Шпаргалка по "Нарушения голоса. Ринолалия"

Прогноз при функциональной открытой ринолалии обычно благоприятный. Она  исчезает после фониатрических  упражнений, а нарушения звукопроизношения устраняются обычными методами, применяемыми при дислалии.

Органическая открытая ринолалия может быть приобретенной  или врожденной.

1) Приобретенная открытая ринолалия образуется при перфорации твердого и мягкого нёба, при рубцовых изменениях, парезах и параличах мягкого нёба.

Причиной могут быть повреждения  языкоглоточного и блуждающего  нервов, ранения, давление опухоли и  др.

Наиболее частой причиной врожденной открытой ринолалии является врожденное расщепление мягкого или твёрдого нёба, укорочение мягкого нёба.

Ринолалия, обусловленная врожденными  расщелинами губы и нёба, представляет собой серьезную проблему различных  отраслей медицины и логопедии. Она  является предметом внимания хирургов-стоматолов, ортодонтов, детских оториноларингологов, психоневрологов и логопедов. Расщелины принадлежат к наиболее частым и тяжелым рокам развития.

У детей с врожденными расщелинами  имеются серьезные функциональные расстройства (сосания, глотания, внешнего дыхания и др.), которые снижают сопротивляемость к различным заболеваниям. Они нуждаются в систематическом врачебном наблюдении и лечении.

 

По состоянию психического развития дети с расщелинами составляют весьма разнородную группу:

• дети с нормальным психическим развитием;
• с задержкой умственного развития;
• с олигофренией (разной степени).

У некоторых из них имеются отдельные  неврологические микропризнаки: нистагм, легкая асимметрия глазных щелей, носогубных складок, повышение сухожильных  и перистальных рефлексов. В этих случаях ринолалия осложняется ранним поражением центральной нервной системы. Значительно чаще у детей наблюдаются функциональные нарушения нервной системы, выраженные психогенные реакции на свой дефект повышенная возбудимость и др. Характерным для детей с ринолалией является изменение оральной чувствительности в ротовой полости.

Наблюдаются значительные отклонения в стереогнозе у детей с  расщелинами в сравнении с  нормой. Причина заключается в  дисфункции сенсомоторных проводящих путей, обусловленных неполноценными условиями вскармливания в грудном возрасте

При ринолалии отмечается формирование атипичного специфического дыхания, развитие гиперназализации и дефектов артикуляции  звуков.

В картине речевого нарушения ведущим  является дефектное звукопроизношение, вторично может страдать лексико-грамматический строй речи, фонематический слух, письменная речь.

Коррекция дефекта осуществляется средствами медицинского, логопедического  и психолого-педагогического воздействия.

 

28. Этиология и патогенез  функциональной открытой ринолалии. (см.31)

Функциональная открытая ринолалия  происходит по разным причинам. Объясняется  она недотягиванием мягкого нёба при фонации у детей с вялой  артикуляцией. Функциональная открытая форма может проявляться при  истерии, иногда — как самостоятельный дефект, иногда — как подражательный.

Обследование при открытой ринолалии  обычно не выявляет органических изменений  твердого или мягкого нёба. Признаком  функциональной открытой формы служит также и то, что обычно нарушается произношение только гласных звуков, в то время как при согласных звуков нёбно-глоточное смыкание хорошее и назализация не выявляется.

Прогноз при функциональной открытой ринолалии более благоприятный. Назальный тембр голоса исчезает после фониатрических упражнений, а нарушения произношения устраняются обычными методами, которые применяют при дислалии.

 

29. Этиология и патогенез  открытой ринолалии (см.31)

Расщелина лица — это пороки сложной  этиологии, т.е. мультифакторные пороки. В их возникновении играют роль генетические и внешние факторы или их совместное действие в раннем периоде раза эмбриона.

