Учет риска и неопределенности при планировании. Основные виды рисков в системе здравоохранения

Система отчётов об инцидентах может быть внедрена на различных уровнях: на национальном, региональном и учрежденческом. Внутри учреждения возможна работа на уровне отделений, специалистов. В США существуют национальные агентства, которые имеют систему мониторинга инцидентов, и локальные команды и агентства, которые имеют свои системы мониторинга инцидентов.

Метод выявления дефектов медицинской помощи и рискованных ситуаций на основе спонтанных сообщений эффективен. Такой подход показал свою эффективность для изменения культуры безопасности в организации, позволил персоналу учиться на своих ошибках, что в конечном итоге привело к повышению безопасности медицинской помощи.

Метод имеет невысокую  стоимость и небольшие затраты  времени. Однако результативность систем управления риском на основе подобной отчётности очень низкая. Медицинские работники в 50-96% не информируют о неблагоприятных событиях и ошибках, возникающих в процессе оказания медицинской помощи.

Однако в условиях Российской Федерации любое добровольное сообщение о дефектах приведёт к проверкам, штрафам и предписаниям. Поэтому персонал полностью демотивирован к мониторингу рисков и подаче сообщений о дефектах. Необходимо поощрять персонал к подаче информации и анализу инцидентов. В организации должна быть политика, отражающая открытость по поводу инцидентов. Необходимо также поощрять пациентов к участию в подаче информации о деятельности врачей.

В учреждении здравоохранения  информация в значительной мере раздроблена, каждый отдел имеет свои типы инцидентов. Источником информации по инцидентам может быть отдел экспертизы, который выявляет случаи дефектов, анализирует жалобы пациента. Инциденты могут быть выявлены при проведении обходов, патологоанатомических

вскрытий. Средним медицинским  персоналом могут регистрироваться случаи на посту, в учреждении в течение ночного дежурства, в палате, при общении с родственниками.

Анализ инцидентов и их исследование включает в себя сбор дополнительной информации, использование различных инструментов анализа (анализ причин, построение матрицы рисков и т.д.).

Анализ первичной медицинской  документации является доступным источником информации об инцидентах при оказании медицинской помощи. В условиях Российской Федерации анализу могут быть подвергнуты медицинская карта стационарного больного или карты амбулаторного наблюдения. Определяют основу проведения исследования: доля карт,

планируемая для проведения аудита, частота и порядок выемки документации, метод рандомизации для обеспечения репрезентативности выборки.

Для повышения эффективности  поиска и повышения вероятности  выявления инцидентов могут быть определены критерии, по которым первичная медицинская документация отбирается. Эти критерии связаны с неблагоприятными событиями: длительность госпитализации больше среднестатистической; неблагоприятные исходы при оказании

медицинской помощи; длительное пребывание в реанимации; повторное оперативное вмешательство и др. Скрининг не требует участия врачей-экспертов. Как правило, он может быть поручен специалистам, не имеющим медицинского образования.

Отобранные карты стационарного  больного направляются врачам-экспертам. Для снижения субъективного фактора может быть реализована перекрёстная проверка. Врачи-эксперты устанавливают и выявляют инциденты, определяют условия их возникновения и возможные причины. По итогам аудита заполняется протокол, который отправляется в отдел или специалисту по безопасности медицинской помощи.

Менеджмент риска на основе анализа первичной медицинской документации на настоящий момент применяется редко. В связи с тем, что для выявления нежелательных инцидентов по данным первичной медицинской документации требуется клиническая и административная подготовка специалистов, соответственно этот метод затратен.

Другим недостатком экспертного  подхода являются субъективные отклонения. В частности, сопоставление результатов экспертизы, проведённой фармацевтом и специалистами без фармацевтического образования, выявило существенные различия.

Эти факторы объясняют  низкую частоту использования данного подхода в системе управления рисками. Исследование и анализ процесса оказания медицинской помощи также является методом анализа и выявления риска. Возможности этого метода могут быть расширены при использовании видеосъёмки. Это позволяет анализировать процесс информации сразу

группе экспертов. Метод  может использоваться в самых широких областях: анализ деятельности приёмного отделения, лаборатории, уборки помещения и кормления пациентов.

