичных операциях.

Золотым стандартом объема оперативного вмешательства при феохромоцитоме является адреналэктомия с опухолью.

 

11) СИНДРОМ КОННА

 

Первичный гиперальдостеронизм — клинический синдром, обусловленный повышенной секрецией альдостерона.

 

Этиология:

• Альдостерома надпочечника — солитарная опухоль (аденома) коры надпочечника, секретирующая альдостерон. Около 80% альдостером из-за полной утраты обратной отрицательной связи между опухолевыми клетками и ренин-ангиотензиновой системой абсолютно автономно продуцируют альдостерон, а 20% аденом надпочечника, секретирующих альдостерон, бывают в разной степени чувствительными к ангиотензину II. Очень редким вариантом (0,3–1%) солитарной опухоли надпочечника с гиперсекрецией альдостерона считают карциному, продуцирующую альдостерон. В силу низкой дифференцировки клеток этой опухоли характерна их резистентность к ангиотензину II.
• Идиопатический гиперальдостеронизм. Морфологическим субстратом идиопатического гиперальдостеронизма служит двусторонняя диффузноузелковая гиперплазия. При этой форме заболевания аденоматозные изменения в надпочечнике нередко могут достигать размеров макроаденомы (>1 см). Основной отличительной чертой идиопатического гиперальдостеронизма от альдостеромы надпочечника считают функциональную зависимость клеток коры надпочечника от ангиотензина II даже при самых низких значениях активности ренина в крови.
• Односторонняя надпочечниковая гиперплазия — редкая форма ПГА. Для данной формы болезни характерно одностороннее поражение при отсутствии аденоматозных изменений. Патогенез функциональных изменений при односторонней надпочечниковой гиперплазии неясен.
• Глюкокортикоидзависимый (глюкокортикоидподавляемый) гиперальдостеронизм (семейный гиперальдостеронизм 1-го типа) выявляют крайне редко. Это заболевание считают наследственным (аутосомно-доминантный тип наследования). При нем синтез альдостерона происходит в пучковой зоне коры надпочечника под регуляторным влиянием АКТГ в отличие от других форм ПГА, когда альдостерон синтезируется в клубочковой зоне. При глюкокортикоидзависимом гиперальдостеронизме, который резистентен к ангиотензину II, отмечают отчетливый терапевтический эффект после назначения глюкокортикоидов.
• Синдром эктопированной продукции альдостерона — крайне редкая причина ПГА, возникает при вненадпочечниковой локализации альдостеронпродуцирующих опухолей (РЩЖ, опухоли яичников, ПЖ, кишечника и др.).

 

Патогенез:

Альдостерон способствует повышению концентрации натрия в плазме крови благодаря увеличению реабсорбции этого иона из первичной мочи и снижению содержания калия вследствие ускорения его секреции. В результате задержки натрия повышается осмотическое давление крови, увеличивается объем циркулирующей жидкости. Высокое содержание натрия приводит к сенсибилизации сосудистой стенки и воздействию эндогенных прессорных веществ (катехоламинов). Результатом этих патофизиологических изменений является повышение АД.

Повышение концентрации альдостерона в крови вызывает повреждение миокарда, сосудов и почек.

• У больных, длительно страдающих первичным гиперальдостеронизмом, отмечают альдостеронзависимую гипертрофию миокарда. Хотя гипертрофию левого желудочка считают неспецифическим проявлением АГ любого генеза,доказано, что увеличение массы миокарда при ПГА развивается раньше и бывает более выраженно.

• При ПГА диастолическая функция миокарда нарушается в большей степени, чем при АГ другой этиологии. Диастолическая перегрузка является причиной дилатации левого предсердия. При длительном повышении концентрации альдостерона развиваются фиброзные изменения в миокарде. Установлено, что после хирургического лечения альдостеромы и нормализации АД, несмотря на уменьшение гипертрофии миокарда, диастолическая дисфункция миокарда может сохраняться.

• У больных ПГА наряду с неспецифическими изменениями, наблюдаемыми при любой АГ (по типу артериолосклеротического нефросклероза), описано специфическое морфологическое проявление заболевания — так называемая гипокалиемическая почка. Морфологическим субстратом этих изменений бывают межуточное воспаление и склероз интерстиция в результате повреждения эпителия канальцев при гипокалиемии и метаболическом алкалозе. Гипокалиемическая почка может служить причиной ренопривной АГ,то есть формирования вторичного гиперальдостеронизма.

 

Клиническая картина:

• АГ — один из самых постоянных симптомов ПГА. АГ проявляется головной болью, головокружением, появлением мушек перед глазами и др. Характер АГ варьирует от зло-качественной, резистентной к традиционной гипотензивной терапии, до умеренной и мягкой, поддающейся коррекции небольшими дозами гипотензивных препаратов (чем выше концентрация альдостерона в крови, тем выше значения АД). АГ может иметь как кризовое течение, так и персистирующее.

