Туберкулез

-Инфильтративный туберкулез  легких;

-Туберкулема легких;

-Кавернозный туберкулез  легких;

-Фиброзно-кавернозный туберкулез  легких;

-Цирротический туберкулез  легких;

-Туберкулезный плеврит (в  том числе эмпиема плевры);

-Туберкулез бронхов, трахеи, гортани, верхних дыхательных путей;

-Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких (кониотуберкулез).

Туберкулез других органов и систем:

-Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы;

-Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов;

-Туберкулез костей и суставов;

-Туберкулез мочевых и половых органов;

-Туберкулез кожи;

-Туберкулез периферических лимфатических узлов;

-Туберкулез глаз;

-Туберкулез прочих органов.

Б. Характеристика туберкулезного процесса. Локализация и протяженность (в легких по долям и сегментам):

Фаза:

а) инфильтрация, распад, обсеменение;

б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление.

Бактериовыделение:

а) с выделением микобактерий туберкулеза (БК+);

б) без выделения микобактерий туберкулеза (БК-).

В. Осложнения: 

Кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз легкого, амилоидоз, почечная недостаточность, свищи (бронхиальные, торакальные и др.).

Г. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза:

Остаточные изменения в органах дыхания: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезные изменения, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз легких, бронхоэктазы, состояние после хирургического вмешательства и др.

Остаточные изменения в других органах: рубцовые изменения и их последствия, обызвествление, состояние после оперативных вмешательств.

Исходя из требований медицинской статистики, клиническая классификация Т. приведена в соответствие с Международной классификацией болезней. Помимо клинической классификации Т., используемой для формулировки диагноза, существует также диспансерная группировка больных туберкулезом, которая отвечает практическим целям диспансерной работы.

Основные клинические проявления.

Туберкулёз лёгких может длительное время протекать бессимптомно или малосимптомно и обнаружиться случайно при проведении флюорографии или на рентгеновском снимке грудной клетки. Факт обсеменения организма туберкулёзными микобактериями и формирования специфической иммунологической гиперреактивности может быть также обнаружен при постановке туберкулезных форм.

В случаях, когда туберкулёз проявляется клинически, обычно самыми первыми симптомами выступают неспецифические проявления интоксикации: слабость, бледность, повышенная утомляемость, вялость, апатия, субфебрильная температура (около 37 °C, редко выше 38°), потливость, особенно беспокоящая больного по ночам, похудение. Часто выявляется генерализованная или ограниченная какой-либо группой лимфатических узлов (лимфаденопатия) — увеличение размеров лимфатических узлов. Иногда при этом удаётся выявить специфическое поражение лимфатических узлов — «холодное» воспаление.

В крови больных туберкулёзом или обсеменённых туберкулёзной микобактерией при лабораторном исследовании часто обнаруживается анемия(снижение числа эритроцитов и содержания гемоглобина), умеренная лейкопения (снижение числа лейкоцитов). Некоторыми специалистами предполагается, что анемия и лейкопения при туберкулёзной инфекции — последствие воздействия токсинов микобактерий на костный мозг. Согласно другой точке зрения, всё обстоит строго наоборот — туберкулёзная микобактерия преимущественно «нападает» в основном на ослабленных лиц — не обязательно страдающих клинически выраженными иммунодефицитными состояниями, но, как правило, имеющих слегка пониженный иммунитет; не обязательно страдающих клинически выраженной анемией или лейкопенией, но имеющих эти параметры около нижней границы нормы и т. д. В такой трактовке анемия или лейкопения — не прямое следствие туберкулёзной инфекции, а наоборот, предусловие её возникновения и предсуществовавший до болезни (преморбидный) фактор.

Далее по ходу развития заболевания присоединяются более или менее явные симптомы со стороны пораженного органа. При туберкулёзе лёгких это кашель, отхождение мокроты, хрипы в лёгких, насморк, иногда затруднение дыхания или боли в грудной клетке (указывающие обычно на присоединение туберкулёзного плеврита), кровохарканье. При туберкулёзе кишечника — те или иные нарушения функции кишечника, запоры, поносы, кровь в кале и т. д. Как правило (но не всегда), поражение лёгких бывает первичным, а другие органы поражаются вторично путём гематогенного обсеменения. Но встречаются случаи развития туберкулёза внутренних органов или туберкулёзного менингита без каких-либо текущих клинических или рентгенологических признаков поражения лёгких и без такового поражения в анамнезе.

Особенности клинических проявлений туберкулеза.

