Туберкулез

Течение туберкулеза имеет определенные особенности у больных с некоторыми хроническими болезнями. Заболеваемость туберкулезом больных диабетом сахарным в 2—5 раз выше, чем всего населения. Туберкулез у большинства больных сахарным диабетом характеризуется склонностью к экссудативным реакциям, образованию казеозного некроза, вовлечению в процесс бронхов и бронхогенному распространению возбудителей инфекции. Неблагоприятному течению туберкулеза способствуют нарушения обмена веществ и иммунитета, которые особенно выражены при сахарном диабете I типа. Для эффективного лечения туберкулеза у больных сахарным диабетом необходимы стойкая компенсация обменных нарушений и более длительные сроки противотуберкулезной химиотерапии.

У больных алкоголизмом хроническим туберкулез встречается в 18—20 раз чаще, чем у лиц, не страдающих этим заболеванием. По данным Н.М. Рудого и Т.Ч. Чубакова (1985), среди больных деструктивными формами туберкулеза, состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах, больные хроническим алкоголизмом составляют 42,8%. При сочетании туберкулеза и хронического алкоголизма течение обоих заболеваний утяжеляется. У злоупотребляющих алкоголем обнаруживают, как правило, распространенные деструктивные формы туберкулеза с бактериовыделением. Такие больные из-за недисциплинированности допускают перерывы в приеме противотуберкулезных средств, что способствует развитию лекарственной устойчивости у микобактерий туберкулеза. Нередкие при хроническом алкоголизме нарушения функций различных органов также ограничивают возможности лечения. Для повышения эффективности лечения рекомендуется приводить комплексную терапию туберкулеза и хронического алкоголизма, шире использовать парентеральное введение противотуберкулезных средств, строго контролировать прием пероральных лекарственных форм, при наличии показании раньше проводить оперативное лечение.

Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией часто протекает атипично, характеризуется склонностью к генерализации с поражением нескольких органов и систем. Туберкулез у этих больных поддается лечению существующими противотуберкулезными средствами, но требует более длительной терапии.

Основные принципы лечения.

Целью лечения больных туберкулезом является стойкое заживление туберкулезных очагов в пораженных органах и полная ликвидация всех клинических проявлений болезни — клиническое излечение. Эффективность лечения туберкулеза, выявленного на ранних стадиях развития (даже деструктивных форм), значительно выше, чем запущенного процесса (фиброзно-кавернозного, цирротического). Необходимым условием успешного лечения туберкулеза является преемственность наблюдения за больным. Как правило, лечение начинают в стационаре. По достижении клинико-рентгенологического эффекта (прекращение бактериовыделения, закрытие полостей распада ткани) пациентов направляют в санатории (местные или климатические). Больные с малыми формами туберкулеза могут быть направлены в санаторий после 2—3-месячного лечения в больнице. Заканчивают лечение в амбулаторных условиях под наблюдением фтизиатра противотуберкулезного диспансера.

Лечение туберкулеза должно быть комплексным. Основным его компонентом является химиотерапия, при проведении которой большое значение имеет правильный выбор препаратов, их оптимальной суточной дозы, кратности и способа введения, а также продолжительности лечения. На первом этапе проводят интенсивную химиотерапию с целью подавления размножения микобактерий туберкулеза и уменьшения их количества. При деструктивных и распространенных процессах эффективно применение трех препаратов с обязательным включением изониазида и рифампицина. Имеются сообщения о высокой эффективности лечения туберкулеза в первые 2—3 мес. четырьмя противотуберкулезными препаратами. Продолжительность основного курса химиотерапии туберкулеза составляет 6—12 мес. и более, при распространенных и деструктивных формах туберкулеза — не менее 9 мес. В последующие 2 года дважды в год в санатории или амбулаторно по 2—3 мес. проводят курсы лечения противотуберкулезными средствами. Преждевременное прекращение химиотерапии может привести к обострению туберкулезного процесса. Важной задачей является обеспечение регулярного приема больным назначенных препаратов в течение всего периода лечения, поэтому в условиях больницы или санатория, а по возможности и при амбулаторном лечении прием назначенных препаратов должен осуществляться в присутствии медицинского персонала.

Патогенетическое лечение больных туберкулезом направлено на нормализацию нарушенных функций организма, уменьшение воспалительной реакции, стимуляцию процессов регенерации, устранение обменных сдвигов. В качестве патогенетических средств используют глюкокортикостероиды, иммуномодуляторы (туберкулин, левамизол, диуцифон, тактивин, тималин и др.), антигипоксанты (рибоксин, глутамевит, натрия оксибутират), антиоксиданты (натрия тиосульфат, токоферола ацетат, дибунол), антикининовые препараты (пармидин), анаболические средства (инсулин, ретаболил и др.), стимуляторы энергетичеекого обмена (кокарбоксилазу, АТФ, липоевую кислоту), витамины группы В. Эффективна физиотерапия (индуктотермия, воздействие ультразвуком, дециметровыми волнами, электрофорез противотуберкулезных средств).