• Нарушения нейромышечной проводимости и возбудимости (мышечная слабость, парестезии, судороги, брадикардия, редко тетания).

• Изменения функций почечных канальцев (жажда, полиурия, никтурия).

• Гипернатриемия, гипокалиемия,гипомагниемия

 

Одновременно всех указанных признаков ПГА может не быть, и нередко наблюдают случаи малосимптомного или даже бессимптомного течения. Отсутствие нейромышечных и почечных нарушений не следует рассматривать в качестве критерия исключения ПГА.

Диагностика:

Лабораторные исследования

• Дифференциальная диагностика ПГА и вторичного гиперальдостеронизма.
• Определение нозологической формы заболевания.
• Выяснение степени нарушений водно-электролитного баланса.

Диагностику ПГА рекомендуют в группах с относительно высокой его распространенностью:

• АГ I стадии по классификации JNC (Joint National Commission)(>160–179/100–109 мм рт.ст.);
• АГ II стадии (>180/110 мм рт.ст);
• АГ, резистентная к медикаментозной терапии (неэффективно применение 3 препаратов различных групп);
• сочетание АГ и произвольной (или вызванной мочегонными средствами) гипокалиемии;
• сочетание АГ и инциденталомы надпочечников;
• сочетание гипертензии и отягощенный семейный анамнез в отношении раннего развития АГ или острых цереброваскулярных нарушений в возрасте до 40 лет;
• родственники первой линии пациентов с ПГА, имеющие АГ.

Для первичного выявления ПГА у пациентов указанных групп рекомендуют определение альдостерон-ренинового соотношения (АРС).

При определении АРС, как и при других биохимических тестах, возможны ложноположительные и ложноотрицательные результаты.

Условия проведения теста АРС.

• Накануне забора крови необходима коррекция гипокалиемии после измерения калия плазмы.

• Больной не должен ограничивать потребление соли в течение 3 дней.

• Отменить препараты, влияющие на показатели АРС, не менее чем за 2 нед:

   ✧ спиронолактон, эплеренон, триамтерен, амилорид;

   ✧ диуретики;

   ✧ продукты из корня солодки;

✧ β-адреноблокаторы, центральные α-адреномиметики (клофелин, α-метилдопа),    НПВС;

✧ ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, ингибиторы ренина, дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов.

• При необходимости контроля АГ лечение проводят препаратами с минимальным влиянием на уровень альдостерона: доксазозином, верапамилом, гидралазином.

• Если пациентка применяет оральные контрацептивы или заместительную гормональную терапию, нежелательно использовать методику определения ПКР, необходимо определение АРП.

Забор крови осуществляют, придерживаясь следующих правил:

    • в утренние часы  после пребывания пациента в  вертикальном положении в течение  не  более 2 ч; перед забором крови  пациент должен сидеть в течение 5–10 мин;

   • шприцевым способом (вакутейнером нежелательно);

   • избегают сжимания  кулака;

   • набирают кровь не  ранее чем через 5 с после снятия  турникета;

   • гемолиз требует повторного  забора;

   • доставка в лабораторию  и сепарация плазмы — не  позднее 30 мин после забора;

   • до центрифугирования  держат пробирку при комнатной  температуре, после центрифугирования  плазменный компонент подвергают  быстрой заморозке.

Инструментальные исследования

Размер основной доли альдостером обычно варьирует в диапазоне 1–2 см. Чувствительность современного УЗИ достигает 96%. Для КТ (спиральной, мультиспиральной с трехмерной реконструкцией, с контрастированием) и МРТ характерна высокая чувствительность. Определение морфологической структуры опухоли при УЗИ, КТ и МРТ не проводят.

 

Лечение:

Медикаментозное лечение

Для уменьшения риска оперативного вмешательства и анестезиологического пособия необходима предоперационная коррекция АГ и нарушений водно-электролитного баланса. С этой целью применяют спиронолактон, блокаторы медленных кальциевых каналов, α1-адреноблокаторы. При идиопатическом альдостеронизме основным критерием успешной терапии считают ее длительность с назначением минимально эффективных доз спиронолактона. Не всегда при идиопатическом альдостеронизме можно купировать АГ и гипокалиемию с помощью медикаментозной терапии.

Показаниями к односторонней адреналэктомии в таких случаях считают устойчивость АГ к комбинированной антигипертензивной терапии, наличие осложнений при лечении высокими дозами препаратов или противопоказаний к терапии (непереносимость, аллергия и др.).

 

Хирургическое лечение:

При альдостероме проводят одностороннюю адреналэктомию с опухолью. Используют как рутинные (торакофренотомию, люмботомию, лапаротомию), так и эндоскопические (предпочтительно) доступы.

 

12)  КОАРТАЦИЯ АОРТЫ

Коарктация аорты — локальное сужение её просвета, врожденный порок сердца белого типа.