Различают биологические факторы (грипп, паротит, коревая краснуха, токсоплазмоз и др.); химические факторы (ядохимикаты, кислоты и др.); эндокринные заболевания  матери, психические травмы и профессиональные вредности. Имеются сведения о влиянии алкоголя и курения. Критическим периодом-  для несращения верхней губы и нёба является 7 - 8-я недели эмбриогенеза.

Наличие врожденной расщелины губы или нёба является общим признаком для многих нозологических форм наследственных заболеваний. Генетический анализ показывает, что семейный характер расщелин губы и нёба достаточно редок. Однако большое значение имеет мёдико-генетическое консультирование семей в целях диагностики и профилактики. В настоящее время выделены у родителей микропризнаки расщелины губы и нёба: борозда на нёбе или язычке (uvula) мягкого нёба, расщелина язычка нёба, несимметричный кончик носа, несимметричное расположение оснований крыльев носа.

У детей с врожденными расщелинами имеются серьезные функциональные расстройства (сосания, глотания, внешнего дыхания и др.), которые снижают сопротивляемость к различным заболеваниям. Они нуждаются в систематическом врачебном наблюдении и лечении.

Таким образом, механизм нарушения при открытой ринолалии определяется следующим:

• отсутствие нёбно-глоточного затвора и вследствие этого — нарушение противопоставлений звуков по признаку ротовой-носовой;
• изменение места и способа артикуляции большинства звуков по причине дефектов твердого и мягкого нёба, вялость кончика языка, губ, отодвигание языка вглубь ротовой полости, высокое положение корня языка, участие в артикуляции мышц глотки и гортани.

При ринолалии отмечается формирование атипичного специфического дыхания, развитие гиперназализации и дефектов артикуляции звуков.

В картине речевого нарушения ведущим  является дефектное звукопроизношение, вторично может страдать лексико-грамматический строй речи, фонематический слух, письменная речь.

Коррекция дефекта осуществляется средствами медицинского, логопедического и психолого-педагогического воздействия.

 

30. Характеристика различных  видов расщелин при органической  открытой ринолалии.

В настоящее время  принята следующая классификация:

Врожденные  расщелины верхней губы

• скрытая расщелина;
• неполная расщелина:

а) без деформации кожно-хрящевого  отдела носа;

б) с деформацией кожно-хрящевого  отдела носа;

• полная расщелина.

Врожденные  расщелины нёба:

• расщелина мягкого нёба:

скрытые (субмукозные);

неполные;

полные; 

• расщелины мягкого и твердого нёба:  скрытая;    неполная;     полная;
• полная расщелина альвеолярного отростка, твердого и  мягкого нёба: односторонняя;  двусторонняя.
• полная расщелина альвеолярного отростка и перёднего отдела твердого нёба:

                                                                                                                            односторонняя; двусторонняя.

• полная расщелина альвеолярного отростка и заднего отдела твердого нёба:

                                                                                           односторонняя; двусторонняя.

Логопеду наиболее трудно обнаружить субмукозную (подслизистую), или скрытую, расщелину. Для ее выявления следует  обратить внимание на заднюю поверхность  нёба, которая при утрированном произнесении звука а с широко открытым ртом слегка втягивается в форме небольшого треугольника. Слизистая оболочка в этой области истончена и имеет более бледную окраску.

Нарушения нёба могут сочетаться с  расщелинами губы. Частичные расщелины  встречаются в несколько раз чаще полных, а односторонние — чаще, чем двусторонние.

Расщелины обычно сочетаются с различными зубочелюстными деформациями. Продолжительность  и объем лечебных мероприятий  зависят от тяжести врожденной патологии, так как требуется длительное согласованное лечение хирурга и ортодонта.

