Этика и деонтология в стоматологии

Любой человек, который когда-нибудь имел несчастье быть в роли больного или являлся родственником пациента, может пылко и красочно рассказывать о своих злоключениях и неприятных контактах с медперсоналом. При этом следует подчеркнуть, что больные в большинстве случаев находят неудовлетворительными их взаимоотношения с врачами. Часто доктора представляются им людьми, с которыми трудно общаться: они недружелюбны, не соответствуют представлениям пациента и не способны создать доверительные отношения с ним.

Одним из отличительных моментов современный медицинской этики является тот факт, что все большее и большее число больных хочет участвовать в процессе принятия решений, касающихся их жизни и здоровья: в частности, в выборе тактики лечения. Подобная тенденция является следствием возрастающего образования и внимания к своему здоровью среди населения. Это, в свою очередь, подразумевает еще большую компетентность врачей в тактике построения диалога с пациентом.

Известно, что модель взаимоотношений формируется на основании личностных качеств врача, его такта и интуиции. В настоящее время целые творческие коллективы разрабатывают научные подходы к построению правильного с учетом современных представлений диалога между врачом, больным и его родственниками. При этом старшее поколение врачей работает так, как работали их учителя, как подсказывает им их опыт и воспитание, а младшее поколение учится на примере старших, при этом совершенно игнорируя огромный мировой опыт.

Согласно О.М. Лесняку (2003), существует пять моделей построения взаимоотношений врача и пациента (см. табл.).

Таблица

Основные модели построения взаимоотношений врача и больного

Первые две модели взаимоотношений врача и пациента наиболее часто используются в течение длительного периода времени. Как и другие модели, они предполагают практическое применение врачом всех своих умений для того, чтобы поставить диагноз и определить стадию заболевания, а затем идентифицировать дальнейшую тактику с целью облегчения страдания или восстановления здоровья. Вслед за этим, согласно первой из них (активно-пассивной), следует лишь объявление больному, как в дальнейшем предполагается с ним поступить (когда прооперировать или какой лекарственный препарат назначить), согласно же второй (покровительственной), врач доносит до пациента избранную информацию, которая позволяет больному лишь согласиться с той тактикой лечения, которую избрал доктор. Обе указанные модели до сих пор преобладают в общении медицинского персонала в большинстве медицинских учреждений СНГ и некоторых стран Европейского Союза. Однако единственно возможное безапелляционное применение таких моделей общения может иметь место лишь в случае необходимости неотложных вмешательств (срочная операция или бессознательное состояние больного).

Информативная модель никогда не использовалась в нашей практике и, вероятно, никогда не будет применена. Она представляет собой вариант отношения к врачу как к обслуживающему персоналу. От него ожидается лишь грамотное выполнение своих обязанностей по постановке диагноза и сообщению больному возможностей лечения. Другими словами, врач является продавцом услуг, а пациент -- покупателем. При этом право выбора сохраняется полностью за покупателем.

Интерпретивная модель мало отличается от информативной. Она основана на том, что общение врача с больным -- это не простой обмен информацией, а помощь со стороны врача в принятии решения. Однако, как и при информативной модели, решение о выборе тактики лечения остается только за самим пациентом. В этом случае совершенно необоснованно предполагается, что больной сам очень хорошо знает, что ему необходимо.

Самая разумная модель -- совещательная, которая предполагает равенство всех сторон, в том числе одинаковую ответственность. Она основана на том, что обычный взрослый человек в состоянии синтезировать информацию и выделить для себя приоритеты, а врач обладает достаточными коммуникационными навыками для того, чтобы помочь пациенту в этом. Данная модель также предполагает, что врач в состоянии видеть разницу между предпочтениями самого пациента и теми рекомендациями, которые должен дать профессионал. Подобный вариант общения способствует пониманию больным таких важных для него факторов, как профилактика, здоровый образ жизни, правильное лечение. Совещательная модель изменяет роль больного в самом процессе диагностики и лечения. Из пассивного объекта вмешательств он становится активным соавтором, но также и лицом, несущим определенную ответственность за свое здоровье. В этой связи модель получила свое развитие и в отношении информированного согласия пациента на проведение ему диагностической или лечебной манипуляции, а также на его участие в проведении научного исследования.

