Изменение личности у больных с афазией

Изменения личности при афазии могут быть первичными, т.е. быть следствием анатомических изменений мозга; и вторичными - как реакция больного на изменение жизненного статуса.

Широко отмечается при  афазии симптом тревожности. По Спилбергу, выделяют два вида тревожности:

личностная - это устойчивая характеристика, говорящая о предрасположенности человека воспринимать достаточно широкий круг явлений как угрожающий.

реактивная тревожность - это временное состояние напряженности, беспокойства, нервозности.

Если личностная тревожность  выражается при всех формах афазии, то реактивная выше у больных с моторными формами, нежели у больных с поражением височных отделов. Изменяется тревожность на разных стадиях болезни. В острой стадии выше реактивная тревожность, в хронической стадии выше личностная.

 Выделяют два основных метода исследования личности – клинический и лабораторный. Первый основан на наблюдении за больным и беседах с ним, второй предполагает использование разнообразных тестов. 

  Наиболее распространенные тесты для исследования личности.

       Метод исследования уровня притязаний. Методика используется для исследования личностной сферы больных. Больному предлагают ряд задач, пронумерованных по степени сложности. Испытуемый сам выбирает посильную для себя задачу. Экспериментатор искусственно создает ситуации успеха-неуспеха для больного, при этом анализирует его реакцию в этих ситуациях. Для исследования уровней притязаний можно использовать кубики Кооса.

1. Метод Дембо-Рубинштейн. Используется для исследования самооценки. Испытуемый на вертикальных отрезках, символизирующих здоровье, ум, характер, счастье, отмечает, как он оценивает себя по этим показателям. Затем отвечает на вопросы, раскрывающие его представление о содержании понятий “ум”, ”здоровье” и т.д.
2. Метод фрустрации Розенцвейга. С помощью этого метода исследуются характерные для личности реакции в стрессовых ситуациях, что позволяет сделать вывод о степени социальной адаптации.
3. Метод незаконченных предложений. Тест относится к группе вербальных проективных методов. Один из вариантов этого теста включает 60 незаконченных предложений, которые испытуемый должен закончить. Эти предложения могут быть разделены на 15 групп, в результате исследуются отношения испытуемого к родителям, лицам противоположного пола, начальству, подчиненным и т.д.
4. Тематический аперцептивный тест (ТАТ) состоит из 20 сюжетных картин. Испытуемый должен составить рассказ по каждой картине. Можно получить данные о восприятии, воображении, способности осмысливать содержание, об эмоциональной сфере, способности к вербализации, о психотравме и т.д.
5. Метод Роршаха. Состоит из 10 карт с изображением симметричных одноцветных и полихромных чернильных пятен. Тест используется для диагностики психических свойств личности. Испытуемый отвечает на вопрос, на что это может быть похоже. Формализация ответов проводится по 4 категориям: расположение или локализация, детерминанты (форма, движение, цвет, полутона, диффузность), содержание, популярность-оригинальность.
6. Миннесотский многопрофильный личностный опросник (MMPI). Предназначен для исследования свойств личности, особенностей характера, физического и психического состояния испытуемого. Испытуемый должен отнестись положительно или отрицательно к содержанию предлагаемых в тесте утверждений. В результате специальной процедуры строится график, на котором изображено соотношение исследуемых личностных особенностей (ипохондрии – сверхконтроля, депрессии – напряженности, истерии – лабильности, психопатии – импульсивности, гипомании – активности и оптимизма, мужественности – женственности, паранойи – ригидности, психастении – тревожности, шизофрении – индивидуалистичности, социальной интроверсии).
7. Подростковый диагностический опросник. Используется для диагностики психопатий и акцентуаций характера у подростков.
8. Тест Люшера. Включает в себя набор из восьми карт - четыре с основными цветами (синий, зеленый, красный, желтый) и четыре с дополнительными (фиолетовый, коричневый, черный, серый). Выбор цвета в порядке предпочтения отражает направленность испытуемого на определенную деятельность, его настроение, функциональное состояние, а также наиболее устойчивые черты личности.