Коллапсотерапию т.е. искусственные пневмоторакс и пневмоперитонеум с целью сдавления пораженного легкого, при туберкулезе в настоящее время используют редко, например при лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза или полной непереносимости больным противотуберкулезных средств, при противопоказаниях к проведению химиотерапии у беременных, упорном кровохарканье.

В тех случаях, когда консервативные методы не позволяют добиться клинического излечения, а также при ряде осложнений и последствий перенесенного туберкулеза прибегают к оперативному лечению. Наибольшее распространение при туберкулезе легких получили экономные резекции органа — полное или частичное удаление одного или двух легочных сегментов. Реже удаляют одну-две доли легкого или все легкое. При хронически текущих распространенных формах туберкулеза легких осуществляют торакопластику (удаление или резекцию ребер в определенном участке грудной стенки с целью создания условий для спадания пораженных отделов легкого), пластическое закрытие каверны. У больных с туберкулезной эмпиемой плевры применяют декортикацию легкого и плеврэктомию. При казеозно-некротическом поражении лимфатических узлов прибегают к их удалению.

В лечении больных туберкулезом большое значение имеют режим и питание. Полный покой показан лишь при тяжелом состоянии больного, кровохарканье, после операций. По мере уменьшения интоксикации режим расширяют, включая тренирующие факторы: прогулки, ЛФК, трудотерапию. Пища больных туберкулезом должна быть высококалорийной и легкоусвояемой с высоким содержанием белков и витаминов, особенно С и группы В.

Санаторно-курортное лечение показано, как правило, в период инволюции туберкулезного процесса. Больных туберкулезом направляют в санатории приморских (Южный берег Крыма. Черноморское побережье Кавказа), горноклиматических (Абастумани, Теберда), лесостепных (Шафраново) курортов, а также в санатории местной климатогеографической зоны. Благоприятные климатические факторы, бальнеотерапия оказывают стимулирующее действие и способствуют долечиванию.

Прогноз:

При своевременной адекватной терапии у большинства больных туберкулезом благоприятен. Под влиянием лечения устраняются признаки болезни, полностью исчезают или значительно прекращаются деструктивные и воспалительные изменения в пораженных органах. Остаточных изменений может не быть, либо в участке туберкулезного поражения формируются рубцы, сохраняются одиночные или множественные уплотненные очаги. В последних микобактерий туберкулеза могут персистировать и при благоприятных для них условиях начинают размножаться, вызывая реактивацию болезни. В связи с этим после достижения клинического излечения больные туберкулезом должны длительно находиться под наблюдением фтизиатра противотуберкулезного диспансера. У большинства больных, перенесших туберкулез, изменившаяся в процессе болезни реактивность организма, как правило, не возвращается к исходному состоянию, и положительная реакция на туберкулин сохраняется. Пожилой возраст больного, различные иммунодефицитные состояния, сопутствующие болезни, особенно сахарный диабет и хронический алкоголизм, ухудшают прогноз.

Реабилитация и экспертиза трудоспособности.

Медицинская реабилитация больных туберкулезом наступает при клиническом излечении, которое характеризуется отсутствием активности процесса (что устанавливают на основании результатов клинико-рентгенологических и лабораторных методов исследования) и стабилизацией остаточных изменений. Современные методы комплексного лечения туберкулеза позволяют добиться медицинской реабилитации большинства больных, особенно впервые заболевших, через 2—3 года от начала лечения. У больных с распространенным деструктивным туберкулезом, принявшим хроническое течение, медицинская реабилитация наступает позднее либо невозможна. В связи с тем, что у части больных, перенесших туберкулез, могут быть выявлены нарушения функций пораженных органов, связанные с остаточными посттуберкулезными изменениями, важное значение имеет функциональная реабилитация больных. Восстановлению функции подсаженных органов способствуют раннее применение дозированной физической нагрузки во время стационарного и санаторного лечения, патогенетическая терапия.

Социально-трудовая, в т.ч. и профессиональная, реабилитация в значительной степени зависит от медицинской реабилитации. Однако полного соответствия между медицинской и социально-трудовой реабилитацией нет, т.к. не все клинически излеченные от туберкулеза лиц, становятся трудоспособными. Инвалидность может быть обусловлена последствиями туберкулеза. Особенно часто ее причинами являются выраженные функциональные нарушения после клинического излечения туберкулеза легких (остаточные посттуберкулезные изменения в легких, обусловившие развитие дыхательной и легочно-сердечной недостаточности), а также туберкулезу костей и суставов (кифоз, контрактура, анкилоз). В то же время часть больных тубркулезом, у которых процесс остается активным, но стабилизировался или принял регрессирующее течение, могут приступить к трудовой деятельности, в т.ч. профессиональной. В таких случаях социально-трудовая реабилитация опережает медицинскую.

