Стираемость зубов

План:

1.Этиология;

2.Клиника патологической стираемости;

3. Классификация;

4.Формы патологической стираемости;

4.Ортопедическое лечение.

ЭТИОЛОГИЯ 
  Стирание твердых тканей зубов наблюдается как при молочном, так и при постоянном прикусе. У людей стирание твердых тканей зубов протекает по-разному. В одних случаях это медленно текущий компенсированный процесс, не сопровождающийся нарушением функции, который укладывается в рамки физиологических (возрастных) изменений, в других быстро прогрессирующий (даже в молодом возрасте) патологический процесс, сопровождающийся повышенной чувствительностью твердых тканей зубов, нарушением функции жевания, снижением интеральвеолярной высоты, нарушением прикуса и дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. 
  Существует два вида стираемости твердых тканей зубов физиологическая и патологическая. 
  
   Физиологическая стираемость носит приспособительный характер и является фактором, предупреждающим функциональную перегрузку зубов и обусловленные ею патологические изменения в тканях пародонта, это медленно текущий компенсированный процесс, улучшающий функцию жевания, создающий условия для свободной движения нижней челюсти и плавного скольжения зубных рядов в различных фазах артикуляции.  
  Патологическая стираемость это сравнительно быстро протекающий процесс, сопровождающийся изменениями в зубных и около зубных тканях, с нарушением функции жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава. Не всегда удается провести четкую грань между двумя видами стираемости зубов, поэтому нередко возникают затруднения при дифференциальной диагностике и установления показаний к ортопедическому лечению.  
Причинами патологической стираемости зубов могут быть эндогенные и экзогенные факторы. 
  Эндогенные факторы - наследственное предрасположение, расстройства обмена веществ, нейродистрофические и эндокринные нарушения, сопровождающиеся неполноценным обызвествлением эмали и дентина зубов.  
  Повышенная стираемость зубов может быть обусловлена нарушением гистогенеза твердых тканей, которое выражается в неполноценном их обызвествлении. В результате нарушения процесса обызвествления формируется неполноценная структура твердых тканей зубов, неспособная воспринимать значительную по величине окклюзионную нагрузку и склонная к интенсивной патологической стираемости. Нарушение процесса обызвествления эмали и дентина зубов связано с нарушением обмена веществ, которые в свою очередь обусловлены различными расстройствами общего состояния организма. 
  Особое значение в патогенезе патологического процесса придается нейродистрофическим нарушениям в организме и нарушению функции эндокринных желез, которые регулируют обменные процессы в организме. Патологическую стираемость твердых тканей зубов связывают с заболеваниями других органов и систем, например у многих больных поздним хлорозом и заболеваниями желудочно-кишечного тракта. 
  Экзогенные факторы - повышенная стираемость зубов может быть обусловлена профессиональными вредностями, особое значение придается кислотному некрозу эмали, который наблюдается у рабочих химической промышленности, а также хроническому отравлению фтористыми соединениями. Причиной повышенного стирания зубов может быть употребление очень жесткой пищи. Патологическую стираемость зубов связывают также с характером жевания. 
  Одной из причин патологической стираемости зубов является бруксизм (ночное скрежетание зубами). При этом заболевании развивается очень сильное давление на зубы и осуществляются длительные нецеленаправленные трансверсальные и сагиттальные скользящие движения нижней челюсти при сомкнутых зубных рядах, что и является причиной механического истирания твердых тканей зубов. 
  Повышенная стираемость твердых тканей зубов может быть обусловлена и другими особенностями функции жевания, а также чрезмерными по величине и продолжительности сокращениями жевательных мышц. 
  Из экзогенных причин патологической стираемости зубов наибольшее значение имеет вид прикуса и функциональная перегрузка зубов. Клинические наблюдения показывают, что при прямом прикусе процессы стирания твердых тканей зубов протекают значительно быстрее, чем при других видах прикуса. Особенно это заметно при потере многих зубов (премоляров и моляров), когда сохранившиеся передние зубы несут повышенную и несвойственную им функциональную нагрузку: ими не только откусывают, но и пережевывают пищу. При этом всегда наблюдается типичная (горизонтальная) форма стираемости всех имеющихся зубов и снижение межальвеолярной высоты. 
  Патологическая стираемость имеет место также при глубоком блокирующем прикусе. Типичной формой стираемости при этом виде соотношения зубных рядов является вертикальная стираемость небных поверхностей верхних и вестибулярных поверхностей нижних передних зубов. Значительно реже данная патология наблюдается при других видах прикуса. 
  Функциональная перегрузка зубов, несомненно, является одной из важных причин патологической стираемости эмали и дентина. Она может быть обусловлена различными причинами: зубочелюстными аномалиями, потерей многих зубов, парафункциями, нерациональным протезированием. При этом повышается давление на зубы, усиливается действие поверхностей смыкания зубов, что и приводит к повышенному стиранию твердых тканей (эмали и дентина). 
  Однако необходимо помнить, что не всегда функциональная перегрузка зубов приводит к патологической стираемости твердых тканей. Она может быть причиной повышенной стираемости зубов лишь в стадии компенсации. Если же наступает дистрофия пародонта (первичный травматический синдром) с появлением подвижности перегруженных зубов, стираемость невозможна. 
  Нередко перегрузка зубов приводит не к патологической стираемости твердых тканей зубов, а к патологическим деструктивным изменения в тканях пародонта и пульпы. Структурные изменения в пульпе выражаются в нарушении кровообращения, сетчатой атрофии, вакуолизации слоя одонтобластов, патологаческих изменениях в нервных волокнах, в их претерминальных отделах (гипераргентофилия, разволокнения, варикозные утолщения, распад осевых цилиндров). В тканях пародонта наблюдаются воспалительная инфильтрация, нарушение кровообращения (трофики), сдавление и разрывы волокон периодонта, рассасывание костной ткани лунок, деструктивные изменения в нервных волокнах. 
  В результате этих патологических изменений зубы приобретают подвижность и твердые ткани (эмаль и дентин) не только не подвергаются повышенной стираемости, но даже физиологическая стираемость их прекращается. Об этом свидетельствуют часто наблюдаемые, хорошо выраженные бугры зубов при пародонтозе, хотя, несомненно, имеет место функциональная перегрузка зубов. 
  Из изложенного видно, что функциональная перегрузка может вызвать патологическую стираемость твердых тканей зубов или поражение тканей пародонта. При структурной недостаточности эмали и дентина, повышенной сопротивляемости тканей пародонта имеет место патологическая стираемость зубов. При морфологической полноценности эмали и дентина, понижении толерантности тканей пародонта наблюдается поражение последних. 
  Таким образом, в патогенезе повышенной стираемости твердых тканей зубов взаимодействуют в основном два фактора: структурная неполноценность эмали дентина и повышенная окклюзионная нагрузка на зубы. 
  Первая может быть обусловлена генетическими особенностями строения этих тканей, расстройствами обмена веществ, заболеваниями желудочно-кишечного тракта и другими общими заболеваниями, нейродистрофическими и эндокринными нарушениями, сопровождающимися неполноценным обызвествлением твердых тканей зубов, вторая — патологией окклюзии, потерей многих зубов, особенностями функции жевательных мышц, например парафункцией (бруксизм). 
  Известную роль в этиологии и патогенезе патологической стираемости зубов играют и другие факторы: профессиональные вредности, характер пищи, условия внешней среды, особенно состав воды. 
 
