Интерперсональный контекст депрессии

Akiskal с несколькими авторами было проведено проспективное исследование  в области хронических депрессий. В исследовании принимали участие амбулаторные пациенты, которые исследовались на протяжении шести лет. В результате этого исследования, авторы смогли выделить следующие факторы, которые связаны с хронификацией депрессии: наличие отягощенных аффективных заболеваний в семейной истории, сопутствующие соматические заболевания, смерть в семье, серьезное заболевание члена семьи, употребление алкоголя и снотворных препаратов.

Отечественные исследователи В.С.Покорытов и Ю.Ю.Чайка (2002) приводят данные зарубежных авторов в своем обзоре. Эти данные свидетельствуют о том, что у 70-85%  перенёсших депрессивный эпизод пациентов в последующем развиваются рецидивы: на первом году у 21% больных, на втором году у 32%, на третьем-35% .

Факторы хронификации депрессии.

К личностным факторам хронификации депрессии можно отнести особенности преморбидной личности, высокий уровень нейротизма и низкий уровень кооперации, (Аведисова А.С., Канаева Л.С., Ибрагимов Д.Ф., Люпаева Н.В., 2003; Пуговкина О.Д., 2006), перфекционизм и враждебность (Гаранян Н.Г., Васильева М.Н., 2008; Гаранян Н.Г., Холмогорова А.Б., Юдеева Т.Ю., 2001), а также формирование «депрессогенного стиля жизни» (Подкорытов В.С., Чайка Ю.Ю. 2002).

К интерперсональным факторам хронификации и резистентности депрессии относятся низкий уровень социальной поддержки, узкие социальные сети, дефицит близких доверительных отношений (Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., Петрова Г.А., 2003)

Семейные  факторы хронификации и резистентности депрессии : неблагоприятное семейное положение (Подкорытов В.С., Чайка Ю.Ю. 2002), стрессогенные события в семейной истории (Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. 1998).

К факторам социального уровня относятся :социальные ценности и стереотипы (Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. 1998),  неразрешающаяся психотравмирующая ситуация, неблагоприятное социальное положение (Мосолов .Н. 2002; Подкорытов В.С., Чайка Ю.Ю. 2002).

Также достаточно важными факторами сохранения депрессивного состояния могут выступить различные события в жизни больного депрессией пациента.

Далее я бы хотела отдельно обратить внимание на психоаналитический подход и когнитивный подходы в изучении  депрессии.

Аналитический подход.

В начале ХХ века основное внимание в психоаналитической теории депрессии уделялось разработке проблемы истории развития либидо и  проблемы конфликта этих влечений, которые проявляются в депрессии (Фрейд 1917, Абрахам 1924). Фрейд также предполагал, что при депрессии происходит регрессия на определенную ступень  развития, а также на то, что любовь и ненависть находятся на противоположных полюсах, и столкновение этих двух импульсов любви и ненависти парализует активность человека, и его мучает чувство вины. По мнению Фрейда,  из-за этого у личности и появляется  неспособность любить. Надо сказать, что эмоциональные реакции сначала относятся к внешнему объекту, а затем к интроецированному объекту, в результате две инстанции, наделенные позитивными и негативными чувствами, оказываются в отношении противостояния (Фрейд, 1917). Было замечено, что люди во время депрессии направляют большую часть негативного аффекта на самого себя, а не на других, они ненавидят себя, несмотря на реальную картину недостатков.

 К.Абрахам пытался понять депрессию в контексте  «истории развития либидо». К.Абрахам считал, что депрессия возникает в результате отказа человека от желаемого, но недостижимого объекта, который не в состоянии дать ожидаемого сексуального удовлетворения. Нелюбимый и не способный любить человек отрицает жизнь, разочаровываясь в ней и это происходить до тех пор, пока он не приобретет более положительный опыт. В ходе проведенного К.Абрахомом обстоятельного аналитического лечения его пациентов с маниакально-депрессивными заболеваниями он получил подтверждение своих доводов, а также К.Абрахам признал центральным моментом происходящего противостояние любви и ненависти. Для депрессии характерно расщепление на Я и Сверх-Я. Меланхолия называется болезнью именно потому, что происходит это раздвоение, потому в здоровом состоянии личности  Я и Сверх-Я образуют единство, а в психоаналитическом учении критерием здоровья считается интеграция всех сфер личности. В случае, когда акцент делается на конфликте влечения и внутренних инстанциях, дается объяснение, что депрессия является следствием нарушения в развитии влечений, где ненависть и любовь противостоят друг другу, а объектные отношения еще нестабильны. (Абрахам, 1911, 1924).

 В психоаналитической концепции  выделяют личностные и межличностные  факторы, которые влияют на возникновение  депрессии. Личностными факторами  выступают подавленная агрессия, столкновение импульсов любви  и ненависти, зависимость от другого  человека, дефицит автономности, хрупкая  самооценка, нереалистические или  невыполнимые желания. Межличностными  факторами выступают реальная  или мнимая утрата объекта  любви, травматический опыт в  младенческом или детском возрастах, а также пережитое чувство  или реальный опыт беспомощности. Психоаналитическое исследование  показало, насколько решающим может  быть момент нарушения развития  в раннем детстве, то есть момент, когда у ребенка наступает  очень сильное и тяжелое разочарование  из-за утраты любви.