Социально-трудовая реабилитация зависит также от возраста больного, его образования, профессии, характера и условий труда. У части пациентов из-за невозможности профессиональной реабилитации удается добиться только частичной социально-трудовой реабилитации. Это касается лиц, трудовая деятельность которых связана со значительным физическим напряжением и неблагоприятными микроклиматическими условиями, т.к. при их возвращении на работу после болезни приходится изменять условия труда и его характер, иногда менять профессию, чтобы исключить воздействие неблагоприятных факторов. Чаще достигается профессиональная реабилитация лиц, занятых умственным трудом. Исключена профессиональная реабилитация лиц, которые не могут быть допущены к прежней работе в связи с эпидемиологическими противопоказаниями (например, выделяющие микобактерии туберкулеза работники детских учреждений, предприятий общественного питания).

Наибольшее значение для больного туберкулезом имеет социально-трудовая реабилитация в широком плане, т.е. возвращение его к нормальной жизни с обычными общественными взаимоотношениями и выполнением общественно полезного труда, соответствующею состоянию его здоровья.

Социально-трудовая реабилитация больного туберкулезом начинается в период лечения. Одновременно могут проводиться и специальные мероприятия, например обучение больного новой профессии в соответствии с его желанием и профессиональными навыками. Восстановление трудоспособности больного туберкулезом является важным социальным и психологическим фактором. Существенная роль в проведении ранних мероприятий по социально-трудовой, в т.ч. профессиональной, реабилитации принадлежит ВКК противотуберкулезных учреждений, которые изучают характер выполнявшейся до заболевания работы, условия труда и принимают решение о возможности возвращения больного к прежней трудовой деятельности или о необходимости конкретных ограничений (например, перевода на односменную работу, освобождения от командировок и др.). Решение ВКК об ограничениях трудовой деятельности оформляется соответствующими документами с указанием срока действия этих ограничений.

Особенности экспертизы временной и стойкой утраты трудоспособности больных туберкулезом обусловлены тем, что туберкулез является болезнью, излечение которой требует длительного проведения разнообразных лечебно-профилактических и социальных мероприятий. Освобождение больных туберкулезом от работы и выписка их на работу проводятся на основании оценки медицинских (форма и фаза туберкулезного процесса, бактериовыделение, характер течения болезни, проводимое лечение, степень функциональных расстройств) и социальных (характер и условия выполняемого труда) факторов. Освобождение от работы подтверждается выданным лечащим врачом больничным листком, который впервые выявленным больным туберкулезом или больным с рецидивом туберкулеза, продлевает ВКК до 10 мес. со дня наступления нетрудоспособности непрерывно или в общей сложности на 12 мес. В отдельных случаях при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе больничный лист может быть продлен на срок свыше 10 мес. (на долечивание) по решению ВТЭК. При экспертизе трудоспособности ВКК может определить и частичную временную нетрудоспособность, при которой больной в определенный период может выполнять только облегченную работу. На этот срок (не более 2 мес.) выдается так называемый доплатной больничный лист, дающий право на сохранение средней заработной платы по основной профессии.

Экспертиза стойкой нетрудоспособности при туберкулезе проводится ВТЭК по направлению лечащего учреждения не позднее чем через 10 мес. со дня наступления временной нетрудоспособности.

Организация борьбы с туберкулезом.

В нашей стране создана сеть противотуберкулезных учреждений: диспансеры, стационары (в т.ч. дневные), санатории, санатории-профилактории, лесные школы, специализированные дошкольные детские учреждения. Противотуберкулезную работу проводят также учреждения общей лечебно-профилактической сети.

Важнейшая роль в организации борьбы с туберкулезом принадлежит противотуберкулезному диспансеру — учреждению, планирующему, организующему и в значительной мере непосредственно осуществляющему противотуберкулезные мероприятия в зоне обслуживания. Помимо самостоятельных противотуберкулезных диспансеров существуют противотуберкулезные диспансерные отделения и кабинеты в поликлиниках, больницах, медико-санитарных частях, работающие под руководством районного противотуберкулезного диспансера.

Задачами противотуберкулезного диспансера являются профилактика туберкулеза; раннее выявление больных туберкулезом; учет всех больных туберкулезом и лиц, входящих в группы риска заболевания и рецидива, активное наблюдение за всеми лицами, состоящими на учете, и проведение дифференцированных лечебных и профилактических мероприятий; полноценное лечение больных туберкулезом с целью достижения наиболее совершенного клинического излечения, т.е. с минимальными остаточными изменениями в пораженном органе и максимальным восстановлением нарушенных функций организма; систематическое изучение эпидемиологии туберкулеза в районе обслуживания с учетом социальных и гигиенических факторов; анализ ежегодных показателей эффективности противотуберкулезных мероприятий и использование результатов такого анализа для планирования и методического руководства всеми противотуберкулезными мероприятиями, проводимыми в зоне обслуживания диспансера.