Эклектический подход в психотерапии посттравматического стрессового расстройства при радиационных инциндентах

 

 

 

Государственное бюджетное образовательное учреждение Высшего профессионального образования Тихоокеанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации   Кафедра психиатрии и неврологии

 

 

 

Заведующий кафедрой:

д.м.н., профессор Ульянов И.Г.

 

 

 

 

 

 

 

 

К У Р С О В А Я     Р А Б О Т А

 

Тема: эклектический подход в психотерапии посттравматического    стрессового расстройства при радиационных инциндентах.

 

 

 

 

 

 

Исполнитель: Ворончук Е.В.

                                                                                             Проверил: Алексеева Е.В.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Владивосток 2014.

 

Содержание

 

Введение…………………………………………………………………………    3

Глава 1. Посттравматическое стрессовое расстройство……………………….. 5

1.1. Краткий исторический очерк…………………………………………… 5

1.2. Распространенность ……………………………………………………...6

1.3. Этиология и патогенез …………………………………………………. 7

1.4. Диагноз и положение  посттравматических стрессовых  расстройств в классификации  психических болезней…………………………………………..9

1.5. Клинические проявления ………………………………………………12

Глава 2. Лечение и прогноз………………………………………………………19

Заключение …………………………………………………………………… ….35

Список использованной литературы…………………………………………….38

Приложения……………………………………………………………………….40

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ВВЕДЕНИЕ

                 Психическое здоровье как часть общего  здоровья общества,   по  мнению Всемирной организации здравоохранения, определяется на 95% факторами окружающей среды и только на 5%  адаптивными возможностями человеческого  организма.

         Постоянный контакт с внешней средой  является основой развития человечества и формирования прогресса. Развиваются такие виды деятельности, при которых безопасное существование самого человека требует дополнительных усилий. Однако,  создавая новые технологии, человек нередко теряет над ними контроль. В таких случаях возникают, так называемые, техногенные аварии и катастрофы, развивающиеся в результате деятельности и при  непосредственном участии человека.  Такие чрезвычайные ситуации плохо прогнозируются, неожиданны, подрывают веру в необходимость  и безопасность прогресса, чем наносят значительный вред  здоровью человека вообще и психическому здоровью в особенности.

        Техногенные - антропогенные аварии обычно  захватывают крупные производства, частично или полностью разрушают их и нередко оставляют в окружающей среде загрязнения, которые на длительное время меняют ее, делают среду патогенной, способной физически нарушить здоровье людей.

         Среди  техногенных аварий особое  место занимают радиационные  аварии и инциденты, отличающиеся от других катастрофических событий  как структурой  патологического воздействия на человека, так и особенностями и масштабностью психологического ответа на него.

       Радиационные  катастрофы, а также инциденты  в той или иной степени связанные с радиационным фактором, встречаются в мире все чаще (Южный Урал, Уиндскейл, Три Майл Айленд, Чернобыль, Гайана, Фукусима).

В последнее десятилетие необходимость оказания психиатрической и медико-психологической помощи пострадавшим во время стихийных бедствий, катастроф, военных действий, а также микросоциальных конфликтов явилась объективной основой развития учения о реактивных состояниях и социогениях.

Целью квалификационной работы стало изучение комплекса психических нарушений, возникающих в связи с радиационными происшествиями.

Исходя из цели, поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности проявлений ПТСР при радиационных инциндентах.
2. Определить основные направления психопрофилактической работы при ПТСР при радиационных инциндентах.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Глава 1. Посттравматический стрессовый синдром, или посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) — комплекс психических нарушений, возникающих в связи с экстремальными ситуациями.

1.1. Краткий исторический очерк.

Расстройства, развивающиеся в результате пережитой катастрофы (в отличие от «обычных» психогенных состояний), описывались и диагностировались и раньше. Описания психологических изменений и психопатологических расстройств у участников боевых действий встречается уже в трудах древнейших ученых – философов и историков Геродота, Лукреция.

