Государственное управление в области здравоохранения в РФ

Третий период формирования законодательства о здравоохранении в России ознаменован не только формированием первых научных медицинских школ (анатомическая (П.А. Загорский), хирургическая (И.Ф. Буш, Е.О. Мухин), терапевтическая (М.Я. Мудров, И.Е. Дядьковский)), но и появлением Общества охранения народного здравия (с 1878 г.), участковой системы оказания медицинской помощи, организацией санитарного дела, инфекционных стационаров (с 1882 г.), первых научных гигиенических школ, появлением "Врачебного Устава", развитием системы медицинского страхования населения (Законы 1861 г., 1912 г.). Большое развитие должна была получить система земской медицины, но, к сожалению, в целом прогрессивная земская реформа не нашла достойной реализации в области формирования медицины на местах.

Советский период характеризовался значительными изменениями социально-экономического плана, в том числе изменилась и правовая формация. Происходящие изменения имели и прямое отношение к вопросам регламентации здоровья граждан. Законодательство советского периода характеризовалось наличием определенных гарантий для каждой конкретной личности в области предоставления медицинской помощи, созданием разветвленной сети доступных лечебно-профилактических учреждений и созданием большого числа законодательных актов, регулирующих здравоохранительные и тесно связанные с ними отношения. В 1918 г. было создано единое государственное здравоохранение, объединившее все ранее существовавшие системы и формы российской медицины. Так, именно в этот период в мире появилось первое министерство здравоохранения - Наркомздрав (учрежден Положением о Народном комиссариате здравоохранения, который был преобразован в Минздрав СССР в марте 1946 года (учрежден Постановлением Совета Министров СССР). Министерство здравоохранения СССР выполняло законотворческую функцию, которая выражалась в представлении на утверждение вышестоящих органов проектов нормативных актов по вопросам здравоохранения. Минздрав издавал приказы, инструкции, обязательные для исполнения министерствами здравоохранения союзных и автономных республик, местными органами здравоохранения, учреждениями, организациями и предприятиями системы здравоохранения и проверял их исполнение. Характеризуя правовую регламентацию здравоохранения в советский период, стоит остановиться на нормативных актах, которые послужили основой законодательного обеспечения здравоохранения. К ним, в первую очередь относятся: Конституции СССР, РСФСР и союзных республик, Декрет "О страховании на случай болезни" (22.12.1918 г.), Декрет ВЦИК и СНК РСФСР от 1 декабря 1924 года "О профессиональной работе и правах медицинских работников", Постановление СНК СССР от 15 сентября 1937 года "О порядке проведения медицинских операций", Основы законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении 1969 года, а также ряд актов, принятых Наркомздравом и Минздравом СССР. По данным на 1988 год общее число ведомственных нормативных актов в сфере здравоохранения СССР достигло пяти тысяч. В конце 80-х годов в нашей стране начался процесс отмены большого количества ведомственных нормативных актов, связанных с охраной здоровья. В ходе реформы здравоохранения с 1990 по 1995 годы было принято 12 Федеральных законов, которые позволяли в определенной мере решать неотложные проблемы здравоохранения. В числе базовых законов действуют "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" (далее Основы законодательства), закон "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения", закон "О лекарственных средствах", закон "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней", "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)", "О качестве и безопасности пищевых продуктов", принятый в первом чтении проект Федерального закона "О здравоохранении в Российской Федерации".

Начиная с 1990 г. в России начались радикальные преобразования государства и общества, которые не могли не затронуть и здравоохранение. Либерализация государственного устройства, разделение единой системы здравоохранения на государственную, муниципальную и частную ставят на более высокую ступень необходимость четкой правовой регламентации медицинской деятельности и организации работы органов и учреждений здравоохранения. "В ходе реформы здравоохранения, кроме Основ законодательства, приняты несколько законов, и среди них такие, как Закон РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28 июня 1991 г. (в редакции от 2 апреля 1993 г.), ФЗ РФ "О лекарственных средствах" от 22 июня 1998 г., ФЗ РФ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" от 30 марта 1999 г. Но формирование законодательной базы здравоохранения не завершено. По мнению некоторых авторов, оптимальным явилось бы издание Медицинского кодекса, в комплексе регулирующего вопросы охраны здоровья населения. Надо принимать законы и более узкой предметной направленности. Таков, например, Закон РФ "О правах пациентов", призванный конкретизировать и развивать общие положения Основ о правах граждан-пациентов". В Российской Федерации право на охрану здоровья и медицинскую помощь введено в ранг конституционных и закреплено в статье 41 Конституции РФ, однако стоит заметить, что крайне важно принятие законов прямого действия "Об общенациональной системе здравоохранения", "О правах пациентов", "О социально-правовой защите медицинских работников и страховании их профессиональной ответственности", в перспективе - и всеобъемлющего Медицинского кодекса Российской Федерации.