Хирургическое лечение детей с  несращением верхней губы и нёба осуществляется в несколько этапов. Несращение губы в зависимости от формы дефекта и состояния  организма ребенка оперируется в сроки от 10 дней до одного года. Операции на нёбе, как правило, осуществляют до 5 лет. Работа по устранению остаточных дефектов верхней губы, носа и деформации нёба проводится в возрасте от 7 до 14 лет. Одного хирургического лечения для полной реабилитации большинства (около 75%) детей с расщелиной губы и нёба недостаточно. Эти больные нуждаются в помощи со стороны ряда специалистов (стоматологов, ортодонтов, ортопедов, оториноларингологов, логопедов, невропатологов и др.). Помощь им оказывается в рамках системы диспансерного наблюдения и лечения.

 

31. Структура дефекта  при открытой ринолалии. Первичные  и вторичные дефекты.

Все три отдела периферического  конца речедвигательного анализатора  тесно связаны между собой. В  патологии (при ринолалии) эта взаимосвязь  нарушается.

При врожденных расщелинах анатомические изменения отличаются только в верхнем отделе периферического конца речедвигательного анализатора (наличие самой расщелины, недоразвитие мышечного комплекса неба, изменения в строении челюсти и зубных рядов). Однако эти относительно немногочисленные анатомические изменения приводят к стойким функциональным дефектам во всех трех отделах речевого аппарата и в связи с этим — к своеобразному механизму произношения звуков.

При ринолалии на периферическом конце  речедвигательного анализатора  формируются дефектные артикулемы, что на высших уровнях управления речевым процессом (в коре мозга) фиксируется в виде дефектных кинестезии. Таким образом, центральное звено управления речеобразованием оказывается вторично нарушенным.

Согласно гипотезе Е. Н. Винарской система кинестетических сигналов составляет пространственную сетку, которая обеспечивает правильное направление эфферентных сигналов к соответствующим мышечным группам и которая вместе с тем динамически изменяет направление этих сигналов в зависимости от положения мышечно-суставного аппарата в пространстве. Без кинестетической основы движение не осуществляется. При ринолалии в первую очередь страдает образование артикулем, в связи с чем в кору мозга поступает дефектный афферентный импульс, и кинестезия либо не создается (при отсутствии звука в произношении), либо становится дефектной (при искажении артикулемы).

Однако сложность механизма  речепроизводства при ринолалии  не ограничивается причиной дефектности  артикулем, обусловленной патологией строения верхнего отдела периферического конца речедвнгательного анализатора. При ринолалии обнаруживается дефект функционирования всех трех систем речепроизводства: энергетической, генераторной и резонаторной. Следствием этого и является та сложная симптоматика ринолалии, которая отличает это расстройство от дислалии, с одной стороны, и от ринофонии — с другой.

Открытая ринолалия и ее характер определяются не анатомическим дефектом самим по себе, а, в первую очередь, вторичными (компенсаторными) нарушениями: патологической стабилизацией тела языка в полости рта, нарушением деятельности мышц мягкого неба и нарушением взаимодействия всех мышечных групп периферического конца речедвигательного анализатора.

В процессе логопедической работы коррекция  артикулем и постепенное введение слухового контроля приводят к формированию правильных кинестезии, что позволяет воспитать новый речевой стереотип. Большое значение при этом имеет развитие четкой обратной афферентации, что достигается кропотливой работой логопеда при формировании как артикулем, так и фонематического восприятия.

Наличие врожденных небных расщелин глубоко отражается на всем развитии ребенка: это дети болезненные, соматически  ослабленные, у них часто отмечается снижение слуха. При ринолалии дефект речи может сопровождаться отклонениями в развитии высших психических функций. Эти больные характеризуются своеобразными особенностями развития личности и формирования деятельности.

Речевой дефект ринолалика с самого рождения обусловливается рядом  причин.

В первую очередь обеспечение жизненно важных функций дыхания и питания приводит к специфическому положению тела языка (с чрезмерно поднятым корнем). Такое положение языка ведет к нарушению его функциональных возможностей, с одной стороны, и к дефектной компенсации нарушения — с другой (во время речи в артикуляцию вовлекаются мышцы лица, лба, возникают многообразные синкинезии).