КЛИНИКА  
  Клиническая картина патологическая стираемость зубов весьма многообразна и зависит от ряда факторов: возраста больного, реактивности организма, вида прикуса, величины и топографии дефектов зубных рядов, степени выраженности патологического процесса. 
  Общие признаки патологической стираемости. 
  Наиболее типичными признаками патологической стираемости зубов являются: нарушение их анатомической формы, гиперестезия дентина, снижение межальвеолярной высоты и укорочение нижней трети лица, нарушение эстетических норм, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, изменение формы и величины альвеолярных отростков челюстей, поражение тканей пародонта. Межальвеолярная высота понижается при генерализованной форме стираемости. Однако в тех случаях, когда генерализованной стираемость сопровождается гипертрофией костной ткани альвеолярного отростка, высота нижней трети лица не уменьшается, поэтому расстояние между точками прикрепления жевательных мышц не сокращается и их функция, как и функция височно-нижнечелюстного сустава, не нарушается. Что касается деструктивных процессов в пародонте, то они наблюдаются лишь при наличии осложняющихся факторов, таких, как дефекты зубных рядов, аномалии прикуса, бруксизм, при которых повышено давление на пародонт (функциональная перегрузка пародонта). При патологической стираемости зубов в интактных зубных рядах, нормальном прикусе и отсутствии других причин для перегрузки зубов в краевом пародонте не наблюдается патологических изменений или они значительно менее выражены, чем у лиц без патологической стираемости зубов. На рентгенограммах очень часто не выявляется признаков резорбции костной ткани альвеолярного отростка.  
  Что касается функции жевания и речи, то при стираемости зубов I степени они в большинстве не нарушены. Лишь при таких формах патологии, которые сопровождаются гиперестезией эмали и дентина, возникают затруднения или становится невозможным прием горячей, холодной, сладкой или кислой пищи. Функциональные нарушения имеют место также при тяжелой патологии (II и Ш степень), которая сопровождается снижением высоты нижней трети лица, нарушением функции жевательных мышц и дисфункцией височно-ниж-нечелюстного сустава. Этот симптомокомплекс функциональных нарушений вызывает: боли в височно-нижнечелюстном суставе, в жевательных мышцах, лицевые, головная боль, боли в затылочной и шейной областях, хруст и щелканье в суставе, глоссалгию, нарушение слуха и зрения, секреторные нарушения в полости рта. При патологической стираемости зубов снижаются электровозбудимость пульпы и чувствительность пародонта к давлению. 
  В зависимости от вида стираемости зубов в клинической картине проявляются и преобладают те или иные признаки патологии. 
  Выделяют три клинические формы патологической стираемости зубов: горизонтальную, вертикальную, смешанную. 
  Классификация:  
 
