Эклектический подход в психотерапии посттравматического стрессового расстройства при радиационных инциндентах

3. Устойчивое стремление человека избегать всего или "блокировать" все. Что хотя бы отдаленно может напоминать ему о травме. По этому критерию для вывода, что человек страдает ПТСР, требуется наличие не менее трех из семи симптомов: стремления избегать любых мыслей и чувств, ассоциируемых с обстоятельствами, повлекшими за собой травму; стремления избегать любых форм активности или ситуаций которые пробуждают воспоминания об обстоятельствах травмы; неспособности к воспроизведению в памяти основных. Важных элементов травмирующей ситуации (психогенная амнезия); очевидной потери всякого интереса к тем формам активной деятельности, которые до травмы имели большое значение в жизни человека; чувства отчужденности, отстраненности от окружающих; снижения уровня положительных аффективных реакций (эмоциональная блокада, невозможность испытать полноценное чувство радости, любви; неуверенности в будущем (невозможность сделать карьеру, вступить в брак, иметь детей или долго жить) (Приложение 5).

4. Устойчивые симптомы, отражающие  повышенный уровень возбудимости  и появившиеся после травмы. Для  диагностики ПТСР необходимо  наличие у субъекта не менее  двух из шести симптомов: нарушения  сна; повышенной раздражительности  или вспышек  гнева; трудности сосредоточения внимания; повышенной осторожности; повышенной пугливости; выраженных физиологических  реакций в случаях упоминания о пережитом стрессе или сопутствующих обстоятельствах (Приложение 6).

5. Временной критерий  – время, в течение которого у больного наблюдалось проявление вышеуказанных симптомов, должно быть не менее месяца. Только в этом случае может идти речь о наличии посттравматических стрессовых нарушений. Приступы ПТСР, развивающиеся спустя 6 месяцев и более, после травмы, квалифицируются как специфически отставленные. Перечисленные критерии успешно применяются в диагностике ПТСР, однако до сих пор продолжаются критерический анализ и проверка их валидности и надежности. Выделяются три вида ПТСР:

- острый ПТСР, симптомы  которого возникают в течение 6 месяцев после травмы, хотя их продолжительность меньше этого срока;

- хронический (с длительностью  симптомов свыше 6 месяцев);

- отсроченный, когда симптомы  возникают спустя более 6 месяцев  поле травмы. Описаны ПТСР спустя 30 лет (!) по окончании войны.

Принципиально новым по DSM-IV является введение понятия «острое стрессовое расстройство» (acute stress disorber), которое возникает в период от48 часов до 28 дней после экстремального воздействия и должно иметь, как минимум, три признака из следующей группы диссоциативных симптомов: субъективное чувство оцепенения, отчуждения и отсутствия эмоциональности; сужение степени осознания окружающего, дереализация, деперсонализация; диссоциативная  (психогенная амнезия). Указывается на возможность как самостоятельного проявления острых стрессовых расстройств, так и их перехода в ПТСР.

1.5. Клинические проявления посттравматического стрессового расстройства. Радиационная авария как психическая травма.

                    Радиационная авария имеет ряд   отличительных свойств и может вызвать психическую травматизацию непосредственно вовлеченных в нее людей. Возможно предположить, что во время максимального воздействия всех отрицательных факторов аварии, которое имело место прежде всего у участников ликвидации последствий аварии, что некоторые индивидуумы будут испытывать травматический стресс,  а в отдаленный период аварии  у них может развиться его прямое следствие – хроническое посттравматическое стрессовое расстройство (Тарабрина Н.В. ,2007; B. Green, C. R. Figley, 1986)

            При обследовании ликвидаторов методом СКИД , выявляющим отдельные составляющие посттравматического стрессового расстройства, проведенном А.Л. Степановым в 2006 г. обнаружилось, что чаще всего ликвидаторы жаловались на повышенную раздражительность, нарушения сна и затруднения с сосредоточением внимания; в группе лиц с ПТСР эти симптомы обнаруживались в 92,9 % случаев.  Усиление раздражительности  после возвращения из Чернобыля отмечалось самими обследуемыми,  а также их родственниками. Вспышки гнева у многих из них  бывали почти ежедневно (у некоторых несколько раз в день) и по самым незначительным поводам;  чаще всего раздражительность выражалась  в  повышении  голоса,  речевой агрессивности,  в ряде случаев вспышки гнева сопровождались разбрасыванием вещей и т.д.  Это состояние очень беспокоило обследуемых, они предпринимали попытки как-то сдерживать себя, но отмечали, что они были безуспешными.             