По сравнению с самооценкой  своей деятельности метод позволяет выявить в пять раз больше технических дефектов. Однако следует отметить, что широкому использованию в практической деятельности мешают два фактора – высокие требования к экспертам, которые проводят аудит, и высокая стоимость данного метода.

Существенным источником информации об инцидентах являются не только жалобы пациентов, но и судебные иски на медицинское учреждение о возмещении вреда, причиненного здоровью пациентов действиями медицинских работников. Следует отметить, что основным ограничением данного метода является регистрация событий, оказавших вред. При этом не всегда причиной нежелательных лекарственных реакций или событий являются непрофессиональные действия врача. Тем не менее материалы жалоб и судебных исков содержат много дополнительной информации об условиях и причинах возникновения дефектов.

Однако следует учитывать, что судебные иски подаются лишь в 2,5-3,8% случаев неблагоприятных событий. С использованием данного подхода невозможно выявить ошибки, не приведшие к причинению вреда здоровью, что не позволяет оценить частоту встречаемости и распространённости неблагоприятных событий.

Анализ причин – метод, с помощью которого можно выявить главные причины инцидентов и рисковых ситуаций. Существуют различные методологии проведения этого метода, но все они нацелены на выявление: «что произошло», «как произошло», «почему произошло»?

Анализ причин проводится, как правило, мультидисциплинарными группами специалистов медицинского учреждения. Обычно такая команда методом последовательных вопросов пытается выявить истинную причину инцидента. Эти находки затем ведут к разработке мер профилактики и противодействия.

В качестве инструмента оценки факторов, влияющих на инцидент, можно использовать диаграмму Исикавы. Иногда этот метод называют методом «5 почему?». Для поиска причин необходимо не

менее пяти раз задать вопрос относительно причин инцидента. С использованием подобного метода была проведена оценка причин смертельных случаев в стационаре; причин возникновения

дефектов фармакотерапии.

Анализ значимых событий используется для минимизации риска и повышения безопасности при оказании первичной медико-санитарной помощи. По методологии он напоминает метод анализа причин. Значимые события – любые события, которые специалистами или участниками процесса оказания медицинской помощи понимаются как значимые в процессе оказания медицинской помощи или общей практики.

Анализ значимых событий  построен на командной работе врачей общей практики и анализе событий по следующим вопросам: Что произошло? Почему оно произошло? Что было изучено на основе этого события? Что было изменено? Подобный подход аналогичен методу анализа значимых инцидентов и анализа критических инцидентов.

Одним из методов риск-менеджмента, внедрённых в медицинскую практику, является дерево решения инцидентов, которое, в частности, используется Национальным агентством по безопасности пациентов (NPSA) Британии в качестве метода оценки индивидуальной ответственности, системных и управленческих дефектов при возникновении инцидента.

С точки зрения практической реализации в управлении риском выделяют 5 основных этапов:

1) выявление угроз и  опасностей;

2) оценка и определение кто и что может быть повреждено и каким образом; 3) оценка риска и принятие решений относительно мер предосторожности;

4) документальное фиксирование  и внедрение; 

5) пересмотр системы управления риском и обновление.

Поиск угроз и опасностей осуществляется различными способами. Можно провести аудит организации, визуальный осмотр всех участков и рабочих мест. По итогам осмотра составить первичный план угроз. Информацию от персонала и пациентов можно получить с помощью опросов или анкетирования. Часть информации о возможных угрозах может быть

получена из клинических руководств, статей, методических рекомендаций.  Источником информации могут быть также инструкции к лекарственным препаратам, инструкции к применению изделий медицинского назначения. Другим источником информации об угрозах

может служить система  информирования о происшествиях. Результаты анализа различных инцидентов, произошедших в учреждении, должны быть в обязательном порядке проанализированы и включены в систему оценки рисков.

Следует учитывать и неявные  опасности, которые отсрочены во времени или субъективно не считаются важными. Такими факторами могут быть высокий уровень шума, плохая освещённость, плохая система вентиляции, недостаточная информированность персонала, несовершенная система визуальных указателей. Последствия таких факторов риска отсрочены, что приводит к субъективной недооценке этих опасностей.