  

• По протяженности патологического процесса различаютлокализованную и генерализованную формы патологической стираемости (ограниченную и разлитую).  
• По степени и глубине поражения различают стираемостьфизиологическую (в пределах эмали), переходную (в пределах эмали и частично дентина), патологическую (в пределах дентина).

 
  Три степени  патологической стираемости (по глубине поражения): 
 
 

• при I степени стираются бугорки и режущие края зубов (до1/3 длины коронки), 
• при II степени коронковая часть зуба стирается до контактных площадок (на 2/3 длины коронки),
• при III сепени – коронковая часть зуба стирается до десны.

  Патологическая стираемость может быть выражена на зубах одной или обеих челюстей, с одной или обеих сторон. В клинической практике нередко наблюдаются случаи, когда на одной челюсти зубы стерты значительно больше, чем на другой. Даже на одной и той же челюсти зубы могут быть стерты в различной степени. Это и обусловливает разнообразие клинической картины. 
 
 
ФОРМЫ 
   
  1. Горизонтальная форма патологической стираемости может быть генерализованной (разлитой) или локализованной (ограниченной). Первая характеризуется стираемостью всех жевательных и режущих поверхностей как передних, так и боковых зубов, вторая горизонтальной стираемостью только в области какой-либо группы зубов, передних или боковых. 
 
  Генерализованная горизонтальная стираемость зубов чаще всего наблюдается при прямом прикусе у лиц пикнической конституции и обусловлена преобладанием горизонтальных (сагиттальных и трансверсальных) движений нижней челюсти. При этом прикусе жевательная поверхность зубов образует компенсационные кривые (сагиттальные и трансверсальные), нередко выраженные в соответствии с индивидуальными особенностями движения нижней челюсти. Для данной формы патологической стираемости типичны укорочение длины коронок всех зубов на различную величину, уменьшение межальвеолярной высоты и нижней трети лица.  
 