После второй мировой войны (1939—1945) были описаны «патологическое горе», «синдром узников концентрационных лагерей» (Frankl V., 1959,), «посттравматический невроз выживших» или «посттравматическая психологическая болезнь», «синдром выживших» после различного рода катастроф, «синдром изнасилованных» и др. Новый интерес к этой проблеме возник в отечественной психиатрии в связи с военными конфликтами, природными и техногенными катастрофами, постигшими нашу страну в последние десятилетия. Особенно тяжелыми по последствиям были авария на Чернобыльской АЭС (1986) и землетрясение в Армении (1988).

В связи с тем что этот симптомокомплекс не соответствовал ни одной из общепринятых нозологических форм, в 1980 г. M. J. Horowitz предложил выделить его в качестве самостоятельного синдрома, назвав его «посттравматическим стрессовым расстройством» (post-traumatic stress disorder, PTSD). В дальнейшем группа авторов во главе с M. J. Horowitz разработала диагностические критерии ПТСР, принятые сначала для американских классификаций психических заболеваний (DSM-III и DSM-III-R), а позже (практически без изменений) — для МКБ-10.

 

 

1.2. Распространенность.

Показатели распространенности ПТСР в контингентах лиц, переживших экстремальные ситуации, в литературе колеблются от 10 % у свидетелей события до 95 % среди тяжело пострадавших (в том числе с соматическими повреждениями). Соответствующие цифры, естественно, зависят от многих обстоятельств, в частности от конкретной характеристики стрессогенного события, группы обследованных (свидетели, участники, пострадавшие, ликвидаторы и др.), диагностической позиции исследователя и метода исследования

В развитии ПТСР имеют особое значение негативные события, отличающиеся угрозой для жизни, непредсказуемостью и неконтролируемостью . В общем виде они определяются как «травматические события, выходящие за рамки обычного человеческого опыта» (Kinzie J. D., 1989). Т. М. Moles (1977) представляет следующую классификацию наиболее частых причин возникновения ПТСР при массовых бедствиях: природные — климатические (ураганы, смерчи, наводнения), сейсмические (землетрясения, извержения вулканов, цунами); вызванные человеком— несчастные случаи на транспорте и в промышленности, взрывы и пожары, биологические, химические и ядерные катастрофы; «умышленные» бедствия (террористические акты, мятежи, социальные волнения, войны). Экстремальными могут быть и ситуации, имеющие значение для отдельного человека, например акты агрессии. Ниже приведена классификация психотравмирующих ситуаций имеющих значение для развития ПТСР   (Приложение 1).

Кеsslеr  et а1. (1995) показали, что вероятность стрессового расстройства после травмирующего события различается у мужчин и женщин в зависимости от типа события

Таблица 1. Распространенность отдельных травмирующих ситуаций на протяжении жизни и вероятность их связи с посттравматическим стрессовым расстройством.
	Мужчины		Женщины
Событие	частота ситуаций, %	частота расстройств, %	частота ситуаций, %	частота расстройств, %
Изнасилование	0,7	65,0	9,2	49,5
Физическое нападение	11,1	1,8	6,9	21,3
Природная катастрофа (пожар)	18,9	3,7	15,2	5,4
Боевые действия	6,4	8,8	-	-
Любая травма	60,7	8,1	51,2	20,4

В этом же исследовании было показано, что посттравматическое стрессовое расстройство является состоянием с высоким коморбидным фоном. У таких больных вероятность наличия другого психического заболевания (депрессии, тревожных расстройств или сома-тизационных расстройств) в 2-4 раза выше по сравнению с пострадавшими без посттравматического стрессового расстройства.

В свете приведенных данных может быть оценен и полученный в Научном центре психического здоровья РАМН показатель распространенности ПТСР среди участников гражданского противостояния в Москве в октябре 1993 г. — 57,1 %.

 

1.3. Этиология и патогенез.

ПТСР возникает после латентного периода продолжительностью от нескольких недель до нескольких (обычно не более 6) месяцев. Представление о посттравматическом стрессовом расстройстве нельзя назвать законченным и полностью сформировавшимся. Выделение ПТСР — этап в изучении воздействия экстраординарной психической травмы на психическое здоровье человека.

В основе этиологии ПТСР лежит тяжелая ("экстраординарная") психическая травма, наряду с которой существенное значение в этиопатогенезе ПТСР играют особенности характера, биологическая предрасположенность, а также возраст пострадавших (дети и старики имеют более ригидные механизмы борьбы с психической травмой). Кроме того, наличие личностных расстройств и серьезных психических нарушений в анамнезе также увеличивает силу воздействия стрессора.