              Вся симптоматика «погружения» в травматические переживания у ликвидаторов имела специфические особенности. Прежде всего – это особенности клинической картины "флэшбэк-эффектов" у непосредственных участников ликвидации.  К «флэшбэк-эффектам» относятся такие действия или ощущения, испытываемые  как если бы травматическое событие происходило вновь, диссоциативные эпизоды, когда больной переживает те же чувства, ощущения, которые у него были во время работы на аварии. Обследуемые отмечали,  что в определенных обстоятельствах им довелось почувствовать себя также, словно они вновь вернулись в Чернобыль. Такие переживания возникали чаще всего в ситуациях,  напоминающих или как-то связанных с их деятельностью на станции.  Например, подобное состояние одного из обследуемых  возникало  периодически  в  те  моменты,  когда он готовил пищу (в Чернобыле он работал поваром в столовой,  находившейся на территории станции).

        В  другом случае,  обследуемый Х., занимаясь уборкой мусора во  дворе автобазы в Москве, временами  внезапно  чувствовал  себя так,  словно он снова на станции и засыпает радиоактивный грунт в контейнер.  Подобное выпадение из  реальности продолжалось обычно недолго,  приблизительно 1-2 минуты.  Были случаи,  когда оживание прошлого вроде бы не провоцировалось  никакими внешними знаками.  Обследуемый С. рассказывал, что в 1989 г., собирая ягоды в лесу,  он вдруг почувствовал,  что находится в  зоне аварии. Это ощущение было очень реалистичным,  продолжалось несколько минут и напугало С., у него испортилось настроение, появилось чувство подавленности,  а  вечером  возникли сильные головные боли. Симптомы флэшбэк эффектов никогда не сопровождались расстройством сознания, а скорее напоминали дереализационные эпизоды. Больные всегда сохраняли к ним критическое отношение.

В других случаях ощущение возвращения в зону аварии возникало в просоночном состоянии, при работе на огороде, строительстве дачи и т.д.

Среди всех симптомов ПТСР с наибольшей частотой встречалась   «потеря интереса к  имеющим  ранее  важное значение  вещам  и занятиям» (у 71,43%  обследованных с ПТСР). Таким же по частоте выявления у ликвидаторов было «ощущение укороченного будущего, отсутствия завтрашнего дня». Этот симптом был обнаружен у 71,43%  обследованных  с ПТСР.    Ликвидаторы, страдающие ПТСР, обычно говорили, что стараются не думать о будущем,  считали, что не нужно или бесполезно строить какие-либо, даже краткосрочные планы, многие заявляли, что у них просто «нет будущего». Например, один из обследуемых, говоря об отсутствии жизненной перспективы,  описывал свое состояние такими словами: «...я все время словно готовлюсь к смерти». Многие отмечали, что, вернувшись  из  Чернобыля,   они  стали  утрачивать  интерес к занятиям, ранее доставлявшим удовольствие,  например,  перестали фотографировать или заниматься спортом.

Ликвидаторы  сожалели  главным образом о нарушении ими простейших норм индивидуальной защиты. Так, многие не пользовались респираторами, находясь в зоне и даже на самой станции, пили воду из колодцев,  некоторые купались в местных водоемах и т.д. 

