Туберкулез

Профилактические мероприятия осуществляются противотуберкулезными диспансерами совместно с другими лечебно-профилактическими учреждениями. Для предупреждения туберкулеза помимо оздоровительных мероприятий, способствующих повышению естественной резистентности организма, важное значение имеют специфическая профилактика, повышающая резистентность организма к туберкулезной инфекции, и санитарная профилактика, направленная на предотвращение инфицирования микобактериями туберкулеза здоровых лиц.

Специфическая профилактика туберкулеза включает проведение противотуберкулезных прививок, т.е. активную иммунизацию (вакцинацию и ревакцинацию) вакциной БЦЖ, и применение противотуберкулезных средств (химиопрофилактика). Заболеваемость туберкулезом среди вакцинированных в 4—10 раз ниже, чем среди невакцинированных. Туберкулез у вакцинированных БЦЖ протекает более доброкачественно. У детей, привитых против туберкулеза в период новорожденности, заболевание ограничивается главным образом вовлечением внутригрудных лимфатических узлов. В нашей стране проводится массовая вакцинация новорожденных, а также ревакцинация здоровых детей и подростков с отрицательной пробой Манту с 2 ТЕ. С 1993 г. осуществляется переход с трех- на двукратную ревакцинацию детей и подростков — в 6—7 и 14—15 лет. Ревакцинация лиц 21—22 и 27—30 лет проводится выборочно (студенты, военнослужащие и др.) в местностях, где показатель заболеваемости туберкулеза составляет 30 и более % на 100 тыс. населения.

Вакцинацию и ревакцинацию назначают с учетом медицинских противопоказаний. Противопоказаниями для вакцинации БЦЖ новорожденных являются гнойно-септические заболевания; внутриутробная инфекция; генерализованные поражения кожи; среднетяжелая и тяжелая формы гемолитической болезни новорожденных; острые болезни; тяжелые родовые травмы с неврологической симптоматикой: возникновение генерализованной инфекции БЦЖ у других детей в семье; масса тела ребенка при рождении менее 2000 г. Противопоказаниями для ревакцинации БЦЖ являются острые и хронические болезни в период обострения; иммунодефицитные состояния; генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье; инфицирование туберкулезом; злокачественные болезни крови и новообразования; положительная или сомнительная проба Манту с 2 ТЕ туберкулина; осложнения при предыдущем введении вакцины БЦЖ. Для вакцинации новорожденных с отягощенным постнатальным периодом после исчезновения противопоказаний используют вакцину БЦЖ-М, которая содержит меньше микобактерий вакцинного штамма, чем вакцина БЦЖ. В связи с тем, что иммунитет развивается приблизительно через 2 мес. после введения противотуберкулезной вакцины, на этот срок вакцинированных и ревакцинированных (особенно новорожденных) необходимо изолировать от больных, выделяющих микобактерий туберкулеза. Прививочный иммунитет значительно ослабевает через 5—7 лет.

Важную роль в предупреждении туберкулеза у здоровых лиц (особенно детей и подростков), имеющих повышенный риск заболевания, играет химиопрофилактика. Различают первичную химиопрофилактику, которую проводят неинфицированным лицам с отрицательной реакцией на туберкулин, контактировавшим с больным активным туберкулезом, и вторичную, проводимую инфицированным лицам, постоянно контактирующим с эпидемиологически опасным больным туберкулезом; лицам с виражом туберкулиновых реакций и с устойчивыми гиперергическими реакциями на туберкулин; новорожденным, привитым в родильном доме вакциной БЦЖ, которые вскармливались молоком больных туберкулезом матерей; лицам с посттуберкулезными изменениями и повышенным риском реактивации туберкулеза. Для химиопрофилактики используют изониазид из расчета 10 мг/кг, но не более 0,6 г в сутки, в течение 2—3 мес.

Важнейшей частью санитарной профилактики являются профилактические мероприятия в очагах туберкулеза, включающие текущую и заключительную дезинфекцию; лечение больных туберкулезом в условиях стационара с последующим амбулаторным проведением контролируемой химиотерапии: изоляцию детей от бактериовыделителей путем госпитализации больного или помещения детей в детские противотуберкулезные учреждения (санатории, лесные школы); вакцинацию новорожденных и ревакцинацию неинфицированных лиц, находящихся в контакте с больными туберкулезом, вакциной БЦЖ; регулярное обследование лиц, контактировавших с больным туберкулезом, и проведение им химиопрофилактики; обучение больных туберкулезом и членов их семей гигиеническим правилам; улучшение жилищно-бытовых условий больных туберкулезом. План оздоровления очага туберкулеза и порядок наблюдения за ним определяются степенью его эпидемиологической опасности.