Основные направления реформирования охраны здоровья населения, механизм и этапы их реализации изложены в Концепции развития здравоохранения и медицинской науки, одобренной постановлением Правительства РФ от 5 ноября 1997 г. В Концепции отмечается, что в последние годы происходит ухудшение состояния здоровья населения и рост смертности. Кризис деятельности медицинских учреждений приблизился к той черте, за которой следует распад всей системы здравоохранения. Концепция нацелена на сохранение и улучшение здоровья людей, а также сокращение прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости и смертности населения. Основными задачами Концепции являются: увеличение объема мероприятий по профилактике заболеваний; сокращение сроков восстановления утраченного здоровья населения путем внедрения в медицинскую практику современных методов профилактики, диагностики и лечения, повышение эффективности использования ресурсов в здравоохранении. Концепция предусматривает основные принципы развития здравоохранения, место и роль медицинского страхования граждан в решении проблем охраны здоровья населения.

Актуальным вопросам здравоохранения посвящена Концепция охраны здоровья населения на период до 2005 года, одобренная распоряжением Правительства РФ от 31 августа 2000 г. Здесь учтено, что здоровье человека более чем на 50 процентов определяется образом жизни, то есть поведением и отношением человека к собственному здоровью и здоровью окружающих. Из всего комплекса мер, направленных на охрану здоровья населения, Концепция отдает приоритет тем, которые способствуют формированию у населения здорового образа жизни, повышению уровня санитарно-гигиенической культуры. Это не требует значительных финансовых затрат, но может дать ощутимый социально-экономический эффект. Формирование законодательной базы здравоохранения не завершено. По мнению некоторых авторов, оптимальным явилось бы издание Медицинского кодекса, в комплексе регулирующего вопросы охраны здоровья населения.

В настоящий момент идет планомерная системная работа по формированию Кодекса законов об охране здоровья населения, разработкой которого занимался Комитет по охране здоровья Государственной Думы РФ. Предполагается, что Кодекс будет включать в себя следующие блоки законов:

- законы надзорного характера, направленные на обеспечение безопасных условий жизни и среды обитания человека (это, к примеру, законы "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения", "Об охране атмосферного воздуха", "О питьевой воде", "О радиационной безопасности населения" и проч.),

- законы профилактической направленности ("Об иммунопрофилактике инфекционных болезней", "О предупреждении распространения заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)", "О предупреждении в Российской Федерации туберкулеза", "Об ограничении курения табака", "О наркотических средствах и психотропных веществах", "О качестве и безопасности пищевых продуктов" и проч.),

- законы, защищающие права граждан в сфере охраны здоровья ("О правах пациентов", "О защите прав потребителей", "О рекламе медицинских услуг, медицинских изделий и лекарственных средств", "О незаконном прекращении подачи электроэнергии учреждениям здравоохранения" и проч.),

- законы, определяющие права и ответственность медицинских работников, а также ответственность юридических и физических лиц за нарушения в сфере охраны здоровья (речь идет о соответствующих статьях Уголовного кодекса РФ, Кодекса об административных правонарушениях, закон о страховании профессиональной ответственности медицинских работников, закон о профессиональной медицинской этике, законы о пенсиях за выслугу лет для всех медицинских работников),

- законы, регламентирующие деятельность национальной системы здравоохранения (Основы законодательства об охране здоровья граждан РФ, Закон "О здравоохранении в Российской Федерации", "О регулировании частной медицинской деятельности", "О лекарственных средствах", "О медицинских изделиях"),

- законы, регулирующие финансирование системы здравоохранения (обновленное законодательство о медицинском страховании граждан, законы о бюджете, о тарифах и бюджетах фондов ОМС, соответствующие статьи Налогового кодекса РФ),

- законы, регулирующие отдельные виды медицинской деятельности ("О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", "О донорстве крови и ее компонентов", "О трансплантации органов и (или) тканей человека" и др.),

Окончательное формирование Медицинского кодекса можно ожидать в ближайшие 5-10 лет, когда будут завершены подготовка и принятие основных нормативных актов, составляющих структуру этого документа. Но, несмотря на то, что до принятия кодекса еще весьма далеко, стоит отметить, что за последние шесть лет Государственной Думой РФ принято и вступило в силу 34 федеральных закона, а программу законопроектной работы Думы включены более 50 законопроектов.

