ОМС становилось источником неоспоримых
преимуществ – доходы от него
шли исключительно на здравоохранение.
Таким образом здравоохранение,
сохранив прежние источники доходов, получило новые. Создаются
федеральный и территориальные фонды
ОМС. От нововведений ожидали многого,
прежде всего избавления финансирования
от остаточного принципа. Успехи реформ
связаны с четким определением обязанностей
всех участников процесса, внедрены договорные
отношения.
С появлением новой системы
финансирования стала очевидной
роль новых навыков работы
с информацией, развиваются электронные
системы, содержащие сведения
о больных, медицинских учреждениях,
страховых компаниях, медицинских
услугах и нормативах. Врачи научились
считать затраты на лечение. Зарождаются
методы внешнего контроля качества. Медицинское
страхование становится надежным, а порой
и растущим источником средств. Скорее
всего, без страхования в результате заметного
сокращения бюджетных средств финансирование
здравоохранения существенно сократилось
бы.
Тем не менее реформы, осуществляемые
в соответствии с законом
об ОМС породили ряд трудностей.
Препятствия реформам связаны
с:
частичной подменой бюджетного
финансирования страховым, что уберегло
здравоохранение от больших потерь;
неполным и отрывочным финансированием;
несовершенством двойного финансирования
– бюджетного и страхового;
отсутствием конкуренции и избирательностью
договоров;
недостатками децентрализации,
отсутствием взаимодействия регионов
и областей в медицинском обслуживании;
неспособностью изменить интересы
медицинских учреждений;
ограничением свободы выбора
потребителя;
недостатками нормирования.
Переходная бюджетно-страховая
модель, как оказалось, не способствует
реструктуризации, поддерживает существующую
сеть лечебно-профилактических учреждений.
Сама же система ОМС не
может четко работать из-за
отсутствия необходимых правил
осуществления страховых платежей за неработающее
население из местных и региональных бюджетов,
что обусловливает несбалансированность
базовой программы ОМС с финансовыми ресурсами,
накапливаемыми в системе ОМС.
Поскольку средств недостаточно
для полноценного финансового обеспечения медицинской
помощи застрахованных, возникают множество
эклектичных и неэффективных региональных
бюджетно-страховых моделей финансирования
здравоохранения. Не отрегулировано финансирование
лечебных учреждений за предоставление
населению медицинской помощи, предусмотренное
базовой программой ОМС. Там по-прежнему
используются бюджетные средства, которые
выделяются безотносительно объема и
качества оказываемых услуг, - на содержание
лечебного учреждения.
К тому же, имеющаяся нормативно-правовая база не стимулирует
развитие конкуренции между страховщиками
и не ориентирует их на рост эффективности
использования страховых средств и
ресурсного потенциала системы здравоохранения.
В итоге проводимые мероприятия
не оказали существенного воздействия на основные
тенденции развития здравоохранения.
Более того, реформирование российского
здравоохранения привело к противоречивым
результатам. Государственные гарантии
предоставления бесплатной медицинской
помощи оказались несбалансированными.
Работа рыночных институтов в общественном
финансировании здравоохранения оказалась
неэффективной. Организации здравоохранения
не были заинтересованы в повышении эффективности
использования своего ресурсного потенциала.
Сокращение государственного финансирования здравоохранения
сказалось на сокращении бесплатных медицинских
услуг, уменьшилась доступность бесплатной
медицинской помощи населению.
Вопреки довольно распространенным
представлениям не только общий
уровень ресурсного обеспечения, но и структурные характеристики
российского здравоохранения крайне неудовлетворительны.
В преобразованиях в здравоохранении
слишком большое значение отвели введению
нового метода финансирования. Вероятно,
это объясняется тем, что основной причиной
недостатков здесь считали недостаток
средств. В итоге качеству медицинского
обслуживания, улучшению здоровья, эффективности
и целесообразности использования средств
уделили крайне мало внимания.
Так, следует указать на нерационально
большую долю стационарной помощи в общем объеме
лечебно-профилактического обслуживания
(в России 65–70%, в Западной Европе до 35–50%),
низкую долю врачей, оказывающих первичную
помощь (в России 20–25%, в Западной Европе
50–60%), избыточную специализацию и недостаточную
квалификацию персонала, ведущего амбулаторный
прием.