  Различают две формы разлитой (генерализованной) стираемости зубов компенсированную и декомпенсированную. 
   Первая форма (генерализованная компенсированная) характеризуется тем, что стираемосгь зубов компенсируется ростом альвеолярных отростков челюстей. Высота нижней трети лица не снижается.  
  При второй форме (генерализованная декомпенсированная) рост альвеолярных отростков (вакантная гипертрофия) не выражен или слабо выражен. В результате этого высота нижней трети лица уменьшается. Стертые зубы имеют чаще всего гладкую полированную поверхность. Реже по краю передних зубов или поверхности смыкания премоляров и моляров образуются ячейки различной формы, фасетки, узоры, ступени. Это обусловлено тем, что процесс стирания различных слоев эмали и дентина происходит неравномерно, а глубина поражения может быть различной I, II и III степени. Нередко наблюдается сочетание, патологической стираемости с гипоплазией и клиновидным дефектом. Характерна устойчивость стертых зубов и отсутствие клинических признаков пародонтоза и других заболеваний краевого пародонта. Слизистая оболочка десны бледно-розового цвета, без признаков воспаления, гиперемии или отечности. При рентгенологическом исследовании в большинстве случаев определяются нормальное строение пародонта, отсутствие признаков резорбции костной ткани лунок стертых зубов. Периодонтальная щель, как правило, не расширена. У лиц пожилого возраста обнаруживаются изменения в костной ткани челюстей. При значительной (II и III) степени стираемости нередко выявляется облитерация коренных каналов зубов. 
  При горизонтальной стираемости зубов окклюзионные кривые могут иметь различную форму, направление и длину. Чаще они выражены незначительно и окклюзионная плоскость почти прямая. Реже сагиттальная и трансверсальные окклюзионные кривые умеренно выражены. Глубина и направление их с правой и левой стороны могут быть различными. Одной из особенностей поверхности смыкания зубных рядов при этой форме стирания является то, что трансверсальная окклюзионная кривая на нижней челюсти иногда имеет выпуклую форму и соответственно ей на верхней челюсти вогнутую. Различная форма и степень выраженности окклюзионных кривых, наблюдаемые при горизонтальной стираемости зубов, довольно точно отражают индивидуальные особенности движений нижней челюсти у каждого больного. Необходимо отметить, что она может быть обусловлена также ненормальными нецеленаправленными движениями нижней челюсти, которые имеют место при парафункции (бруксизм) жевательных мышц. Это обстоятельство следует учитывать при планировании ортопедического лечения патологической стираемости зубов. Прежде чем приступать к изготовлению зубных протезов той или иной конструкции необходимо восстановить функцию жевательных мышц и нормализовать движения нижней челюсти. В противном случае возможны различные осложнения в процессе ортопедического лечения таких больных. 
  Весьма важным признаком патологической стираемости зубов является гиперестезия эмали и дентина. Она наблюдается не у всех больных с патологической стираемостью твердых тканей и может проявиться в области отдельного зуба или всех зубов. Гиперестезия проявляется в виде боли, чувства оскомины и других неприятных ощущений, которые возникают при действии термических, химических и тактильных раздражителей. Такая повышенная чувствительность наблюдается при различной форме и глубине поражения тканей зубов. Она может быть как при горизонтальной, так и вертикальной стираемости I, II и III степени, и чаще возникает при сочетании патологической стираемости зубов с гипоплазией эмали и клиновидными дефектами. Гиперестезия твердых тканей зубов сопровождается повышением электровозбудимостью пульпы.  
  Генерализованная форма горизонтальной стираемости зубов обычно сопровождается уменьшением межальвеолярной высоты и высоты нижней трети лица. Степень выраженности этих нарушений зависит от глубины стираемости твердых тканей зубов и вида прикуса, а при наличии дефектов зубных рядов от их величины и топографии. 
  При интактности зубных рядов, ортогнатическом и прямом прикусах и стираемости зубов I степени снижение межальвеолярной высоты выражено незначительно, а лицевые признаки либо малозаметны, либо отсутствуют. При дефектах зубных рядов и глубоком прикусе даже при стираемости твердых тканей зубов I степени снижение межальвеолярной высоты и лицевые признаки иногда выражены довольно резко. 
  Тяжелые формы стираемости зубов II и III степени, сопровождаются большим снижением межальвеолярной высоты. В состоянии физиологического покоя ширина щели между верхними и нижними зубами в вертикальном направлении достигает 6-15 мм. Лицевые признаки резко выражены. Во время разговора как верхние, так и нижние передние зубы не видны из-под губы. При смыкании зубных рядов возникает картина старческого лица. Высота нижней трети лица укорочена, нос приближается к подбородку. Носогубные и подбородочные складки резко выражены, наблюдаются хронические воспалительные изменения кожи (заеда), обусловленные постоянным раздражением и повышенным слюноотделением. 