В целом все здравоохранительное законодательство в РФ можно разделить на несколько блоков.

Во-первых, это законы, закрепляющие правовые основы жизни граждан. К ним мы относим Конституцию РФ, Гражданский кодекс РФ, Уголовный кодекс РФ, Кодекс об административных нарушениях, Трудовой кодекс, Бюджетный кодекс РФ, Налоговый кодекс РФ.

Затем следует выделить законы, регламентирующие правовые основы охраны здоровья граждан. И в числе первых из них - Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, закон "Об охране окружающей природной среды" и все те законы, которые мы отнесли к группе надзорных актов будущего Медицинского кодекса. Немаловажную роль играют государственные гарантии в области здравоохранения, которые находят свое воплощение в Постановлениях Правительства РФ "О государственных гарантиях обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью", "О государственной поддержке развития медицинской промышленности", "Об определении групп граждан, имеющих социальные льготы при медицинском обслуживании". Нельзя оставить без внимания блок нормативных актов, касающихся вопросов возмещения вреда здоровью и морального вреда: Федеральный закон "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", Постановление Пленума Верховного Суда РФ "О судебной практике по делам о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья", Постановление "О некоторых вопросах применения законодательства о компенсации морального вреда" и ряд других.

Значительную часть здравоохранительного законодательства составляют законы и подзаконные акты, касающиеся уставов, лицензирования и аккредитации лечебно-профилактических учреждений, требований по их материально-техническому оснащению, финансированию, регламентации трудовых отношений и охране труда, допуску к медицинской и фармацевтической деятельности, организации лекарственной помощи в ЛПУ санитарно-противоэпидемического режима, делопроизводства и многие другие нормативные акты, регламентирующие организацию здравоохранения.

Следует обратить внимание на важнейший блок законодательства о медицинском страховании, защите прав пациентов и медицинских работников.

Одним словом, то, что мы называем здравоохранительным законодательством - это весьма большой массив законов и подзаконных актов, которые находят свое применение (увы, не всегда верное) в ежедневной практике обращения и оказания медицинской помощи, профилактике заболеваний и организации системы здравоохранения. Даже беглый взгляд на проблемы законотворчества и правоприменения в сфере здравоохранения позволяет сделать вывод о том, что и юридическая и медицинская практика убедительно свидетельствуют, что чем выше правовая культура врачей и пациентов, тем безупречнее выполняются профессиональные обязанности медицинского персонала, тем выше качество и эффективность лечебно-диагностической помощи населению, тем реальнее обеспечиваются права и законные интересы и пациентов, и медицинских работников в сфере охраны здоровья. Ведь закон это не столько запрет или ограничение, сколько действенное средство, позволяющее эффективно пользоваться своими правами, не затрагивая и не нарушая при этом прав и свобод других граждан.

Практика работы медицинских работников, особенно в последние годы, показывает, что участившиеся конфликты между медиками и их пациентами связаны не только с объективными трудностями и недостатками в работе, снижением сдвинутого на второй план морального уровня, но все с большим незнанием или недооценкой прав граждан в области охраны здоровья, юридических аспектов деятельности врача. Это касается не только молодых врачей, но в еще большей степени врачей со стажем, окончивших вуз в те годы, когда законодательство о здравоохранении было весьма скудным, когда профессия медицинского работника не была объектом повседневного юридического контроля, когда защита прав пациента не имела законодательной основы и иски по возмещению материального ущерба и компенсации морального вреда к врачам были единичными.

Характеризуя общую картину историко-правового исследования регламентации медицинской деятельности в России можно отметить достаточно сильную роль государства в вопросах регламентации медицины и, что самое главное, развитие правового обеспечения оказания медицинской помощи. Обобщая исторические данные, мы видим полную и объективную картину устойчивого развития и нарастания тенденций централизованного государственного управления в области здравоохранения от первых шагов - создания Аптекарского приказа в XVI веке и расцвета российской государственности времен Петра I до наших дней. Также нельзя забывать и об основных этапах правового обеспечения системы здравоохранения: от Русской Правды, Воинского и Морского Уставов, до профильных нормативных актов типа Врачебного Устава к многотысячной системе законов и подзаконных актов современной России - таков путь развития российского здравоохранительного законодательства.