Этика и деонтология в стоматологии

- множестве лабораторных  исследований, которое влечет за  собой неуверенность в собственных  суждениях и создает риск обойти  исследования, дающие максимальный  шанс для постановки верного  диагноза;

- пренебрежении тем, что  именно клиническая проверка  устанавливает истинность лабораторных  обследований.

С гносеологической точки зрения источники ошибок могут быть:

- объективными (связанными  с болезнью, пациентом, его реактивностью, несовершенством науки в определенный  момент, ограничением возможности  поставить правильный диагноз);

- субъективными (связанными  с врачом).

К объективным источникам ошибок следует относить сложность болезни, неправильную информацию, полученную от больного, сложности клинического осмотра, симптоматическую скудность болезни. Превращение указанных возможностей ошибки в действительную ошибку всегда зависит только от врача, который сам может оказаться жертвой профессиональной ошибки ввиду незнания, неполной проверки полученной информации или неадекватного суждения.

Источники профессиональных ошибок могут рассматриваться как:

- фактические (полное или  частичное несовпадение с действительностью  фактов, установленных позже),

- логические (нарушение правил  медицинской логики).

С медицинской точки зрения диагностическая ошибка как полное или частичное несовпадение с действительностью может выразиться в неполном или ошибочно оформленном заключении о диагнозе. При этом фактическая ошибка диагноза состоит в неверном определении характера болезни, а логическая -- в неадекватном оформлении диагноза.

Причины ошибок в диагностике многочисленны. Одной из наиболее частых причин является непрочное овладение своей профессией. Не менее часто встречаются ошибки, связанные с неполным изучением болезни (из-за спешки, поверхностного осмотра или халатности). В связи с этим деонтологические правила подлинно научного диагноза вытекают из соблюдения ряда принципов, одним из которых является «торопиться нужно медленно», исключения составляют неотложные состояния. Правильно оценивая анамнез, недостаточному практическому опыту следует противопоставлять кропотливость и максимальное внимание. Нужно вырабатывать клиническое чувство, которое подразумевает способность целостной, быстрой и правильной оценки ситуации и которое не может быть развито без постоянной клинической практики и собственных наблюдений.

Когда идет речь о высших ценностях человека -- жизни и здоровье, должен быть принят во внимание даже малейший риск, а необходимый риск нужно измерить и тщательно контролировать, сводя его к нулю. К риску следует прибегать всегда, когда это в интересах больного, когда он обоснован научными данными и клинической практикой, когда положительного результата в лечении невозможно достичь иначе и к нему прибегают с согласия пациента.

Прибегая к риску, необходимо решить вопрос о согласии пациента с лечением, соблюдая суверенное право каждого человека на информацию о собственном теле. Согласие нужно стремиться получить в условиях благоприятного деонтологического климата, учитывая как риск чрезмерного предупреждения, так и риск введения в заблуждение. Первый иногда влечет за собой отказ от лечения. Обязанность врача -- всегда персонализировать лечение путем соответствующей оценки риска тех или иных манипуляций.

Профилактика риска и терапевтических ошибок требует:

- полной компетентности (по отношению к применяемым  методам, способам и средствам  лечения) как высшей формы профессиональной  честности;

- необходимости постоянного  внимательного отношения к пациенту (не только в случае тяжелых  заболеваний);

- рациональной осторожности  и соблюдения принципа «не  навреди», что на сегодняшний  день является особенно важным, учитывая широкий арсенал фармакологических  препаратов;

- способности принимать  меры и решения в самых сложных  ситуациях (риск в интересах пациента);

- постоянной добросовестности  по отношению к профессиональным  обязанностям.

В профилактике врачебных ошибок следует исходить из определенных деонтологических критериев. Необходимо научно сопоставлять конкретные реальности медико-биологического факта с абстрактным характером этико-юридических норм и принципов.

Профессиональная и юридическая ответственность с точки зрения деонтологии является постоянной требовательностью врача к себе. Соблюдение нравственно-этических принципов позволяет охранять интересы больного и общества в целом, способствует прогрессу медицинской науки и стимулирует полезную инициативу врача в интересах пациента.

С подобной точки зрения, вменяемыми в вину врачу диагностическими ошибками считаются:

- непроведение тщательного  или полного обследования больного;

- неиспользование дополнительных  методов обследования для установления  диагноза;

- отказ от консультации  с другими необходимыми специалистами  по личной инициативе врача  или по просьбе родственников  пациента и т. д.

