Шпаргалка по "Клиническая психология"

Особенности галлюцинаторных образов.

Можно выделить семь особенностей, которыми галлюцина­торные образы отличаются от обычных:

1.Отношение больного  к галлюцинациям и их влияние  на больного может быть различным:

- нейтральное отношение, когда больные спокойно реагируют на них;

-галлюцинации могут носить императивный характер,когда голос приказывает больному что-то сделать, например, «сжечь свои вещи» или «выбросить деньги»;

«голоса» бывают устрашающими, например, угрожаю убить. Под влиянием таких голосов больные могут совершать те или иные поступки (так, упомянутые больные действительно сожгли вещи, выбросили деньги).

2.Нередко больные  отрицают наличие галлюцинаций, но их поведение выдает, что  они галлюцинируют. Например, беседуя с врачом, больной вдруг говорит «голо­су»: «Не мешай, видишь, я занят», другой прогоняет «мышей», которые якобы ползут по его рукаву. При обонятельных галлю­цинациях больные могут отказываться от еды: «Пахнет бензи­ном, керосином, гнилью».

3.Больные, как  правило, не могут отличить галлюцинаторные  образы от образов, получаемых  от реальных предметов.

4.Галлюцинаторный  образ проецируется вовне.Больной,страдающий галлюцинациями, может точно указать местонахождение галлюцинаторного образа. Он говорит о том, что этот образ находится «направо», что «машина стоит внизу перед окном». 5.Галлюцинаторный образ, как правило, чувственно окрашен: больные различают тембр «голоса», принадлежность его мужчине, женщине, они видят окраску, яркую, темную, малень­ких или больших животных. Эта яркая чувственность роднит галлюцинаторный образ с образом, получаемым от реальных предметов.

6.Галлюцинаторный  образ возникает непроизвольно. Больной не ждет его вызвать, не может от него избавиться, галлюцинации возникают помимо его желаний, волевых усилий.

7.Возникновение  галлюцинаторного образа сопровождается  отсутствием критичности. Больного невозможно убедить в том, что предмета, вызвавшего галлюцинаторный образ не существует.

В подтверждение можно привести примеры, взятые из историй болезни: «Как же вы не видите, - возражает больной на уве­рения врача, что в комнате никого нет — ведь вот стоит собака, вон там в правом углу, уши подняты, шерсть рыжая, ну вот же, вот она», или: «Как же вы не слышите, ведь вот совершенно яс­но мужской голос приказывает мне «подыми руку, подыми ру­ку, это голос курильщика с хрипотцой».Переубеждать галлюцинанта бесполезно — болезненный симптом проходит лишь с улучшением общего состояния.

О механизме галлюцинаций или к вопросу о природе обманов чувств.

Вопрос о механизмах галлюцинаций ставился неоднократно. Вначале их связывали с нарушением рецепторов; потом - с на­рушением отдельных участков центральной нервной системы; наконец - с интенсификацией представлений (тормозная теория галлюцинаций). Остановимся на последней из теорий подробнее.

Основанием для нее послужили высказывания И. П. Павлова о том, что галлюцинации возникают в гипнотической парадок­сальной фазе. И действительно, ряд клинических фактов гово­рит в пользу такого заключения.

Выявилось, что галлюцинаторные образы усиливаются при засыпании и в момент пробуждения; с другой стороны, прием таких стимулирующих лекарств, как кофеин, фенамин, ослабляет галлюцинирование, в то же время прием тормозящих препа­ратов (бром, снотворные, феназепам и др.) активизирует галлю­цинаторный процесс.

Исходя из того положения, что при парадоксальной фазе слабые раздражители приобретают большую силу, а сильные, напротив, тормозятся, Д. Б. Попов считал, что представления под влиянием гипноидных фаз интенсифицируются и проецируются как реальные предметы во внешнее пространство. Отсюда эта теория называется тормозной, механизмом же галлюцинаций, согласно Д. Е. Попову, является интенсификация представлений.

Неудовлетворенная этими гипотезами С. Я. Рубинштейн разработала следующую методику: больным предлагались запи­санные на магнитофонной ленте слабо различимые звуки, кото­рые носили предметный характер (шелест бумаги, бульканье воды), характер других являлся неопределенным.

Эксперимент показал следующее: в то время как здоровые испытуемые различали источники звуков, у больных эти экспе­рименты вызывали обманы слуха. С. Я. Рубинштейн описывает, как одна больная слышала при звуке шелеста бумаги слова: «Ты дрянь, ты дрянь...», другая слышала рыдания, больной, в про­шлом моряк, слышал звон склянок, прибой моря.

В результате С. Я. Рубинштейн пришла к выводу, что одним из важных патогенетических условий формирования галлюци­наций является затрудненность прислушивания и распознавания звуков, а если вообще - затруднения деятельности анализатора.