  Значительно реже генерализованная патологическая стираемость зубов не сопровождается укорочением нижней трети лица. При этом состоянии физиологического покоя между верхними и нижними зубными рядами ширина вертикальной щели не превышает 2-4 мм. Встречаются тяжелые случаи генарализованной стираемости зубов, при которых не было снижения межальвеолярной высоты. Несмотря на то, что коронки зубов были стерты наполовину и даже на 2/3 их длины, в состоянии физиологического покоя между верхними и нижними передними зубами вертикальная щель не превышала 1-2 мм, а в отдельных случаях и щели не было. Зубы верхней и нижней челюстей на всем протяжении находились, в плотном окклюзионном контакте, как при центральной окклюзии, так и в состоянии физиологического покоя. Отсутствие признаков укорочения нижней трети лица при смыкании зубных рядов, а также вертикальной щели между верхними и нижними зубами в состоянии физиологического покоя объясняются тем, что по мере стираемости зубов у этих пациентов происходит гипертрофия костной ткани альвеолярного отростка челюстей. Именно поэтому при значительной стираемости зубов, в состоянии физиологического покоя сохраняется контакт между зубными рядами или имеется щель шириной 1-2 мм. 
  При осмотре таких больных бросаются в глаза, резко выраженные альвеолярные отростки челюстей, (которые видны из-под губы во время разговора или улыбки), стертые зубы обычно устойчивы, а слизистая оболочка десны без видимых патологических изменений, зубодесневые карманы не выражены. 
  На рентгенограмме определяется нормальное строение костной ткани альвеолярного отростка. Признаков резорбции и атрофии лунок зубов не наблюдается. Имеет место нерезко выраженный остеопороз. Периодонтальные щели этих зубов нормальной ширины, без признаков деформации. 
Клиническая картина патологии усугубляется в тех случаях, когда разлитая (генерализованная) форма стираемости зубов осложняется дефектами зубных рядов и парафункцией жевательных мышц. При потере многих зубов уменьшается количество антагонирующих пар зубов, удерживающих высоту прикуса, при этом увеличивается функциональная окклюзионная нагрузка на зубы, которая резко ускоряет процесс стирания твердых тканей зубов и вызывает функциональную перегрузку пародонта. В результате функциональной перегрузки нарушается кровообращение в пародонте. Со временем нарушения трофики нарастают, наступает декомпенсированное состояние, и возникают деструктивные изменения в тканях пародонта. Костная ткань альвеолярного отростка подвергается резорбции. К этому присоединяются воспалительные изменения в краевом пародонте. Периодонтальная щель расширяется. Зубы постепенно приобретают патологическую подвижность, внедряются в альвеолярный отросток или отклоняются в какую-либо сторону, что еще больше способствует снижению межальвеолярной высоты и укорочению нижней трети лица. 
  Патологическая стираемость твердых тканей зубов уменьшает горизонтальную нагрузку на пародонт и длительное время предохраняет от перегрузки, нарушения трофики и деструктивных изменений в его тканях. Компенсированное состояние сохраняется при определенных условиях (интактность зубных рядов, нормальная деятельность жевательных мышц, высокая сопротивляемость тканей пародонта). При понижении толерантности тканей пародонта в связи с ухудшением общего состояния организма, потере многих зубов, бруксизме, даже при стираемости зубов может наступить декомпенсированное состояние, которое приводит к деструктивным изменениям в тканях пародонта. Этим объясняется сочетание патологических процессов в двух совершенно различных тканях: твердых тканях зубов и пародонте.  
  Снижение межальвеолярной высоты и высоты нижней трети лица нередко сопровождается парафункцией (бруксизм) жевательных мышц, боковым и сагиттальным смещением нижней челюсти. При этом происходит изменение топографических взаимоотношений элементов височно-нижнечелюстного сустава в связи со смещением суставной головки нижней челюсти к верху и назад. 
  Клиническая картина при этом настолько усложняется, что часто невозможно установить причинно-следственные отношения между этими четырьмя звеньями патогенетической цепи (патологическая стираемость твердых тканей зубов, поражение пародонта, бруксизм, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава). 
  Локализованная стираемость зубов наблюдается реже генерализованной формы. Она может иметь место как при интактности зубных рядов (первая форма), так и частичной потере зубов на одной из челюстей (вторая форма). 
  При первой форме локализованной горизонтальной стираемости зубов снижения межальвеолярной высоты и укорочения нижней трети лица не наблюдается. В связи с этим функция височно-нижнечелюстного сустава не нарушается. Характерна вакантная гипертрофия альвеолярного отростка челюсти в области ограниченной группы стертых зубов. По мере повышения стираемости отдельной группы зубов развивается гипертрофия альвеолярного отростка челюсти в этом участке, в результате чего стертые зубы остаются в окклюзионном контакте с антагонистами. 
  Вторая форма локализованной стираемости зубов чаще всего возникает при потере моляров и премоляров на одной или обеих челюстях. При этом оставшиеся в окклюзионном контакте передние зубы и премоляры перегружаются, твердые ткани их стираются, а сами зубы частично внедряются в альвеолярный отросток. Межальвеолярная высота и высота нижней трети лица снижаются. Если дефекты зубных рядов имеются только на одной челюсти, а на другой сохранились все зубы, то происходит деформация зубного ряда в области зубов, которые лишились антагонистов. При значительной стираемости передних зубов создается ложная картина тяжелого зубоальвеолярного удлинения моляров. Чтобы уточнить степень этой деформации, следует определить соотношение зубных рядов в положении относительного физиологического покоя. 
 