Вменяемыми в вину врачу терапевтическими ошибками считают:

- вмешательство без диагноза  или с ошибочным диагнозом;

- незнание свойств и  механизма действия какого-либо  примененного медикаментозного  средства;

- не взятие согласия  пациента на предлагаемый план  лечения, а ограничение простым  информированием;

- ненаблюдение за ходом  лечебных мероприятий.

Разграничение вменяемых и не вменяемых в вину стоматологу ошибок должно осуществляться путем конкретного анализа условий его работы. В подобных случаях всегда следует ставить и решать вопрос о том, существовали ли необходимые условия для того, чтобы диагноз был поставлен максимально точно, и сделал ли врач все возможное для пациента в соответствии с этими условиями. Только в таком случае будут сделаны правильные выводы юридического и деонтологического характера.

Наука об ошибках именуется эрологией. Тесно с врачебной ошибкой связаны ятрогенные заболевания -- психогенные и соматогенные патологические состояния, прямо или косвенно связанные с действиями врача.

По И.А. Кассирскому, ятрогенными заболеваниями принято считать «болезни функциональные и органические, непосредственной причиной которых являются действия врача:

1) психическое травмирование  больного неумелым подходом (нарушение  норм так называемой «психической  асептики»);

2) неправильное проведение  техники инструментального исследования, ошибочное введение медикаментозных  средств и др.

В данном случае действия врача могут быть:

- ошибочными (необоснованными);

- правильными (на сегодняшний  день);

- вынужденными (умышленно  направленными на создание процесса).

Классификация ятрогений

1-я группа: ятрогения, связанная с профилактическими мероприятиями (вывих зуба, полученный в результате несоблюдения правил снятия зубных отложений).

2-я группа: ятрогения, связанная с процессом диагностики заболевания.

3-я группа: ятрогения, связанная с видами проводимого лечения (медикаментозная и т. д.).

4-я группа: ятрогения, связанная с проведением реанимационных мероприятий.

5-я группа: ятрогения, связанная с изменением психики больного в связи с неблагоприятным влиянием медицинского персонала.

6-я группа: ятрогения, связанная с дефектами в организации процесса оказания медицинской помощи.

7-я группа: ятрогения, связанная с бездействием, то есть неоказанием медицинской помощи.

8-я группа: ятрогения «псевдоболезни», связанная с ошибочным диагнозом и развитием нового заболевания вследствие лечения или нелечения.

Обезболивание

Обезболивание является одной из наиболее важных функций стоматолога, так как любые манипуляции, связанные с ощущением пациентом боли, негуманны. Следует отметить, что на сегодняшний день обезболивание на приеме у врача-стоматолога применяется не всегда, а выполненное обезболивание иногда оказывается неадекватным, в связи с чем большинство населения испытывает чувство страха перед предстоящим визитом к специалисту. Поэтому проблему обезболивания принято считать профессионально-этической проблемой в стоматологии.

Следует исходить из того, что указанная функция врача-стоматолога состоит в обеспечении абсолютно безболезненных стоматологических манипуляций. В случаях, когда эта функция не выполняется, возникают профессионально-этические проблемы. Они заключаются в том, что врач причиняет боль пациенту, который страдает от неё и высказывает свои обоснованные претензии врачу. Рассматриваемая ситуация может являться пусковым механизмом в развитии конфликта между больным и врачом. В результате пациент утрачивает доверие к врачу, лечебному учреждению, боится и старается избегать посещений стоматолога вообще.

Анализируемая серьезнейшая этическая проблема в стоматологии должна быть решена путем широкого и квалифицированного проведения обезболивания. Врач-стоматолог обязан владеть всеми видами местного обезболивания и знать механизмы действия анестезирующих веществ, их показания и противопоказания.

Нередко от врачей различных стоматологических специальностей можно услышать оправдание, что обезболивание не может быть выполнено в связи с отсутствием необходимых обезболивающих средств. К сожалению, случается и так, однако следует подчеркнуть, что если бы отмечалось нарастающее стремление врачей работать без боли, то проблема дефицита анестетиков и их выбора решалась бы значительно быстрее и эффективнее.

Препарирование кариозной полости

Выполнение данной врачебной функции составляет основную часть всего рабочего времени стоматолога-терапевта. В основе возникновения возможных этических проблем при препарировании лежат следующие неправильные действия врача:

- болезненное препарирование;

- перегревание тканей зуба;

- травма органов и тканей  полости рта;

- «случайное» вскрытие полости  зуба;

- разрушение структур зуба;

- недостаточное препарирование.

Все перечисленные выше действия следует относить к категории врачебных ошибок, которые могут повлечь осложнения, ухудшение состояния здоровья пациента. В связи с указанными фактами наблюдается и значительное число жалоб и нареканий больных.