Клинические проявления туберкулеза многообразны. Характерным для всех форм туберкулеза является синдром интоксикации, обусловленный размножением микобактерий туберкулеза и накоплением в организме продуктов их жизнедеятельности. Могут развиваться психические расстройства. В остром периоде туберкулеза наиболее часто встречается астенический синдром. Физическая астения преобладает над психической, причем слабость, усталость, общее недомогание выражены главным образом по утрам. При эффективном лечении более выражены явления раздражительной слабости, эмоциональной неустойчивости и вегетативные расстройства. Астения нередко сочетается с реакциями личности на болезнь. При неожиданном для пациента выявлении туберкулеза может развиться реактивное субдепрессивное состояние. Более разнообразные и выраженные психические расстройства со склонностью к хроническому течению наблюдаются при фиброзно-кавернозном туберкулеза легких. Астенический синдром у этих больных может сочетаться с эйфорией или апатией. Как правило, астения нарастает при ухудшении соматического состояния. Крайне редко при туберкулезе возникают психозы в виде аменции, депрессивного или маниакального синдрома, делирия, галлюциноза. Делириозный синдром чаще развивается у больных, злоупотребляющих алкоголем, для него характерны выраженные слуховые галлюцинации.

Локальные изменения в органах при туберкулезе принято подразделять на ограниченные (так называемые малые формы туберкулеза), при которых наличие активного туберкулезного воспаления может быть доказано при детальном клинико-рентгенологическом исследовании или в процессе наблюдения, а иногда после пробного лечения противотуберкулезными средствами; распространенные изменения без деструкции, в т.ч. с поражением нескольких органов; деструктивные процессы.

Течение туберкулеза зависит от многих факторов: массивности инфицирования, генетически обусловленной восприимчивости к туберкулезу, состояния иммунной системы, своевременности выявления болезни и начала лечения, сопутствующих болезней, лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза и др.

В последние годы благодаря созданной системе профилактических и лечебных мероприятий туберкулеза во многих случаях протекает благоприятно, с минимальными поражениями и заживлением без выраженных остаточных изменений. Значительно реже встречаются тяжелые острые формы туберкулеза (казеозная пневмония, милиарный туберкулез, туберкулезный менингит) и генерализованные формы туберкулеза с поражением различных органов. Вторичный туберкулез, который в прошлом отличался острым течением с неблагоприятным исходом, чаще протекает хронически, волнообразно, со сменой периодов обострения и затихания.

Существенно различаются течение и клинические проявления туберкулеза в зависимости от возраста больного. У детей чаще наблюдается первичный туберкулез. Его особенностями являются более частое вовлечение в воспалительный процесс лимфатической системы, распространение возбудителей инфекции преимущественно гематогенным путем, обширные перифокальные изменения, частые параспецифические токсико-аллергические реакции (например, узловая эритема), а также высокая способность к заживлению.

Благоприятные эпидемиологические и иммунологические сдвиги привели к патоморфозу туберкулеза у детей. На фоне резкого снижения заболеваемости туберкулезом значительно уменьшилось число тяжелых острых и генерализованных форм. У большинства детей и подростков первичное инфицирование микобактериями туберкулеза, выявляемое пробой Манту с 2 ТЕ туберкулина, протекает бессимптомно, туберкулез развивается лишь в 6,7% случаев. При этом в основном наблюдаются туберкулезная интоксикация (туберкулез без определенной локализации) и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Причем у 1/3 больных туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов диагностируются малые формы болезни. При несвоевременной диагностике и позднем начале лечения малых форм туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов часто развиваются выраженные формы туберкулеза с поражением легочной ткани.

В современных условиях стирается грань между клиническими проявлениями первичного и вторичного туберкулеза у детей в препубертатном и пубертатном возрасте. У впервые инфицированных лиц этой группы наблюдаются не только туберкулез внутригрудных лимфатических узлов и первичный туберкулезный комплекс, но и ограниченные очаговые и инфильтративные формы туберкулеза легких. Основными факторами, способствующими реактивации эндогенной туберкулезной инфекции у давно инфицированных детей, являются эндокринная перестройка организма в препубертатном возрасте и хронические болезни нетуберкулезной этиологии. Поэтому среди больных туберкулезом детей значительное место занимают дети препубертатното возраста.