  2. Вертикальная форма патологической стираемости: чаще всего наблюдается при глубоком прикусе и преобладает локализованная форма. Электровозбудимость таких зубов часто снижена, что, по-видимому, связано с дегенеративными изменениями в тканях пульпы, особенно в нервных волокнах в их претерминальных отделах. Необходимо отметить, что патологическая стираемость зубов III степени при глубоком прикусе не наблюдается. Боковые зубы (премоляры и моляры), как правило, не стираются или стираются незначительно. Локализованная вертикальная стираемость зубов при глубоком прикусе обусловлена особенностями движения нижней челюсти и строения височно-нижнечелюстного сустава. При таком соотношении зубных рядов шарнирные вертикальные движения нижней челюсти преобладают над сагиттальными и трансверсальными скользящими движениями. 
  При интактности зубных рядов и отсутствии патологии пародонта вертикальная локализованная форма патологической стираемости зубов обычно не приводит к снижению межальвеолярной высоты и укорочению нижней трети лица, поэтому и не возникает дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. Гипертрофия переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти обусловлена не патологической стираемостью верхних и нижних резцов, а строением челюстей при данной аномалии прикуса и отсутствием окклюзионного контакта между верхними и нижними передними зубами. 
  При вертикальной форме обычно стираются только передние зубы, а боковые не стираются или стираются незначительно, снижение межальвиолярной высоты и укорочение нижней трети лица возможны при сочетании патологии с дефектами зубных рядов и бруксизмом. При сочетании вертикальной патологической стираемости с дефектами зубных рядов и снижением межальвеолярной высоты изменяются условия функционирования височно-нижнечелюстного сустава в связи с нарушением топографических соотношений элементов этого сочленения (суставная головка нижней челюсти смещается кверху и дистально). Картина усугубляется при парафункции (бруксизме) жевательных мышц. 
 