Нередко врач, пользуясь тем, что пациент не может владеть достаточным объемом знаний по проблемам стоматологии, скрывает свои серьезные ошибки. Например, оценивая качество боров, стоматолог заранее знает, что не сможет осуществить препарирование так, как этого требуют правила, но продолжает выполнение манипуляций, не обращая внимания на указанный факт. Подобная тактика может привести к совершению более серьёзных ошибок, перечисленных выше. В данной ситуации врач должен честно и откровенно объяснить больному проблему и найти правильное ее решение. Болезненное и травматическое препарирование зуба тупым бором является неграмотным действием стоматолога. Если технически невозможно выполнение препарирования зуба, то не следует подвергать пациента неоправданным страданиям, неизбежно ведущим к осложнениям.

Пломбирование

Большинство этических проблем, связанных с этой функцией стоматолога, возникает в связи с постановкой пломб. Нередко они имеют место уже через 2-3 дня после визита к специалисту. В этой ситуации весьма сложно объяснить пациенту причину происшедшего. Иногда можно услышать, что был плохой пломбировочный материал. Однако подобное объяснение неизбежно влечет за собой правомерный вопрос: «А зачем пломбировать таким плохим материалом?». К сожалению, имеют место и такие случаи, когда имеется хороший пломбировочный материал, но врач пользуется плохим, потому что с ним легче работать. Например, многие врачи избегают применять серебряную амальгаму, предпочитая силикатные цементы, хотя прекрасно знают о том, что последние менее надежны. Однако встречаются также ситуации, когда пломбировочный материал был хороший, но пломба выпала.

Правильнее всего выпадение пломбы объяснить некачественной работой стоматолога. Профессионально-этические проблемы в рассмотренных случаях решаются по-разному в зависимости от ситуации и индивидуальных особенностей пациента и врача. Оптимальным решением следует считать признание специалистом своих ошибок и совершенствование профессионального уровня. В платных лечебных учреждениях оправданным методом устранения некачественного пломбирования является переделка пломбы за счет врача.

Эндодонтическое лечение

Эндодонтическое лечение представляет собой наиболее трудную функцию врача-стоматолога на терапевтическом приеме. К сожалению, на данный момент далеко не все стоматологи в совершенстве владеют методами эндодонтии. В этом случае профессионально-этические проблемы возникают в связи с осложнениями после эндодонтических процедур. Пациент нередко обвиняет врача в некачественном проведении эндодонтического лечения, которое привело к осложнениям и закончилось удалением зуба, иногда -- оперативным вмешательством, после которого требовалась длительная реабилитация. Врач, как правило, пытается оправдаться, ссылаясь на дефицит необходимого инструментария, хороших пломбировочных материалов, недостаток времени, трудно проходимые каналы корней зубов. Безусловно, что указанные факты могут иметь место. Однако и в этом случае возникает вопрос о моральном праве врача лечить больного, используя отсталые, неэффективные технологии, заведомо обрекая его на возникновение осложнений.

Всегда следует помнить, что у врача как представителя гуманной профессии каждая неудача в лечении должна вызывать глубокие переживания на основе чувства сострадания к больному. Нельзя допускать обмана пациента.

Если больной знает, что удаление зуба является логически обоснованным этапом лечения, то в большинстве случаев это не вызывает обид и раздражения с его стороны. Однако если пациент знает, что зуб должен быть удален из-за неквалифицированного лечения, то его реакция совершенно иная.

С целью профилактики подобного рода профессионально-этических конфликтов следует:

- в совершенстве владеть техникой  и методологией выполнения эндодонтических  процедур;

- не подвергать пациента риску  в случае сомнений по поводу  успешного завершения лечебных  манипуляций.

Профессиональная гигиена

Данная функция стоматолога-терапевта подразумевает комплекс лечебно-профилактических мероприятий, проводимых при лечении больных с заболеваниями периодонта. К ней следует отнести обучение пациента гигиене полости рта и инструментальное удаление зубных отложений.

Выполнение данной функции может вызвать этические проблемы уже при беседе с пациентом по вопросам гигиены полости рта. Врач, замечая зубной налет и зубной камень у больного, который только что рассказывал ему, как хорошо он чистит зубы, стоит перед дилеммой, как сообщить пациенту об имеющем место факте и при этом не обидеть последнего. Ведь если больной будет обижен или раздражен, то это неизбежно повлечет отсутствие взаимопонимания врача и пациента и отрицательно скажется на результате лечебно-профилактических мероприятий.