Во время нахождения в зоне аварии пострадавшие зачастую  занимались привычными видами деятельности (многие продолжали выполнять ту же работу,  что и дома,  например, работали шоферами  или  строителями). При этом внешние признаки опасности отсутствовали, достоверной информации о степени  загрязненности  местности ликвидаторы также не получали. Незнание  или  смутное представление о возможных последствиях облучения приводили часто к легкомысленному, необдуманному поведению в загрязненной зоне, пренебрежительному отношению  к имеющимся в их распоряжении средствам защиты.  В то же время почти все обследуемые, за исключением нескольких человек, отмечали, что, находясь в Чернобыле, постоянно испытывали общее напряжение,  беспокойство,  тревогу, в определенные моменты даже сильный страх.  Это  состояние  сильного психического напряжения у ликвидаторов, заболевших впоследствии ПТСР, имело наибольшую степень выраженности  в  первые дни приезда в зону аварии,  затем несколько ослабевало, притуплялось, усиливаясь лишь во время работ непосредственно на территории  станции. Отклонения в состоянии собственного здоровья, как и ухудшение самочувствия  других ликвидаторов аварии  увеличивали глубину переживаний.

С течением времени симптоматика усиливалась, особенно при возникновении  разного  рода недомоганий  или  известиях о заболевании или смерти тех,  кто тоже работал в Чернобыле. В таких случаях обследуемые все чаще вспоминали свою работу в зоне аварии и все происходившее в тот период. Начинали действовать и вторичные травмирующие факторы. Так, многие обследованные связывали свои негативные эмоциональные состояния  (раздражительность, тревогу, бессоницу и т.д.) и неприятные события в жизни (развод, потерю работы и т.п.) с Чернобылем.  Чернобыль выступал  новой точкой отсчета - вся жизнь делилась на то,  что происходило до него и то, что происходило и происходит после. Знание об отсроченном характере  воздействия радиации приводило к переживанию состояния постоянного напряжения, ожиданию неприятных последствий для своего организма, что еще больше повышало вероятность развития ПТСР у ликвидаторов.

Таким образом,  исследование ПТСР у участников ликвидации аварии на ЧАЭС обнаружило, что содержанием навязчивых воспоминаний (симптомов «вторжения/погружения») являлись не угрожающие картины аварии, которых большинство не видело, а достаточно интактные образы дезактивации транспорта или вид «желтого леса», «свалки мусора в лесу», имеющие смысл только в контексте самой аварии.  Наоборот, симптомы «избегания», а также эмоциональной притупленности (намбинга), ангедонии были выражены интенсивно.

Среди особенностей ПТСР у участников ликвидации следует отметить особые формы реализации агрессивности, направленные на макросоциум и адресованные власти и государству. В то же время симптомы гипербдительности, наоборот, были нацелены на собственное здоровье, а не на окружающую среду. Ликвидаторы, страдающие посттравматическим расстройством, длительное время сохраняют суицидальную направленность, что определяется их представлениями о конечности жизни.

Исходя из вышеизложенного, ПТСР у участников ликвидации аварии на ЧАЭС соответствуют всем критериям этого расстройства, выделенным в  известных классификациях. Эти расстройства относятся к категории хронических, а большинство симптомов имеет специфические особенности, связанные с особой структурой стрессового воздействия.

Очевидно,  что коллективная психическая  травма, пережитая населением,  вовлеченным в аварию на ЧАЭС, является также травматическим событием. Поэтому можно ожидать появления симптомов ПТСР и у населения пострадавших территорий. Исследования, проведенные в 90-х годах, показали, что, у населения, вовлеченного в радиационную катастрофу, ПТСР встречаются в 8,2% случаев(Румянцева Г.М. с соавт., 1994, 1998; Нечипоренко с соавт. 1996,) и зависит от многих факторов. Группы риска составили матери с маленькими детьми, пожилые люди, соматически больные. Одновременно были очерчены социальные  группы риска. К ним в первое 10-летие поставарийного периода были отнесены врачи и учителя. В последующие годы психологическое состояние  медицинских работников компенсировалось. Однако и через 20 лет после аварии учителя остаются группой, склонной к формированию психологической дезадаптации.