Коллегиальная проблема

При рассмотрении проблемы этики поведения в системе врач -- врач необходимо выделить основные и общие принципы, которые следует соблюдать независимо от того, где трудится медицинский работник, а также частные, которые следует соблюдать с учетом специфических условий поликлиники или больницы.

В общих вопросах условно можно выделить два основных:

- соблюдение принципов  внутренней культуры -- правил отношения  к труду, соблюдения дисциплины, бережного отношения к общественному  имуществу, дружелюбия и чувства  коллегиальности;

- соблюдение принципов  внешней культуры поведения -- правил  благопристойности, приличия, хорошего  тона и соответствующего внешнего  вида (внешняя опрятность, необходимость  следить за чистотой своего  тела, одежды, обуви, отсутствие излишеств  в украшениях и косметике). К  правилам внешней культуры относятся  также форма приветствия и  умение держать себя среди  коллег, умение вести беседу соответственно  обстановке и условиям.

Одним из требований коллегиальных отношений является взаимная вежливость.

Это касается, прежде всего, необходимости приветствовать друг друга, не проявляя при этом фамильярности. Молодой человек, приветствуя пожилого человека, женщину или лицо старше себя по должности либо беседуя с ними, должен встать.

Очень важно быть сдержанным и тактичным, владеть собой и считаться с желаниями других людей. Беседуя с коллегой, особенно со старшим, надо уметь слушать собеседника, не мешая высказать ему то, что он думает, а затем, если в этом имеется необходимость, спокойно возразить, но без грубости и личных выпадов, ибо это не способствует выяснению вопросов, а свидетельствует о бестактности и несдержанности. Нетактичен и неуместен громкий разговор в медицинских учреждениях, не говоря уже о попытке выяснения личных отношений.

Сдержанность и чувство такта необходимы в отношениях с коллегами, удрученными личными переживаниями. Бестактно спрашивать у них о причинах «плохого настроения». Умение дорожить своим и чужим временем является внешним проявлением внутренней собранности и дисциплинированности человека.

Бригадная проблема

Долг каждого врача -- проявлять заботу об авторитете среднего медицинского персонала (медицинских сестер и младших медсестер), помня, что они являются ближайшими его помощниками. Проявляя постоянное внимание к повышению знаний медицинских сестер, расширению их кругозора, необходимо в то же время стараться не заполнять их служебное время не свойственными им обязанностями.

Одной из важнейших задач медицинской сестры является создание благоприятной обстановки для пациентов в поликлинике и стационаре. Средний медицинский персонал должен осуществлять внимательный уход за больными с учетом их жизненных потребностей. Иначе все так называемые мелочи неизбежно будут отражаться на настроении больного и, в конечном счете, скажутся на результатах лечения.

Взаимоотношения врача и среднего медицинского персонала должны строиться с учетом того, что они заинтересованы в результате общего дела -- в успешном лечении пациента. Постоянное желание помочь товарищу по работе, скромность и приветливость украшают медицинскую сестру. Очень важным является тактичное отношение врача к младшему персоналу. Требуя должной дисциплины, он обязан разъяснять медицинским сестрам их обязанности и необходимое поведение с пациентами. Внешний вид медицинской сестры также имеет значение. Прежде всего, опрятность в одежде с учетом установленной формы. При выполнении своих служебных обязанностей от среднего медицинского персонала необходимо требовать исключительной внимательности, обязательности и четкости исполнения назначений и указаний врача. Все эти качества имеют непосредственное отношение к правильному лечению больных. В случае, когда у медицинской сестры имеются какие-либо сомнения в отношении назначений или распоряжений врача, она ни в коем случае не должна высказывать их в присутствии больного. Когда пациенты видят соблюдение должной субординации, у них возникает ощущение, что в лечебном учреждении, где они присутствуют, существует необходимый порядок. Четкая работа среднего медицинского персонала, внимательное и заботливое отношение к больным благоприятно влияют на психику пациентов, повышают доверие больных к действиям врачей, способствуют соблюдению лечебно-охранительного режима.