Многие исследователи предполагают, что именно момент обиды или травматизации определяет тяжесть последующей депрессии , а также формы ее протекания.

Когнитивный подход.

Когнитивная теория А. Бека получила наибольшее распространение в области работы с депрессивными больными.  По мнению А. Бека настроение и поведение человека непосредственно зависят от того, как он воспринимает события, происходящие вокруг него, и то, как он понимает происходящее, сквозь какую призму он смотрит на мир. В  когнитивной модели депрессии выделяют негативные когнитивные схемы, которые являются основными факторами, имеющими непосредственную связь с возникновением депрессии. Содержание этих негативных схем прочно связано с тем, как индивид отбирает информацию, поступающую из вне и интерпретирует то, что происходит вокруг него. Негативные схемы включают в себя основные убеждения, в которые входят темы, характерные для людей, страдающих депрессиями. Стрессовые события в семейной истории также могут стать одной из причин возникновения негативных схем.

Концепция когнитивной уязвимости А.Бека описывает два уровня когнитивных процессов при депрессии- поверхностный и глубинный. Исследования личностных факторов депрессии осуществлялись в рамках этой концепции. Процессы переработки текущей  информации относят к поверхностному уровню. На этом уровне происходит  избирательная фокусировка на негативные аспекты, полученных в опыте, что приводит к невозможности переработки положительных событий и воспоминаний, что приводит впоследствии к клиническим проявлениям депрессии.

Для объяснения причин возникновения такой избирательной фокусировки, стало необходимым изучить глубинные когнитивные элементы, т.е. второй уровень когнитивных процессов при депрессии. Глубинные когнитивные элементы - это сложноустроенная система сильно эмоционально заряженных убеждений, взглядов на мир, которых придерживается страдающий депрессией пациент. Основу этих убеждений составляет система глубинных установок индивида к окружающему миру, окружающим людям и к самому себе. Весь опыт, который человек получил на протяжении жизни фиксирован в этих глубинных убеждениях. Также в опыте важное место занимают период воздействия семьи и детские впечатления, это тоже играет немаловажную роль в том, какими будут убеждения и установки.

А.Беком были выявлены депрессогенные когнитивные схемы, которые имеют определенный порог и уровень активации. Для их активации необходимо стрессогенное событие или серии таких событий, если такие события не случаются, то считается, что эти схемы находятся в латентном состоянии. После открытия структурных элементов схем, ученые задались вопросом об происхождении  этих депрессивных схем. Исследования по этому вопросу показали, и тяжелые жизненные события, и умеренные по тяжести стрессовые события могут выступить спусковой точкой депрессии для лиц, предрасположенных к депрессивному расстройству. 

Глава 2 .

Теория привязанности Дж.Боулби.

       Джон  Боулби предложил в своей теории привязанности одно из объяснений формирования связи ребенка с матерью. Когда в 1936 году Боулби работал с трудными детьми, он обратил внимание на то, что дети, которые росли в сиротских приютах и в детских домах отличались тем, что часто страдали эмоциональными проблемами различного рода. К такого рода нарушениям Боулби относил неспособность установить близкие и продолжительные отношения  с окружающими людьми (из книги У. Крейна «Теории развития»). Боулби объяснил неспособность любить у этих детей тем, что на раннем этапе их жизни у них не было возможности крепко привязаться к человеку, заботящемуся о них (из книги У. Крейна «Теории развития»). Боулби заметил схожие реакции у детей, которые сначала росли в  хорошей семье, а потом по каким-либо причинам были надолго отлучены от родителей. Исходя их этих своих наблюдений, Боулби пришел к выводу о том, что необходимо уделять большое внимание связи «мать-ребенок» (У. Крейн). Чтобы понять эту связь и ее особенности, Боулби обратился к этологии (из книги У. Крейна «Теории развития»)

 Развитие привязанности  ребенка Боулби предполагал следующим образом: он считал, что сначала малыши не различают свои социальные реакции, но в возрасте от 3-6 месяцев, эти реакции получают более узкую направленность (до маленького круга знакомых людей) (из книги У. Крейна «Теории развития»). Впоследствии малыши формируют предпочтение в отношении одного человека, и начинают с опаской и настороженностью относиться к незнакомым им людям (из книги У. Крейна «Теории развития»). В связи с  ростом и развитием, малыши ведут более подвижный и активный образ жизни, они играют, передвигаются, что дает им возможность фокусировать свое внимание на  объекте своей привязанности.  Когда  малыш чувствует,  что объект привязанности может исчезнуть из поля зрения, у ребенка формируется реакция следования, ребенок следит за объектом привязанности (из книги У. Крейна «Теории развития»). Боулби указывал на то, что у малышей формируется импритинг на определенный объект привязанности, подобно детенышам других видов (Дж. Боулби. Привязанность, пер. с англ. Н.Г.Григорьевой, Г.В.Бурменской общая редакция и вступительная статья кандидата психологических наук Г.В.Бурменской). В своих работах Боулби использует этологические термины «инстинкт» и «импритинг» в общем смысле для того, чтобы показать что эти термины относятся к человеческому поведению в своем общем виде, а не определяют его в точности и в узком смысле (Боулби. Привязанность, пер. с англ. Н.Г.Григорьевой, Г.В.Бурменской)

Автор теории привязанности говорил о том, что ребенок является продуктом эволюции, поэтому он  испытывает инстинктивную потребность в том, чтобы оставаться рядом с объектом привязанности, на которого у него выработался импритинг. Автор отмечал то, что без этой потребности человечество не выжило бы. (У. Крейн) .