  3.  Смешанная форма патологической стираемости: зубов чаще всего наблюдается при ортогнатическом, значительно реже при глубоком прикусе. Вертикальная стираемость твердых тканей зубов имеет место в области верхних и нижних резцов и клыков, а горизонтальная - премоляров и моляров. Частота и степень выраженности вертикальной и горизонтальной форм стираемости при этом виде прикуса зависят о глубины резцового перекрытия. При незначительной глубине перекрытия наблюдается главным образом горизонтальная форма стираемости зубов, преимущественно премоляров и моляров. При глубоком резцовом перекрытии имеют место обе формы стираемости, причем в области резцов и клыков вертикальная, а в области премоляров и моляров - горизонтальная стираемость. 
  При ортогнатическом прикусе встречаются все три степени стираемости зубов. Поражаются все группы зубов: больше всего стираются резцы, первые премоляры и вторы моляры обеих челюстей, реже клыки и третьи моляры. Форму и локализация патологической стираемости зубов при ортогнатическом прикусе у разных пациентов обусловлена индивидуальными особенностями движений нижней челюсти, которые определяются строением височно-нижнечелюстного сустава, глубиной резцового перекрытия, выраженностью окклюзионных кривых, особенностями функции жевательной мускулатуры. 
Этому виду прикуса свойственны оба вида движений — вертикальные и горизонтальные движения нижней челюсти. 
  При глубокой суставной ямке, крутом суставном бугорке, глубоком резцовом перекрытии и выраженной сагиттальной окклюзионной кривой преобладают шарнирные движения, хотя имеют место и горизонтальные. При этой разновидности ортогнатического прикуса в области передних зубов наблюдается вертикальная форма стираемости, а в области боковых зубов вертикальная и горизонтальная, причем первая преобладает над второй.  
  Для вертикальной стираемости характерна интенсивная стираемость внутреннего ската щечных бугров верхних моляров и премоляров и наружного ската щечных бугров их антагонистов. 
  Особенностью горизонтальной стираемости боковых зубов является то, что редко наблюдается такая же гладкая полированная поверхность смыкания их, как при прямом прикусе. Чаще они имеют форму фасеток, ячеек, узоров, ступеней. Нередко при значительной стертости дентина по середине поверхности смыкания сохраняются острые края эмали с одной, двух или трех сторон коронки зуба в зависимости от индивидуальных особенностей движений нижней челюсти. При этой форме стираемости нередко наблюдается гиперестезия твердых тканей зубов во время приема холодной, горячей, кислой и соленой пищи.  
  При неглубокой суставной ямке, маловыраженном суставном бугорке, небольшом резцовом перекрытии (до 1 /3 длины коронок нижних передних зубов) трансверсальные и сагиттальные движения преобладают над вертикальными (шарнирными). В связи с этим при такой разновидности ортогнатического прикуса наблюдается горизонтальная форма патологической стираемости зубов, хотя встречаются и смешанные формы. Характер стираемости передних зубов отличается и от классической вертикальной, и от типичной горизонтальной стираемости. На небной поверхности верхних резцов, а иногда и клыков образуются фасетки стираемости, направленные под различным углом к горизонтальной плоскости в соответствии с индивидуальной величиной угла сагиттального резцового пути у данного больного. Иногда на верхних резцах клыках с небной стороны на различном уровне образуются ступени, до которых при смыкании зубных рядов доходят режущие края нижних передних зубов. Стираемость премоляров и моляров не имеет типичных особенностей. Наблюдаются различные формы с гладкой полированной поверхностью смыкания зубов с образованием ячеек, ямок, узоров ступеней , а также смешанные формы стираемости различных зубов. Глубины поражения твердых тканей зубов может быть всех трех степеней, но чаще I и II, реже - III степени. Нередко стираемость зубов сочетается с гипоплазией эмали и клиновидными дефектами. При ортогнатическом прикусе с небольшим резцовым перекрытием наблюдаются как разлитая (генерализованная), так и ограниченная (локализованная) форма стираемости. При локализованной форма патологической стертости снижение межальвеолярной высоты и укорочение нижней трети лица не наблюдаются. Укорочение коронок группы зубов (передних или боковых) компенсируется ростом альвеолярного отростка (вакантная гипертрофия). 
  При генерализованной форме происходит стирание всех зубов. В результате укорочения их коронок могут произойти снижение межальвеолярной высоты (высоты прикуса) и укорочение нижней трети лица с описанной выше клинической картиной. Характерным является устойчивость стертых зубов и отсутствие видимых патологических изменений в краевом пародонте. Благоприятное состояние пародонта при патологической стираемосги на фоне ортогнатического прикуса с небольшим резцовым перекрытием объясняется тем, что сама стираемость бугров премоляров и моляров, а также режущего края резцов и клыков обеих челюстей устраняет препятствия и факторы горизонтальной перегрузки пародонта при сагиттальных и трансверсальных жевательных движениях нижней челюсти. При этом естественным путем устраняются преждевременные контакты на отдельных зубах и их буграх и функциональная перегрузка пародонта. Достигается множественный контакт зубных рядов при центральной, передней и трансверсальной окклюзиях и артикуляционных движениях нижней челюсти, а окклюзионная нагрузка распределяется на все или большинство зубов. Однако при потере многих зубов оставшиеся в окклюзионном контакте антагонирующие пары зубов несут повышенную функциональную перегрузку, но при этом некоторое время сохраняется компенсированное состояние. При определенных неблагоприятных условиях (парафункции жевательных мышц, бруксизме и ослаблении тканей пародонта в связи с ухудшением общего состояния организма) повышенная нагрузка становится травматической. Она приводит к развитию деструктивных патологических процессов в тканях пародонта. Нарушается трофика его тканей, происходит резорбция костной ткани альвеолярного отростка. К этому присоединяются воспалительные изменения краевого пародонта, расширяется пародонтальная щель. Перегруженные зубы постепенно приобретают патологическую подвижность, внедряются в альвеолярный отросток или отклоняются в какую-либо сторону,что способствует еще большему снижению межальвеолярной высоты и укорочению нижней трети лица. Это также приводит к изменению топографических соотношений элементов височно-нижнечелюстного сустава. 