Недооценивается роль намного
более дешевой и эффективной
амбулаторной помощи, имеющей
целью профилактику, раннее обнаружение
и своевременное лечение заболеваний.
Существующая организационная модель
не может в полной мере обеспечить
возможности получения пациентами медицинской
помощи в привычной для них социальной
среде.
Не получают пока должного
распространения и новые организационные
формы медицинской помощи, которые
позволили бы в значительной степени повысить эффективность
всей системы ее оказания. В сфере здравоохранения
в России сравнительно недавно делаются
попытки комплексного осмысления процессов
переструктурирования, при этом отсутствуют
окончательные и точные представления
об ее переустройстве, направлениях повышения
эффективности, распределении ролей между
государством, пациентами, врачами, лечебными
учреждениями.
Сегодня можно отметить, что в
ходе реформы так и не
были решены следующие задачи:
своевременное образование горизонтали во взаимодействии
учреждений здравоохранения в результате
ломки вертикали; создание конкурентной
среды, как для страховых организаций,
так и для лечебно-профилактических учреждений
независимо от форм собственности на основе
внедрения рыночных механизмов регулирования
и функционирования отрасли; повышение
качества медицинской помощи на принципах
стандартизации и оптимизации методов
диагностики и лечения; обеспечение гарантий
и прав пациентов и медработников; определение
величины ресурсов, позволяющих медицинским
учреждениям обеспечить стандарты медицинской
помощи сети, которую могут содержать
органы здравоохранения; пресечение нецелевого
расходования средств; преодоление затратного
лекарственного обеспечения.
Реформы, делая систему здравоохранения более рациональной,
должны бы были освободить средства, которые
позволили бы отвечать потребностям населения.
Тем не менее, показатели здоровья низки,
а реформы идут должным образом. Возможно
там, где интересами медицинских учреждений
удается управлять, экономическая эффективность
медицинской помощи возрастает. Однако
делать общие положительные выводы преждевременно.
В значительной мере многое обусловлено
неполным исполнением закона о медицинском
страховании и тем, что медицинские учреждения
выполняют лишь часть возложенных на них
функций. Возможности выбора у потребителя
не изменились, хотя реформы намеревались
их расширить. Выбор есть только у тех,
кто платит, и качество медицинского обслуживания
улучшилось лишь в платных учреждениях.
Эволюция системы здравоохранения,
затрагивающая все элементы системы, усиливает
роль управления сферой. Отрасль оказалась
в условиях, когда административно-управленческие
методы, тормозившие процесс ее развития,
не могли быть отменены, и в то же время
она в целом и ее отдельные лечебно-профилактические
структуры не получали четких, теоретических
разработанных новых принципов и форм
управления.
Кризис отечественного здравоохранения
в целом вызван как общим
экономическим положением экономики
страны, так и несовершенством принципов
и адекватных методов управления в условиях
формирующегося рынка медицинских услуг.
При этом если на начальном этапе реформ
ставилась задача обеспечения бесперебойного
оказания услуг здравоохранения и медицинской
помощи, то сегодня основные мероприятия
должны быть связаны с повышением эффективности
оказания услуг, сдерживанием роста расходов,
поощрением конкуренции, диверсификацией
источников финансирования, а также новым
сочетанием усилий частного и государственного
секторов в предоставлении услуг здравоохранения.
Примером активизации участия
негосударственного сектора экономики
в предоставлении услуг здравоохранения
является реализация проекта
«Здоровья» в той части, которая
касается обеспечения высокотехнологичной
медицинской помощью. В начале проекта
бизнес сообщество не было заинтересованно
в такого рода участии в связи с высокой
ресурсоемкостью первого этапа реализации
проекта, требующего значительных одномоментных
капитальных затрат, ориентированных
не на экономическую, а социальную и медицинскую
эффективность. Тем не менее, сегодня появляются
элементы заинтересованности прямого
участия в проекте. Это позволит обеспечить
повышение финансовой устойчивости медицинских
организаций.