Данный механизм возникновения галлюцинаций подтвер­ждают факты наблюдений за психически здоровыми людьми. В литературе описаны случаи, когда галлюцинаторные пережива­ния возникали:в условиях сенсорного дефицита (у водолазов, у людей вбаро- и сурдокамерах);

у слабовидящих и слабослышащих (но не у слепых и не углухих).

Проведенные эксперименты позволили С. Я. Рубинштейн усомниться в правомерности определять галлюцинации как ложные восприятия, возникающие без наличия обусловливающих их раздражителей во внешней или внутренней среде. По ее мнению, более правильным будет понимать галлюцинации как реакции на ложно воспринимаемые раздражители.

41 вопрос. Псевдогаллюцинации,синдром  Кандинского-Клерамбо.

Псевдогаллюцинации.Особый интерес для клинического психолога представляет тот вид галлюцинаторных расстройств, который носит название псевдогаллюцинаций. Они были впервые подробно описаны русским психиатром В. X. Кандинским и французским психиат­ром П. Клерамбо.В книге «О псевдогаллюцинациях» В. X. Кандинский про­водит отличие псевдогаллюцинаций как от истинных галлюци­наций, так и от образов памяти и фантазий:

1.«Эти образы не имеет характера объективной действительности, напротив, они прямо сознаются как нечто субъективное, аномальное, весьма отличное от обыкновенных образов воспоминаний и фантазий».

2.В отличие от галлюцинаций, псевдогаллюцинации проецируются не во внешнем пространстве, а во «внутреннем» голоса звучат «внутри головы», больные их слышат как бы«внутренним ухом»; видения воспринимаются «умственным»взором, «духовными очами». Галлюцинации для больного - сама действительность, псевдогаллюцинации переживаются им как субъективное явление. Как и галлюцинации, псевдогаллюцинации возможны во всякой чувственной сфере: они могут быть тактильными, вкусовыми, кинестетическими. Но в любомслучае они не идентифицируются с реальными предметами и их качествами.

3.В отличие от воспоминаний и фантастических образов,псевдогаллюцинации представляются более отчетливыми и живыми,причем образы являются одновременно в мельчайших деталях, стойкие и непрерывные. Псевдогаллюцинации возникают спонтанно, независимо от воли больного, они не могут быть произвольно изменены или изгнаны из сознания.

4. При псевдогаллюцинациях очень часто отсутствует ощу­щение собственной деятельности, активности, как это бывает в норме при воспоминаниях, мышлении, фантазировании челове­ка. Иногда псевдогаллюцинации носят характер навязанности: они кем-то «сделаны»; больные жалуются, что им «насильно показывают картины», «вызывают звучание мыслей», «дейст­вуют помимо воли языком, говорят слова, которые он не хочет произносить», «руками, ногами, телом кто-то действует» и т. д. Наступает уже описанная нами выше деперсонализация: собст­венная психическая продукция становится чужой.

Синдром Кандинского-Клерамбо.Сочетание псевдогаллюцинаций с симптомом отчуждения, «сделанности» в патопсихологии носит название синдрома Кан­динского.Основной радикал синдрома Кандинского - это чувство «сделанности» мыслей, чувств, восприятия, утрата их принад­лежности собственной личности, чувство овладения, воздейст­вия со стороны.

Различают три компонента этого синдрома:1.идеаторный - «сделанность», насильственность, раскры-

тость мыслей;2.сенсорный - «сделанность» ощущений;3.моторный - «сделанность» движений.Природа и психологические механизмы этого синдрома во многом остаются загадкой.

42 вопрос. Нарушение мотивационного  компонента восприятия.

Б. В. Зейгарник и со­трудниками ее лаборатории при исследовании восприятия боль­ных с так называемым лобным синдромом, у которых выражены нарушения подконтрольности и произвольности, поведение ко­торых отличалась аспонтанностью, отсутствием коррекции. Начнем с примеров.

Больной, получивший тяжелую травму левой лобной доли, с трудом узнавал предметы, нарисованные пунктиром или зату­шеванные, был не в состоянии схватить и передать смысл двух картин, последовательно изображающих несложные сюжеты (на одной картине двое ребят курят у стога сена; на другой - они убегают от загоревшегося стога). Больной: «Здесь двое сидят, а здесь двое бегут». Больной не замечает, что речь идет о после­довательном изображении.

Не правда ли, похоже на агнозию? Но это не так. О том, что затруднения узнавания являются псевдоагностическими, гово­рит тот факт, что стоило попросить больного «внимательно по­смотреть», как он давал адекватный ответ. Затрудненность узна­вания в данном случае не является агностическим расстрой­ством в узком смысле этого слова, а является следствием того, что больные не осуществляли активного поискового процесса, который всегда включен в акт восприятия.

Особенно большие трудности вызывает у больных с поражением лобных долей мозга понимание серий картинок, изображающих в последовательном порядке какой-нибудь сюжет. Так, одному такому больному с поражением базальных отделов лобных долей мозга была предъявлена серия из пяти картинок, изображавших погоню волка за мальчиком по снежной поляне в лесу. «Ишь ты озорник, влез на дерево, за яблоками, что ли», — говорит больной, едва взглянув на эту картинку. После настой­чивой просьбы экспериментатора посмотреть внимательнее больной правильно описывает сюжет.