Единого взгляда на пататогенетические механизмы ПТСР не существует, выделяется несколько групп теорий (моделей) этого расстройства. Биологические теории акцентируют внимание на преморбидной предрасположенности к чрезмерным вегетативным реакциям на стресс. Психоаналитические теории объясняют ПТСР тем, что травма реактивирует неразрешившиеся конфликты раннего детства, и тогда оживление детской травмы вызывает регрессию, а также включение механизмов отрицания и ликвидации. Психодинамические модели рассматривают возникновение и развитие ПТСР как поиск оптимального соотношения между патологической фиксацией на травме и ее полным вытеснением из сознания. Когнитивные модели в качестве основного фактора успешной адаптации после травмы рассматривают когнитивную оценку травматизирующей ситуации, которая предполагает экстернальный, внеличностный  характер осознавания травмы. Психосоциальные модели выделяют т.н. "фактор социальной поддержки" как ведущий в успешном преодолении ПТСР. Согласно данному подходу травматические события зачастую разрушают именно те социальные структуры, которые обеспечивают эту поддержку.

Социально-когнитивные теории ПТСР также опираются на переработку информации, однако они делают акцент на влиянии травмы на систему убеждений пострадавшего и ее перестройку с целью согласования травмирующего события с ранее существовавшими убеждениями и ожиданиями. Первым и наиболее влиятельным теоретиком социально-когнитивного направления был Горовиц(Ноrowits, 1986) Он высказал предположение, что переработка информации происходит в соответствии с психологической тенденцией к завершенности, т. е. потребности интегрировать новую информацию в уже существующие убеждения. Горовиц считал, что пациент с ПТСР переходит из состояния навязчивости в состояние избегания, а при успешной переработке связанной с травмой информации эти переходы становятся реже и менее выражены.  

 

1.4. Диагноз и положение посттравматических стрессовых расстройств в классификации психических болезней.

Посттравматическое стрессовое расстройство — относительно новый для отечественной психиатрии диагноз. В МКБ-10 оно входит в раздел «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» (рубрики F40 — F48), где «Посттравматическое стрессовое расстройство» составляет рубрику F43.1.

Согласно МКБ-10, посттравматическое стрессовое расстройство «возникает как отставленная и затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию… исключительно угрожающего или катастрофического характера, которая в принципе может вызвать общий дистресс почти у каждого человека». Таким образом, подчеркиваются две его особенности: отчетливо психогенная природа расстройства и безусловная, выходящая за рамки обычного человеческого опыта тяжесть психогении, исключительная мощь ее патогенного воздействия. В связи с этим, во-первых, ПТСР следует рассматривать среди прочих психогенных психических расстройств, а во-вторых, оно заслуживает особого внимания именно в связи с тяжестью психической травмы и обусловленными ею особенностями организации помощи. В современном понимании (по МКБ-10) ПТСР включают в себя следующие группы клинических признаков (Приложение 2):

1. Наличие в анамнезе  события, выходящего за рамки  обычных человеческих ситуаций, воздействие которого для большинства  людей является травмирующим (стрессогенным) фактором (Приложение 3).

2. Постоянное возвращение  человека к переживаниям, связанным  с травмирующим его событием (событиями). В эту критериальную группу входят четыре симптома, причем для диагноза ПТСР достаточно наличия одного из них: навязчивые постоянно повторяющиеся, вызывающие неприятные эмоциональные переживания воспоминания о пережитом; постоянно повторяющиеся сны и ночные кошмары, связанные с травмировавшим событием или событиями и вызывающие неприятные переживания; диссоциативные эпизоды (флешбек): внезапное немотивированное (как удар, вспышка молнии) никакими внешними обстоятельствами воскрешение в памяти различных аспектов травматизировавших событий (события); интенсивные вспышки негативных эмоциональных состояний, спровоцированных какими – либо событиями, ассоциируемыми пострадавшими с обстоятельствами, послужившими причиной травмы или похожими чем-либо на них (Приложение 4).