        Для оценки когнитивных функций применялось стандартизированное нейропсихологическое обследование по системе А.Р.Лурия. Для оценки эмоционально-личностной сферы использовались метод клинической беседы, опросник САН (самочувствие, активность, настроение), РНЖ (рисунок несуществующего животного) а также модифицированный вариант методики исследования самооценки Ж.М.Глозман. Нейропсихологическая реабилитация больных велась по трем направлениям: первое - преодоление когнитивного дефицита; второе - работа с эмоционально-личностной сферой, третье - работа с родственниками и/или близкими пациентов. Преодоление когнитивного дефицита, в свою очередь, также велось по двум направлениям - это восстановление нарушенных звеньев функциональных систем и выработка стратегии компенсации имеющихся нарушений в том случае, когда восстановление оказывалось невозможным. В зависимости от дефекта и запроса пациента "мишенью" реабилитации были такие функции, как память, речь, зрительный и зрительно-пространственный гнозис, праксис, функции программирования, регуляции и контроля психической деятельности (планирование действий, постановка целей и задач, контроль за их реализацией). Выработка адекватной стратегии компенсации происходила как с учетом характера нарушений, имеющихся у пациента, так и с учетом возрастных особенностей, учитывающих смену стратегий в возрасте инволюции. Работа с эмоционально-личностной сферой имела своей целью эмоциональную адаптацию пациента к ситуации болезни. Это предполагало, в первую очередь, создание адекватной внутренней картины болезни (ВКБ). Для достижения этой задачи необходимо было разъяснить пациенту особенности его нового состояния (состояния физического, когнитивного ограничения) и помочь в его принятии, сформировать новый образ "Я". Важной составляющей работы был поиск новых жизненных целей и смыслов, на которые можно было бы опереться в настоящей ситуации. При необходимости, велась специальная работа с психологической травмой, причиненной болезнью. Работа с родственниками предполагала проведение структурированного интервью, целью которого было дополнение данных анамнеза, установление преморбидного уровня когнитивной сферы и особенностей личности пациента, выяснение сферы увлечений, интересов пациента, установление характера взаимоотношений и роли пациента в семье и в профессиональной жизни, и т.д., а также - уточнение степени изменения его когнитивного и эмоционального статуса в результате болезни. Одновременно с родными и близкими проводилась разъяснительная работа (информирование о болезни, о принципах психического функционирования, о целях и задачах реабилитационной работы в целом и ее отдельных этапов) и затем осуществлялось активное включение их как помощников-участников в процесс реабилитации.

     Результаты: Реабилитационная работа по указанной схеме показала себя как эффективная. Были достигнуты следующие результаты:

Улучшились когнитивные  показатели пациентов (в различной  степени, в зависимости от особенностей болезни и тяжести дефекта); были выработаны определенные стратегии компенсации дефектов, которые не удается преодолеть. Достигалось большее понимание близкими пациентов особенностей болезни и когнитивных и эмоциональных трудностей; облегчался процесс их взаимодействия, члены семьи пациентов более активно вовлекались в процесс восстановления, чем немало способствовали его эффективности.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.2 Метод полярных  профилей  С.А Дорофеевой

Нам представляется, что  при изучении самооценки важно выделить качества личности, отражающие ее смысловые образования, динамично изменяющиеся под воздействием внешних условий, что приводит к изменению социального статуса, жизненной позиции больного. Именно эти качества могут оказывать влияние на степень выраженности речевых дефектов и на эффективность реабилитации больных с афазией. В этом смысле представляет интерес, по нашему мнению, работа С.А. Дорофеевой , в которой дана интересная модификация метода полярных профилей. Личностные качества больных оценивались их родственниками по следующим параметрам: эмоционально-волевые качества, активность, отношение к окружающим. Оценка производилась дважды: первая отражала личностные качества больных до заболевания, вторая – после перенесенного инсульта. В работе были получены данные, подтверждающие, что у всех больных, страдающих афазией в результате сосудистой патологии, как реакция на болезнь имеют место определенные изменения личностных качеств.

Нам представляется, что  оценка качеств личности их родственниками не всегда адекватна и, самое главное, не дает представления о самовосприятии и самосознании больного и их изменении  в результате заболевании. Для решения задачи изучения динамики самооценки больных с афазией мы, во-первых, выбрали те характеристики личности, которые наиболее связаны с вербальной коммуникацией и могут отражать ее динамику, и, во-вторых, учитывая, что шкалирование будут проводить сами больные, а не их родственники, давали такие определения измеряемых качеств, которые были бы доступны пониманию больных с афазией. Иначе говоря, предлагалось развернутое определение каждого качества с привлечением нескольких синонимов, например: «Я очень замкнутый, не люблю общество людей, трудно знакомлюсь с людьми – Я очень общительный, люблю общество людей, легко знакомлюсь с людьми».

Изучение изменений личностных характеристик приводилось по четырем группам качеств: 1) эмоционально-волевые качества, 2) активность, 3) отношение к окружающим, 4) коммуникативность (всего по четырем шкалам 22 качества).

Между каждыми двумя полярными  утверждениями была линия длиной 10 см, на которой испытуемый должен был поставить 2 точки разного  цвета: синим при оценке данного  качества у себя до болезни, красным  – в настоящее время. Измерялось расстояние между этими двумя точками – «расхождение самооценки». Таким образом, в отличие от традиционного варианта метода полярных профилей мы могли установить не только то, как больной оценивает себя в настоящее время, но и его оценку изменений, происшедших в результате болезни. Подобное шкалирование у большинства больных проводилось дважды: при поступлении больного в неврологический стационар для прохождения курса восстановительного обучения и при выписке, что позволяло наблюдать, как изменяется самооценка под влиянием реабилитации («сдвиг самооценки»). В начале эксперимента на примере двух полярных утверждений: «Я самый счастливый – Я самый несчастный» больному объяснялось задание. Все последующие утверждения читались экспериментатором сопряженно с больным, что позволяло контролировать степень понимания больными предложенного материала.