Необходимо отметить важную роль медицинской промышленности,
связанную с поддержкой развития первичной
медицинской помощи, профилактикой заболеваний,
диспансеризацией населения и предусматривающую
оснащение учреждений здравоохранения
диагностическим оборудованием. Отметим,
что выполнение этой роли обусловлено
тем, как решается вопрос о применении
национального режима, предусматривающего
допуск иностранных участников к конкурсу
на госпоставки наравне с российскими,
если аналогичные условия установлены
в отношении российских товаров при проведении
конкурсов за рубежом. Такие правила до
сих пор нарушаются, и к госпоставкам допускаются
товары из стран, которые запрещают или
существенно ограничивают доступ российских
товаров к собственным государственным
поставкам.
Таким образом, отечественной системе здравоохранения
необходимы значительные изменения, которые
позволят ей выйти из кризисного состояния
и добиться повышения качества медицинской
помощи. Несомненно, для осуществления
преобразований в системе финансирования
здравоохранения необходимы:
дальнейшая модернизация ОМС,
опирающаяся прежде всего на
более четкое определение состава
медицинской помощи, который государство
может бесплатно предоставить
населению в рамках системы
ОМС;
повышение доступности медицинских
услуг в аспекте получения гражданами
альтернативного выбора условий получения
медицинской помощи, что будет способствовать
получению более высокого качества медицинских
услуг для людей, которые готовы тратить
на это свои собственные средства;
изменение правового статуса медицинского
учреждения, чтобы обеспечить последовательный
переход к целевому бюджетному финансированию
федеральных организаций здравоохранения
и гарантировать им определенную самостоятельность
в принятии хозяйственных решений;
преобразование поликлиник в
консультативно-диагностические центры
и системы независимых и конкурирующих
между собой врачебных практик, действующих
на основе договорных отношений с финансирующей
стороной, стационарами и другими медицинскими
организациями;
совершенствование
политики органов государственной власти
по горизонтали и по вертикали и обеспечение
ее комплексности и последовательности;
создание системы комплексного планирования
здравоохранения, предполагающего эволюционный
характер реструктуризации системы здравоохранения
и апробация всех действия в пилотных
территориях;
создание центров медицинских
инноваций на федеральном, межрегиональном
и региональном уровнях как
дополнение к строительству и
оснащению здравоохранения импортной
техникой новых лечебно-профилактических
учреждений;
создание единой телемедицинской
сети центров высокотехнологичной
медицинской помощи, что может
быть реализовано как составная
часть общей задачи глобальной
медицинской информатизации страны;
использование опыта управления
в системах здравоохранения развитых
стран, функционирующих с достаточной
степенью стабильности, а также реализация
экспериментальных моделей управления
на территории страны с анализом соответствующих
результатов; построение имитационных
и оптимизационных моделей в управлении
с использованием новых информационных
технологий.
Тем не менее, очевидно, что
такого рода меры имеют структурно-функциональный
характер, дают определенное направление
для маневра в конкретный период времени. В то же время остается
неясным, какого рода модель будет наиболее
адекватной для развития страны и каковы
долгосрочные перспективы развития системы
здравоохранения, которые можно рассматривать
как системные изменения модели российского
здравоохранения, позволяющие интегрироваться
в общемировую систему здравоохранения.
Заключение
Жизнедеятельность систем здравоохранения
высокой степени воли, в частности
либеральных, что опираются в
своем динамизме развития на
постоянно трансформируется основу экономических
закономерностей, как видно, с трудом поддается
стратегии классического планирования
в силу постоянной подвижности внутренних
и внешних противоречий, которые являются
основой жизнедеятельности и развития
таких систем.
Различные понимания системы здравоохранения
можно сгруппировать следующим образом:
«все виды деятельности,
главная цель которых состоит
в продвижении, восстановлении и
поддержании здоровья»;
меры, непосредственно
направленные на обеспечение здоровья
и лечение болезни, то есть система оказания
медицинских услуг;
более широкие
меры, направленные на поддержание
здоровья, например здоровый образ
жизни, охрана окружающей среды;
некоторые виды
деятельности и услуги, которые
не имеют первоначальной целью обеспечение здоровья, но оказывают на
него существенное косвенное влияние,
например образование или жилье.