В процессе сбора информации необходимо чётко определять два элемента: кто может пострадать и каким образом. Любая угроза направлена в отношении какой-либо группы людей. Эту группу необходимо выделить. Поскольку нежелательные события могут быть различными, необходимо чётко представлять их сценарий, а также тип и величину возможного ущерба. Определяется его источник, сценарий реализации, факторы, воздействующие на риск и другие свойства.

Как правило, для выявления  риска используется экспертный подход на основе анализа мнения экспертов или рабочей группы. На этапе оценки определяются два количественных параметра: вероятность и размер возможного ущерба. Отдельными категориями пациентов могут быть пациенты с различным уровнем недееспособности, нарушением координации

движений; отсутствием конечности и т.д.

После того как риски, их вероятность и величина вреда  определены, приступают к этапу разработки методов минимизации риска. Выбор метода управления риском основывается на минимизации возможного ущерба. Рассматриваются различные управленческие подходы.

Данный этап также основывается на экспертном подходе. По характеру воздействия управленческие методы можно разделить на:

• снижение (минимизация вероятности и ущерба);
• сохранение или передача (обеспечение гарантий или страхование).

В медицинской практике снижение риска за счёт минимизации вероятности может осуществляться при:

• введении дополнительных систем контроля
• выявлении триггерных событий (задержка госпитализации, пожилой возраст);
• использовании менее рискованных технологий (например, малоинвазивные вмешательства), препятствии доступу к потенциально опасным объектам и местам (например, использование ограждений, систем контроля доступа);
• перестройке процессов внутри организации для обеспечения
• невозможности реализации сценария риска;
• использовании средств защиты: маски, очки, специальная обувь;
• средства обеспечения: аптечки первой помощи, дезсредства для удаления бактерий.

Уменьшение ущерба может  быть реализовано за счёт систем раннего оповещения, обучения персонала и т.д. Сохранение риска может быть осуществлено за счёт создания дополнительного запаса медикаментов, подключения дополнительной энергосистемы.

Важным элементом управления риском является назначение ответственного за риск из числа управленческого персонала клиники. Кроме того, определяется периодичность пересмотра системы рисков.

Фиксация и внедрение  управления рисками – очень важный этап. Все найденные риски необходимо зафиксировать, распространить среди работников учреждения. Результатом подобной работы, как правило, является большое количество замечаний и предложений. Не следует браться сразу за внедрение всех проектов и исполнение всех изменений. Необходимо

составить поэтапный план внедрения всех предложенных улучшений.

Пересмотр системы должно проводиться как планово, так и при случаях каких-либо изменений в организации. Мы полагаем, что оптимальным является проведение пересмотра системы, внесение в неё необходимых корректив ежеквартально.

Основным препятствием на пути внедрения системы управления рисками является изменение организационной культуры в учреждении здравоохранения. Требуется совершенно иной подход к учёту и реакции организации на человеческие ошибки. Для решения этой проблемы оптимальной является включение в качестве индикатора количество поданных отчётов об инцидентах для каждого сотрудника.

Управление рисками в  системе здравоохранения РФ должно осуществляться на четырёх уровнях: федеральном, региональном, организационном и уровне медицинского работника.

Для оценки эффективности  системы менеджмента рисков используются различные инструменты. Разработана методология, базирующаяся на специализированных справочниках, которые оценивают ключевые элементы системы управления рисками на основе количественной экспертной оценки.

Таким образом, одним из основных целеполагающих моментов для повышения безопасности оказания медицинской помощи является создание системы управления рисками в системе отечественного здравоохранения.

3. Расчетная часть

Даны следующие объемно-количественные и финансовые показатели:

 

Таблица 3.1

Отделение	Число коек(Nк)	Число больных(Nб)	КД.раб	Сумма по ОМС
Неотложная терапия	60	1720	21300	4 047 000
Плановая терапия	60	1200	18500	3 330 000
Неотложная хирургия	60	2400	21600	4 428 000
Плановая хирургия	60	1600	19000	3 800 000
Гинекология	60	1600	18000	3 240 000
Реанимация	10	900	3000	3 900 000
ИТОГО	310	9420	101400	22 745 000