Для того чтобы отдифференцировать изменения самооценки, вызванные  нарушением коммуникации при афазии, от изменений, связанных с заболеванием вообще, пребыванием в больнице, нарушением трудоспособности, была обследована по той же методике контрольная группа из 11 больных, госпитализированных в ту же клинику по поводу поражения спинного мозга (5 женщин и 6 мужчин в возрасте от 32 до 57 лет, 7 с высшим и 4 со средним или неоконченным средним образованием).

Кроме того, в эксперименте участвовали 21 больной с афазией (7 женщин и 14 мужчин), из которых у 10 были поражены передние отделы речевой зоны коры мозга (эфферентная и афферентная моторная афазии), а у 11 – задние отделы (сенсорная, акустико-мнестическая и семантическая афазии). 3 больных были моложе 25 лет, 13 – в возрасте от 25 до 50 лет, 5 больных старше 50 лет. У 12 больных было высшее образование, у 9 – среднее или неоконченное среднее. У 15 больных афазия возникла вследствие сосудистого заболевания (инсульт), у 5 – вследствие травмы, и у 1 – после удаления опухоли мозга.

Остановимся, прежде всего, на устойчивости самооценки разных групп  больных, т.е. на характере и степени  расхождения оценки больными качеств  своей личности до и после заболевания.

Анализ результатов показал, что у большинства больных  контрольной группы (без нарушений  речи) отсутствовало расхождение  самооценки до и после заболевания (табл. 1), только у 3 из 11 больных было незначительное расхождение по шкале  «активности» и, прежде всего, по качеству «быстрый и медленный». Среднее расхождение  по этой шкале составило 0,5 см. По остальным шкалам расхождение самооценки было еще меньше или отсутствовало совсем. Не отмечалось зависимости от возраста и пола больных. В целом по 22 качествам среднее расхождение самооценки составило 0,2 см, т.е. в основном больные контрольной группы считали, что болезнь не повлияла на исследуемые качества их личности.

   Таблица 1.Средние показатели (в см) расхождения самооценки до и после       заболевания

                

 

 

    Примечания. Здесь и в табл. 2: Б. – больной, в.а. – выраженность афазии; Э – эмоционально-волевые качества; А – активность; О – отношение к окружающим; К – коммуникативность; М – общее расхождение показателей по 22 качествам, с.г. – в среднем по группе. Больные расположены в порядке увеличения возраста.

В отличие от контрольной  в обеих экспериментальных группах  больных отмечались выраженные расхождения  самооценки по трем шкалам: эмоционально-волевые качества, активность и коммуникативность (см. табл. 1). Шкала качеств, характеризующих отношение к окружающим, оказалась относительно устойчивой. Наибольшие расхождения самооценки были обнаружены в группе эмоционально-волевых качеств. Общий показатель среднего сдвига самооценки по 22 качествам у больных с афазией был в 7–9 раз выше, чем в контрольной группе. Это убедительно показывает, что изменение самооценки при афазии является следствием не заболевания вообще, но нарушения способности к вербальному и невербальному общению, резко изменяющего всю систему социальных взаимодействий больного, т.е. изменение самооценки является важным компонентом синдрома нарушений личности при дефектах коммуникации.

Исследование показало, что  степень расхождения самооценки по всем шкалам была выше в группе больных  с поражением передних отделов мозга, чем с поражением задних. Не выявлено отчетливой корреляции изменения самооценки с полом и возрастом больных, со степенью выраженности речевых дефектов, определяемой по шкале оценки речи при афазии. Это совпадает с данными Thompson о том, что личностные реакции больных с афазией на свое заболевание зависят в основном не от их возраста или тяжести дефектов, но от индивидуальных особенностей. Обратимся теперь к анализу влияния восстановительного обучения на динамику самооценки у больных с афазией. 14 из обследованных больных были обследованы повторно в конце цикла индивидуального и группового восстановительного обучения. При этом мы определяли разницу в показателях расхождения самооценки до и после восстановительного обучения – сдвига самооценки.

Количественный анализ результатов  в группе из 6 больных с поражением передних отделов речевой зоны (табл. 2) показал отчетливую положительную динамику самооценки (уменьшение степени расхождений между самооценками до и после заболевания) по всем исследованным шкалам (средний показатель сдвига равен 8 %).

В группе больных с поражением задних отделов речевой зоны положительная динамика наблюдалась только у 5 из 8 дважды обследованных больных, а средний сдвиг значительно меньше, чем в первой группе, и равен 0,25 % (см. табл. 2).