  При прогнатическом прикусе с глубоким резцовым перекрытием, с ретрузией верхних и нижних передних зубов патологическая стираемость чаще всего проявляется по типу локализованного поражения и характеризуется стираемостью передних зубов верхней и нижней челюстей. У верхних резцов, реже клыков сошлифовывается небная поверхность коронок, а у нижних одноименных зубов передняя поверхность. Небная поверхность верхних передних зубов приобретает гладкую полированную поверхность на всем ее протяжении до самой десны. Иногда в пришеечной области с небной стороны образуется ступень, до которой доходят режущие края нижних резцов. Что касается последних, то они часто также стираются по всей вестибулярной поверхности. При этом коронки и верхних и нижних зубов истончаются настолько, что через тонкий слой дентина просвечивает пульпа. Премоляры и моляры при этой форме прогнатического прикуса стираются значительно реже, чем при прямом и ортогнатическом. 
  Встречаются единичные случаи генерализованной вертикальной стираемости всех зубов при этой форме аномалии прикуса. Верхние зубы, как передние, так и боковые, сошлифовываются с оральной поверхности, а нижние с вестибулярной. Небная поверхность верхних резцов и клыков и небные бугры премоляров и моляров значительно стираются в вертикальной плоскости. Несколько меньше стираются нижние зубы. В тяжелых случаях нижний зубной ряд на всем протяжении также значительно стирается и охватывается верхним зубным рядом. Высота прикуса снижается, режущие края нижних резцов проскальзывают мимо стертых зубных бугорков антагонистов и травмируют слизистую оболочку неба. 
  При другой форме прогнатического прикуса с протрузией верхних резцов и клыков стираемость передних зубов почти не наблюдается. Это объясняется тем, что окклюзионный контакт между ними часто отсутствует. Патологическая стираемость премоляров и моляров возникает сравнительно редко и не имеет какой-либо типичной клинической картины. Встречаются формы, свойственные как ортогнатическому, так и глубокому прикусу. Значительная стираемость зубов при обеих разновидностях прогнатического соотношения зубных рядов, кроме травмы слизистой оболочки неба, может привести к снижающемуся прикусу с соответствующими эстетическими нарушениями и дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. Значительно чаще они возникают при сочетании аномалий прикуса, патологической стираемости твердых тканей зубов с бруксизмом, дефектами деформациями зубных рядов альвеолярных отростков челюстей. 
  При прогеническом прикусе характер патологической стираемости зубов зависит от клинической разновидности аномалии прикуса. В случае нерезко выраженной истинной прогении с неглубоким обратным перекрытием, сохранение контакта между верхними и нижними передними зубами и интактности зубных рядов патологическая стираемость эмали и дентина наблюдается сравнительно редко. Преобладает горизонтальная форма патологической стираемости зубов, глубина поражения может быть различной, но чаще имеет место патологическая стираемость I и II степени. Встречаются обе формы стираемости - генерализованная и локализованная. При генерализованной стираемости наблюдаются снижение межальвеолярной высоты и укорочение нижней трети лица. При локализованной форме стираемости снижения межальвеолярной высоты не происходит, стираемость твердых тканей зубов компенсируется гипертрофией соответствующего участка альвеолярного отростка. 
  Нередко при истинной прогении патологическая стираемость зубов сочетается с гипоплазией эмали и клиновидными дефектами. Что касается гиперестезии твердых тканей зубов к температурным и другим раздражителям, то она наблюдается довольно часто. 
  В случае потери моляров и премоляров передние зубы обеих челюстей подвергаются функциональной перегрузке, так как функция жевания осуществляется оставшимися в окклюзионном контакте передними зубами. Такая перегрузка может привести либо к патологической стираемости твердых тканей зубов, либо к дистрофическим изменения в тканях пародонта. 
  При клиническом обследовании таких больных обычно выявляются устойчивость стертых зубов, отсутствие каких-либо видимых патологических изменений в тканях десны; зубодесневые карманы не обнаруживаются. 
  На рентгенограммах определяется хорошо сохраненный альвеолярный отросток или возрастные изменения в костной ткани челюстей. Нередко наблюдается гиперцементоз. Значительно реже выявляются верхушечные очаги воспаления. Электровозбудимость таких зубов резко понижена или отсутствует, что свидетельствует о гибели пульпы. 
  При ложной прогении с глубоким обратным резцовым перекрытием преобладает вертикальная форма патологической стираемости зубов. Это обусловлено тем, что нижние передние зубы своими язычными поверхностями скользят по вестибулярным поверхностям антагонистов. Постоянное повышенное трение этих поверхностей при неполноценности твердых тканей зубов способствует их стиранию. На указанных поверхностях образуются фасетки стирания. Иногда вся вестибулярная поверхность верхних и язычная поверхность нижних резцов оказывается стертой на значительную глубину. 
  Реже наблюдается повышенное стирание премоляров и моляров, поэтому при интактности зубных рядов сравнительно реже имеют место уменьшение межальвеолярного расстояния и укорочение нижней трети лица. 
  После потери многих премоляров и моляров оставшиеся в окклюзионном контакте зубы воспринимают повышенную жевательную нагрузку. В результате функциональной перегрузки пародонта через некоторое время в его тканях развиваются деструктивные патологические процессы. В костной ткани лунок перегруженных зубов постепенно прогрессируют процессы резорбции. К ним присоединяются воспалительные изменения в тканях краевого пародонта. В периодонте, пульпе и костномозговых пространствах усиливаются застойные явления. Периодонтальная щель расширяется, и перегруженные зубы приобретают патологическую подвижность, внедряются в альвеолярный отросток или отклоняются в какую-либо сторону. Это постепенно приводит к снижению межальвеолярной высоты и укорочению нижней трети лица. 
  При рентгенологическом исследовании в подобных случаях определяются рассасывание лунок перегруженных зубов, снижение уровня межзубных перегородок, образование глубоких костных карманов, расширение периодонтальной щели. Значительно реже наблюдаются очаги разрежения костной ткани в области корней перегруженных зубов. Верхушки корней в подобных случаях иногда резорбируются, а иногда утолщаются за счет вторичного цемента (гиперцементоз). Электровозбудимость таких зубов либо резко понижена, либо полностью отсутствует, что свидетельствует о глубоких дегенеративных изменениях или некрозе пульпы. 
 

Список используемой литературы.

1. М.М.Рожко, В.П.Неспрядько  Ортопедическа стоматология;  книга плюс 2003.
2. Н.Г. Аболмасов, Н.Н. Аболмасов, В.А.Бичков, А.Аль-Хаким; МЕДпресс- информ 2002.