Джон Боулби выделял несколько фаз привязанности, которые мы рассмотри далее.

Фаза 1 (от рождения до трех месяцев): неразборчивая реакция на людей. В этот период малыши по-разному реагируют на людей, но обычно, они реагирую одними и теми же способами. Сразу после появления на свет малыши любят разглядывать человеческие лица и слушать человеческую речь. То, что малыши после рождения предпочитают человеческое лицо другим стимулам для Боулби предполагает генетическую предрасположенность к визуальному паттерну, который вскоре пробудит социальную улыбку- одно из наиболее эффективных привязывающих действий. Улыбки, которые появляются на лице новорожденного  в течение первых трех недель, еще не являются социальными, поскольку они не направлены на людей. Впечатляющие социальные улыбки появляются, когда малышу около пяти-шести недель. Это является социальной улыбкой, потому что малыши улыбаются при виде человеческого лица, и эта улыбка включает контакт глаз. Боулби пишет о том, что на этой стадии определенный визуальный стимул выступает инициатором социальной улыбки, а голос и ласка являются относительно слабыми инициаторами (из книги У. Крейна «Теории развития»)По мнению Боулби, улыбка способствует взаимному проявлению любви и заботы. «Когда малыш улыбается, опекун наслаждается тем, что находится рядом с младенцем; опекун «улыбается в ответ, разговаривает с ним, гладит и похлопывает его, и, возможно, берет его на руки» (Боулби, 1982). Примерно в то же время, когда у малышей появляется улыбка в ответ на лица, малыши начинают лепетать. Боулби указывал, что «лепет, как и улыбка, является социальным стимулом, который выполняет функцию удержания материнской фигуры рядом с младенцем, обеспечивая социальную интеракцию между ними» (Боулби, 1982).

Боулби также уделял внимание плачу ребенка, потому что считал его сближающим родителя и ребенка. Плач несет сигнальную функцию, сигнализируя о том, что ребенку требуется помощь взрослого (из книги У. Крейна «Теории развития»)). Цепляние также является  связующим звеном,  поддерживающим близость между ребенком и взрослым. Боулби уделял внимание и рефлексам, таким как рефлекс хватания, Моро, поисковый рефлекс и сосательный рефлекс. Боулби считал,что эти рефлексы являются паттернами привязанности, потому что благодаря им происходит взаимодействие между малышом и матерью (из книги У. Крейна «Теории развития»)

Фаза 2 (от трех до шести месяцев): фокусирование внимания на знакомых людях. Поведение малыша в этот  возрастной период меняется. Это проявляется в том, что к этому времени исчезают многие рефлексы. Но наиболее важным Боулби считал то, что социальные реакции малыша, становятся более избирательными. В этот период малыши сужают свои реакции на знакомые лица, они предпочтительно выделяют несколько человек, которым они дают наибольшее предпочтение (в особенности одному из них) (из книги У. Крейна «Теории развития»). Боулби предполагает, что у малышей формируется наиболее сильная привязанность к тому человеку, который с наибольшей готовностью отвечает на их сигналы и участвует в наиболее приятных интерауциях с ним. (Боулби, 1982).

Фаза 3 (от шести месяцев до трех лет): интенсивная привязанность и активный поиск близости. Начиная с шестимесячного возраста младенец более интенсивно привязывается к определенному человеку, и эта привязанность становится исключительной. Малыши в этом возрасте испытывают тревогу разлучения, когда мать покидает комнату, малыши начинают громко плакать, тем самым показывая свою тревогу разлучения. В возрасте 7-8 месяцев у малыша возникает боязнь незнакомых людей (из книги У. Крейна «Теории развития»). С момента, когда малыши начинают ползать, они начинают следовать за родителем,  который удаляется. Поведение ребенка, которое начинает консолидироваться в систему, когда он может активно следовать за родителем, Боулби называет корректируемая цель (из книги У. Крейна «Теории развития»). Боулби указывал на то, что по его мнению, система привязанности функционирует на разных уровнях возбуждения. Об этом говорят ситуации, когда случается, что ребенок испытывает сильную потребность находиться рядом с матерью, а иногда, случается, что малыш не испытывает никакой потребности в этом. Но, Боулби указывает и на то, что в случае, когда ребенок заболел, или когда он устал, он будет испытывать сильную потребность находиться рядом с матерью превысит другую потребность.