Возможно, объяснение этому можно найти в том, что учителя постоянно профессионально соприкасаются с наименее защищенной группой – детьми, и любое изменение их состояния сказывается на самочувствии педагогов.

У преобладающего большинства пострадавших были обнаружены  лишь  отдельные симптомы, но не целостная картина этого нарушения.У обследованных присутствовали почти все симптомы «погружения» и «избегания» разной степени выраженности. 80 % обследованных беспокоили возвращающиеся воспоминания, связанные с фактом собственно катастрофы на ЧАЭС, и возможные негативные последствия для здоровья. Происходит патоморфоз типичных невротических расстройств. Например, частые воспоминания об аварии включаются в депрессивный синдром, избегание информации о последствиях становится частью церебрастенического синдрома и т.д.

 В работе Д.Л. Коллинза и А.Б. Карвальо (1993) приводятся данные о том, что стресс, связанный с предполагаемым фактом воздействия ионизирующей радиации,  имеет ту же  интенсивность, что и стресс,  полученный в результате реально пережитого факта  облучения.

           Радиационная авария и события поставарийного периода, по мнению большинства исследователей, воздействуют на пострадавших (ликвидаторов аварии и население территорий, подвергшихся радиационному загрязнению), как пролонгированный экологический стресс сложной структуры. Поскольку биологические и психические стрессоры действуют  хронически, истощение наступает медленно.

              Радиация нарушила потребность в безопасности, направленную в будущее.  Чем ниже ликвидаторы оценивают состояние своего здоровья, тем больше вероятность развития стрессовых  нарушений.  Важным фактором психической дезадаптации является и уверенность пациента в том, что у него есть заболевание, связанное с аварией, в то время как объективные сведения этого не подтверждают. Субъективная оценка пострадавшими любого  соматического заболевания как непосредственного радиационного эффекта также способствует развитию элементов ПТСР.

Дезадаптирующую роль играет и оценка своего участия в аварии как недобровольного, что становится базой для восприятия себя в качестве «жертвы». Для многих ликвидаторов типично формирование и  закрепление такой позиции «жертвы», сужение круга жизненных стратегий и изменение уровня и качества социального функционирования. Характерена тенденция к уходу от ответственности за себя и свое здоровье, фаталистическая позиция в отношении жизненных перспектив.

                 К поражающим факторам радиационного воздействия на человека  следует отнести не только влияние физического фактора на организм, но и информационно-психологический стресс, поскольку основной повреждающий фактор  сенсорно не воспринимается и не контролируется человеком. В большинстве случаев люди узнают о токсической угрозе исключительно из таких "вестников риска", как официальные сообщения, средства массовой информации и свои частные каналы (Румянцева Г.М. с соавт., 1996; Хавенаар Й. М., 1996; Архангельская Г.В. с соавт. 2002; Green B.I. et al., 1994; Kasperson R.E. et al., 1988;).

В связи с этим огромные массы людей, особенно непрофессионалов в области действия поражающих физических и химических факторов аварии, не могут проверить правильность и достоверность получаемой информации и сформировать адекватную ориентировочную основу приспособительного поведения. Если информация достаточно противоречива, то на этой основе формируется закономерное замещение реальности мифологическими суждениями, преувеличение или искажение образа угрозы, возникает состояние "когнитивного диссонанса" , которое еще более усиливает психологический дистресс. Информационным процессам при радиационной аварии придается особое значение, поскольку запоздалое или неполное информирование создает условия для формирования мифов, которые оказываются затем некурабельными. Население, переживающее или пережившее радиационную аварию, при отсутствии информации начинает строить свои суждения на основе изменений на обыденном уровне (поведение лиц, принимающих решения, введение запретительных мер и др.) и формирует свое собственное видение проблемы и свой тип защитного поведения. При радиационных авариях и инцидентах закономерно говорить о информационной безопасности пострадавших, поскольку нарушение принципов информационной безопасности лежит в основе  деформации восприятия радиационного риска.