Профилактической мерой является также недопущение больных, выделяющих микобактерий туберкулеза, к работе в медицинских и детских учреждениях, учебных заведениях, на предприятиях общественного питания, коммунально-бытового обслуживания, пищевой и фармацевтической промышленности, общественного транспорта.

Для борьбы с туберкулезом сельскохозяйственных животных и предотвращения заражения людей противотуберкулезные диспансеры и учреждения санитарно-эпидемической службы контролируют проведение туберкулиновых проб животным (в т.ч. в личных хозяйствах) и забой животных, положительно реагирующих на туберкулин. Лица, находившиеся в контакте с больным животным, подлежат диспансерному наблюдению.

Важным элементом профилактики туберкулеза является санитарное просвещение, включающее массовую пропаганду знаний по профилактике туберкулеза среди различных групп населения.

Основным мероприятием, направленным на уменьшение резервуара туберкулезной инфекции, служит раннее выявление больных туберкулезом и их лечение. Для раннего выявления больных туберкулезом, противотуберкулезный диспансер организует массовые профилактические обследования населения. Детям и подросткам ежегодно проводят туберкулиновые пробы. Объективным показателем первичного заражения туберкулеза служит появление положительной реакции на туберкулин после ранее отрицательной или значительное усиление положительной реакции (увеличение диаметра папулы на 6 мм и более) — вираж туберкулиновой реакции. Детей и подростков с виражом туберкулиновой реакции (при исключении послевакцинной аллергии) наблюдает фтизиатр в течение года, им проводится химиопрофилактика. Для установления источника заражения обследуют лиц из окружения ребенка или подростка с виражом туберкулиновой реакции.

Флюорография органов грудной клетки является основным методом массового профилактического обследования населения в возрасте 15 лет и старше. При благоприятной эпидемиологической ситуации по туберкулезу она осуществляется 1 раз в 3 года, при неблагоприятной — флюорографию начинают проводить с более молодого возраста и уменьшают интервал между обследованиями. Работникам детских учреждений, предприятий пищевой промышленности и другим обязательным контингентам флюорографию органов грудной клетки проводят 1 раз в год. Профилактические флюорографические обследования населения выполняют рентгенофлюорографические отделения (группы, кабинеты), которые входят в состав рентгенологического отделения городской, областной, центральной районной больницы (поликлиники), противотуберкулезного диспансера. Организационно-методическое руководство в городах осуществляется городским (районным, межрайонным) рентгенофлюорографическим отделением, в сельской местности — областным (межрайонным) рентгенофлюорографическим отделением, входящим в состав противотуберкулезного диспансера или другого лечебно-профилактического учреждения.

В случаях, когда невозможно проведение флюорографии и туберкулиновых проб для выявления туберкулеза, используют бактериологический метод.

Большое значение для своевременного выявления туберкулеза имеет выделение контингентов населения, наиболее подверженных заболеванию (группы риска), и диспансерное наблюдение за ними. Противотуберкулезные диспансеры учитывают наиболее угрожаемые по туберкулезу контингенты — лиц, имеющих большие остаточные изменения после перенесенного туберкулеза (в т.ч. после спонтанно излеченного) или малые остаточные изменения в сочетании с другими отягощающими факторами. В поликлиниках общей лечебной сети выделяются угрожаемые по туберкулезу контингенты, включающие лиц, страдающих некоторыми хроническими болезнями (сахарный диабет, язвенная болезнь, пылевые и другие неспецифические болезни органов дыхания, хронический алкоголизм); лиц подвергающихся лучевой терапии, лечению глюкокортикостероидами, цитостатиками; часто болеющих детей и подростков. Учет контингентов, подлежащих диспансерному наблюдению в противотуберкулезном диспансере в значительной мере облегчается благодаря распределению их по группам. Группировка контингентов построена по лечебно-эпидемиологическому принципу и позволяет участковому фтизиатру правильно формировать группы наблюдения, своевременно привлекать контингенты диспансера на обследование, корригировать лечебную тактику, проводить необходимые реабилитационные и профилактические мероприятия и решать вопросы перевода больных из одной группы учета в другую, а также снятия с диспансерного учета.