В пубертатном возрасте преобладает вторичный туберкулез являющийся следствием перенесенной ранее болезни. В настоящее время в условиях массовой вакцинации и ревакцинации БЦЖ отмечена тенденция к учащению случаев развития первичного туберкулеза у подростков, что связано с постепенным перемещением первичного инфицирования в более старшие возрастные группы. Туберкулез у подростков начинается и протекает своеобразно с незначительными клиническими, но выраженными рентгеноморфологическими изменениями. Исходы болезни во многом зависят от своевременности диагностики. Поэтому особое внимание должно быть уделено раннему выявлению туберкулеза у подростков (туберкулинодиагностика, флюорография органов грудной клетки, наблюдение за часто болеющими). При выявлении малых форм туберкулеза у подростков возможно излечение с незначительными остаточными изменениями или без них.

У лиц пожилого и старческого возраста туберкулез развивается на фоне возрастных изменений в различных органах и сопутствующих болезней, что затрудняет его распознавание. Туберкулез, наблюдаемый в пожилом и старческом возрасте, принято подразделять на старческий и старый. Старческим называют туберкулез, развивающийся у лиц пожилого или старческого возраста обычно в результате реактивации старых очагов в легких или внутригрудных лимфатических узлах. В некоторых случаях старческий туберкулез может быть результатом повторного заражения. В пожилом и старческом возрасте часто наблюдаются ограниченные очаговые или инфильтративные формы туберкулеза легких. При этом, несмотря на скудную симптоматику, отмечаются склонность к деструкции пораженной ткани и бактериовыделение. В связи с особенностями клинических проявлений старческого туберкулеза своевременная диагностика его затруднена. При аденогенном развитии процесса (активизации старых кальцинированных очагов в лимфатических узлах корней легких) инфильтрация и расширение корней легких с наличием реактивных плевральных изменений часто ошибочно трактуются как проявления пневмонии или рака легкого.

Старым называют туберкулез, который обычно начинается в юношеском или зрелом возрасте, длится годами и иногда при благоприятном течении диагностируется лишь в пожилом или старческом возрасте. При старом туберкулезе чаще всего развивается фиброзно-кавернозный или цирротический процесс в легких. У больных нередко наблюдаются кровохарканье и легочное кровотечение, симптомы дыхательной недостаточности и хронического легочного сердца. Трудности лечения больных туберкулезом пожилого и старческого возраста, как правило, связаны с сопутствующими болезнями и усугублением возрастных нарушений функций органов и систем вследствие токсического действия противотуберкулезных средств.

Течение туберкулеза при беременности также имеет особенности. Обострение туберкулеза наиболее вероятно в ранние сроки беременности и в послеродовом периоде. Послеродовое обострение туберкулеза протекает бурно, с выраженной интоксикацией и склонностью процесса к генерализации. При подозрении на туберкулез в любом периоде беременности необходимы повторные бактериологические исследования мокроты для выявления микобактерий туберкулеза и рентгенография легких с тщательным диафрагмированием рентгеновского излучения, противолучевой защитой области живота и таза больной. Противотуберкулезные средства назначают с учетом их возможного токсического действия на плод. Препаратами выбора являются рифампицин, изониазид, этамбутол, протионамид. Ототоксичные препараты из группы аминогликозидов (стрептомицин, канамицин и др.), а также парааминосалицилат натрия, циклосерин, пиразинамид, этионамид не рекомендуются. Не следует назначать высокие дозы противотуберкулезных средств. Прерывание беременности оправдано в тех случаях, когда туберкулез плохо поддается лечению, имеются распространенные деструктивные изменения в легких. Кроме того, оно показано в первые 2 года после перенесенного милиарного туберкулеза и туберкулезного менингита, при сахарном диабете, патологии почек и легочно-сердечной недостаточности, а также при наличии сведений об обострении туберкулеза во время предыдущих беременностей. Искусственный аборт проводится в первые 3 месяца беременности, в более поздние сроки он допускается в исключительных случаях. У больных туберкулезом женщин рождаются, как правило, полноценные, практически здоровые дети. В большинстве случаев они не инфицированы и подлежат вакцинации против туберкулеза. Грудное вскармливание ребенка разрешают, если мать не является бактериовыделителем. В сомнительных случаях ребенка сразу после родов изолируют и переводят на искусственное вскармливание. Внутриутробное заражение происходит крайне редко. К особенностям туберкулеза, развившегося в результате внутриутробного заражения, относятся раннее (в первые недели жизни) проявление болезни, склонность к генерализации процесса и обязательное поражение печени. Внутриутробное заражение туберкулезом подтверждается положительной туберкулиновой пробой у новорожденного, вакцинацию БЦЖ в этом случае не проводят, ребенку назначают противотуберкулезную терапию.