Таким образом, приведенные данные показывают, что су­щественную роль при таких нарушениях играет нарушение под­контрольности, произвольности, т. е. страдает мотивационный компонент восприятия.

Эта непроизвольность проявляется еще в одном своеобраз­ном феномене - у подобных больных не наступает смены фигу­ры и фона в обратимых фигурах Рубина. Как известно, если длительное время фиксировать изображение, процесс смены фигуры и фона наступает сам собой; в противном случае доста­точно обратить внимание испытуемого на возможность такой смены, чтобы произвольно вызвать этот процесс. У описывае­мых больных этот процесс смены фигуры и фона не может быть произвольно вызван.

Точно так же у них не возникает гипотез при предъявлении пятен Роршаха.

Приведем два доказательства того, что отмеченные нару­шения восприятия имеют личностную обусловленность.

Первое (теоретическое) - от Фрейда.

В американской психологии термином личность обознача­ется некоторая интегративная система, которая обеспечивает целостность и постоянство поведения индивида и которая по­стоянно подвергается опасности разрушения либо со стороны запретных инстинктивных влечений, либо со стороны налагае­мых внешним миром требований (собака снизу и собака сверху). Наличие такого постоянно действующего конфликта создает определенный уровень тревожности. При его возрастании за­пускаются в ход механизмы психологической защиты, целью которых является устранение источника беспокойства, возвра­щение личности к состоянию комфорта.

В качестве примера остановимся на той форме психологи­ческой защиты, которая носит название перцептивной. Приве­дение в действие механизма перцептивной защиты связано со степенью структурированности перцептивного материала. Не­определенная, конфликтная или незнакомая ситуация, требую­щая перестройки поведенческих схем, приспособления к новым отношениям, может привести к возрастанию уровня тревожно­сти. Непереносимость неопределенности и вызывает перцеп­тивную защиту (например, отрицание очевидного факта), т. е. расстройство восприятия.

Второе (экспериментальное) доказательство по Б. В. Зейгар-ник. Экспериментальная методика состояла в следующем. Ис­пытуемым предъявлялись сложные сюжетные картинки и кар­тинки с неясным сюжетом в условиях разной мотивации, кото­рая создавалась, во-первых, с помощью различных инструкций; во-вторых, - разной степенью неопределенности изображений.

Используемые в эксперименте картинки представляли со­бой изображения более или менее сложных ситуаций (мать ку­пает ребенка, группа чем-то взволнованных женщин и т. д.), не­четкие снимки объектов (цветы, мокрая мостовая, пятна Рорша-ха). Различие инструкций состояло в следующем. В варианте «А» карточки-картинки предлагались с «глухой» инструкцией описать, что изображено. В варианте «Б» сообщалось, что целью эксперимента является исследование воображения. В варианте «В» испытуемых предупреждали, что задачей исследования яв­ляется определение их умственных способностей. В каждом ва­рианте предъявлялись разные наборы картинок. Таким образом, во всех трех вариантах цель задания оставалась неизменной, ме­нялась лишь его мотивация.

В экспериментах участвовали здоровые испытуемые, боль­ные эпилепсией и больные шизофренией.

1.Здоровые испытуемые. В условиях варианта «А» процесс восприятия не обусловливался экспериментально заданной мо­тивацией. В силу этого непосредственная цель деятельности -содержательная интерпретация - не приобретала самостоятель­ной побудительной силы.

Качественно иные результаты были получены в вариантах «Б» и «В», где введенный инструкцией мотивов задавал опреде­ленную направленность деятельности.

В норме это выразилось в том, что у испытуемых появился интерес к заданию и оценке экспериментатора. Изменился и ха­рактер формулировок гипотез - они стали более развернутыми, эмоционально насыщенными. Центральное место в описании сюжетных картинок стало занимать раскрытие внутреннего ми­ра изображенных персонажей. Исчезли формальные ответы.

2. Особенности восприятия у больного эпилепсией покажем на примере высказываний больного при предъявлении картинки, где изображена группа взволнованных женщин.

«На этой картинке изображены несколько человек. Слева стоит женщина, около нее другая. Волосы темные у нее, она сло­жила руки на груди и плачет. К ней бежит мальчик, поднявши руки, вроде, успокоить хочет... Сзади мальчика женщина держит ребенка или он на чем-то сидит, прижался к ней, обняв ее правой рукой... В левом углу еще две женщины стоят...» и т. д.

Приведенный пример показывает, как деятельность, вначале направленная на содержательную интерпретацию картинки, превращается в скрупулезное описание отдельных ее фрагмен­тов. В некоторых случаях это тормозит процесс выдвижения гипотез, приводя к возникновению формальных ответов.