Такие качества, как гуманность и корректность, чуткость и отзывчивость к товарищу по работе, выступают общепризнанными нормами поведения, а следовательно, и первым условием хорошего настроения и нормального психологического климата в коллективе. Грубость всегда является источником моральных травм, бестактность омрачает жизнь человека и неизбежно отражается на его работоспособности.

Доброжелательность должна стать не только чертой характера отдельных индивидуумов, но и обязательным условием взаимоотношений в любом медицинском коллективе.

Врач должен помнить и разъяснять среднему медицинскому персоналу, что доброе слово входит в понятие такта. Под ним понимается умение вести себя деликатно, чтобы никому не причинить неприятности. Но всегда ли мы так поступаем? Отвечает ли человек за испорченное кому-нибудь настроение? Нет, не отвечает, а следовало бы отвечать! Настроение людей выступает такой же реальной созидательной силой, как электрическая энергия.

Оно нередко является ведущим в повышении производительности труда, в организации лечебно-профилактического процесса и научных исследований. Всегда следует помнить, что грубые слова, бестактное отношение -- отрицательный раздражитель, влияющий на нервную систему каждого из участников конфликта, а через нее опосредованно на органы и системы всего организма и вызывающий негативные ответные реакции, иногда необратимые.

Общественная проблема

Медицинская наука всего мира придает исключительное значение профилактическим мероприятиям. Ученик С.П. Боткина В.А. Манассеин подчеркивал, что «невозможно представить себе настоящего врача иначе, как терапевтом и гигиенистом одновременно». Идеал медицины будущего, к которому следует стремиться, -- это медицина здорового человека. В связи с этим одной из первостепенных задач является ознакомление широких масс населения с личной гигиеной, в том числе с правилами гигиены полости рта. Другим важным вопросом является разъяснение принципов здорового образа жизни (при рассмотрении с точки зрения стоматологов -- сбалансированного питания, отказа от таких вредных привычек, как курение), соблюдение условий труда.

При этом следует помнить, что профилактические рекомендации должны быть научно обоснованы и вытекать из глубокого изучения причин болезни. Обязанность стоматолога -- в индивидуальных беседах, советах, а также в лекциях пропагандировать указанные выше положения.

Административная проблема

Результаты труда коллектива зависят не только от профессионального мастерства его членов и организационных мероприятий, но и от той атмосферы, в которой протекает трудовая деятельность, -- от морального климата. Если в коллективе устанавливаются доброжелательные и доверительные отношения, творческий подход к делу и принципиальность в оценке труда, сочетающиеся с высокой требовательностью, то человек в этих условиях может реализоваться в полном объеме и труд для него будет радостью. В тех же коллективах, где вопросам морального климата не уделяется должного внимания, люди работают не в полную меру своих сил и возможностей, инициатива и способности не развиваются, что отрицательно сказывается на лечебном процессе.

Е.В. Дубровин отмечает, что истинной «близости людей по крови нет. Есть только по духу». Поэтому полноценный коллектив формирует и сплачивает не только общая задача, проблема, но и соответствующая обстановка, порождающая духовную близость людей. И в этом плане особенно важна роль руководителя коллектива.

Известно, что авторитетность любого медицинского учреждения, в том числе стоматологического, во многом определяет его эстетическое оформление. Лечат не только лекарства, но и вся обстановка, поэтому особенности дизайна медицинского учреждения, мебель, белье, спецодежда врачей и среднего медицинского персонала -- все это является атрибутом лечебно-профилактического процесса. При этом эстетическое оформление не должно заслонять главную задачу медицинского учреждения и его руководителя -- организацию и совершенствование лечебно-профилактической помощи. Руководитель обязан иметь высокий авторитет в своем коллективе, заключающийся в сознании всех сотрудников и во мнении пациентов.