Контингенты взрослых, подлежащих учету в диспансере, распределяются на следующие группы: 0 (нулевая) — лица с туберкулезом органов дыхания сомнительной активности; I — больные активным туберкулезом органов дыхания (подгруппа А — больные с впервые установленным туберкулезом, с обострением или рецидивом; подгруппа Б — больные, у которых вследствие неэффективного лечения при наблюдении их в подгруппе А не менее 2 лет сформировался хронический туберкулезный процесс, прогрессирующий, либо не имеющий тенденции к заживлению); II — больные затихающим активным туберкулезом органов дыхания; Ill — лица с клинически излеченным туберкулезом органов дыхания (подгруппа А — лица с большими остаточными изменениями, а также с малыми при наличии отягощающих факторов, подгруппа Б — лица с малыми остаточными изменениями при отсутствии отягощающих факторов); IV — лица, находящиеся в контакте с больными туберкулезом людьми, выделяющими микобактерии туберкулеза, или с сельскохозяйственными животными, больными туберкулезом; V — больные внелегочным туберкулезом и лица, излеченные от него (подгруппа 0 — внелегочный туберкулез сомнительной активности; подгруппа А — активный внелегочный туберкулез; подгруппа Б — затихающий активный внелегочный туберкулез; подгруппа В — неактивный внелегочный туберкулез; подгруппа Г — излеченный внелегочный туберкулез с выраженными остаточными изменениями); VII —лица с остаточными изменениями после излеченного (в т.ч. спонтанно) туберкулез органов дыхания, имеющие повышенный риск реактивации туберкулеза. VI группа у взрослых не выделяется.

Контингенты детей и подростков, наблюдаемых противотуберкулезными диспансерами, делятся на 0, I, II, III, IV, V и VI группы. I, II, Ill и V группы — те же, что и у взрослых. 0 (нулевая) группа у детей и подростков является диагностической, в нее входят пациенты с подозрением на туберкулез. В IV группу входят дети и подростки, контактирующие с больными активными формами туберкулеза и бактериовыделителями, а также дети и подростки из семей животноводов, работающих в неблагоприятных по туберкулезу хозяйствах, и из семей, имеющих больных туберкулезом сельскохозяйственных животных. VI группа включает детей и подростков, инфицированных туберкулез, а также не привитых против туберкулеза в период новорожденности и с осложнениями после вакцинации и ревакцинации БЦЖ. VII группа для детей и подростков не предусмотрена. Дети и подростки с большими остаточными изменениями после перенесенного туберкулеза наблюдаются в III группе учета до 18-летнего возраста. После достижения 18 лет они переводятся в VII группу учета для взрослых.

Научными исследованиями по проблеме туберкулеза занимаются специальные научно-исследовательские институты, а также кафедры фтизиатрии медицинских институтов и институтов усовершенствования врачей. Научно-исследовательские институты туберкулеза располагают организационно-методическими отделениями, оказывающими методическую помощь в противотуберкулезной работе учреждениям практического здравоохранения.

Борьба с туберкулезом является важной международной проблемой. В 1920 г. был создан Международный противотуберкулезный союз, членами которого в настоящее время являются более ста национальных обществ, в т.ч. ассоциация общества нашей страны. Основными задачами этого союза являются организация международных конференций, информация о проводимых в разных странах научных исследованиях и распространение опыта практической работы по туберкулезу в специальном бюллетене, который издается на английском, французском и испанском языках, обмен опытом научной и практической работы и научных комиссиях по различным разделам фтизиатрии, сбор и изучение статистических данных о распространенности туберкулеза в различных странах, периодическое проведение семинаров для врачей из развивающихся стран и оказание ряду стран Азии и Африки практической помощи в противотуберкулезной работе.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список литературы:

• Учебная литература, Ф.В. Шебанова «Туберкулез»
• А.Г. Гольдельман, Д.М. Зислин «Силикотуберкулез как клиническая проблема»
• Е.А. Финкель, Ю.Б. Погребинская «Сухие питательные среды для диагностики туберкулеза»
• В.Х. Бодарев «Туберкулез можно предупредить»