Медицинское страхование: сущность, содержание и мировой опыт организации

Объем программы предоставления медицинских услуг, возможность выбора условий получения медицинской помощи регламентируются договором (страховым полисом).

Договор страхования вступает в силу в сроки, установленные  в договоре страхования, но не ранее  даты уплаты страхового взноса (первого  или единовременного). Страховой  полис и страховая карточка выдаются страхователю в течение трех дней после уплаты страхового взноса (первого или единовременного).

Лечебно-профилактические учреждения, как и при обязательном медицинском  страховании, должны нести экономическую  ответственность за предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг предусмотренного договором объема и уровня качества. В случае нарушения лечебно-профилактическим учреждением медикоэкономических стандартов страхования организация вправе частично или полностью не оплачивать стоимость медицинских услуг.

Договор страхования охватывает:

• выбор пациентом лечащих специалистов и учреждений;
• улучшенное содержание в стационарах, лечебно-восстановительных и

санаторных учреждениях;

• предоставление спортивно-оздоровительных услуг и других средств

профилактики;

• развитие системы семейного врача;
• увеличенный по срокам послебольничный патронаж и уход на дому;
• диагностику, лечение и реабилитацию с использованием методов

нетрадиционной медицины;

• участие в целевом финансировании капитальных вложений на

переоснащение и строительство лечебно-профилактических учреждений, предприятий по производству медицинского оборудования и лекарственных препаратов с предоставлением права первоочередного получения услуг или продукции (протезов, лекарств и т.д.) этих учреждений и предприятий;

• страхование пособий по временной нетрудоспособности,

беременности, родам и материнству на льготных условиях по срокам и размерам денежных выплат.

Заинтересованные предприятия  или страховые организации могут  заключать договоры с больницами и поликлиниками о выделении  отдельных больничных палат или отдельного приема врачей в поликлинике для тех больных, которые застрахованы по договорам медицинского страхования. Условия лечения для таких больных должны быть улучшенными. Застрахованные лица имеют право требовать предоставления медицинских услуг в соответствии с условиями договора страхования в перечисленных в нем медицинских учреждениях, сообщать страховщику о случаях не предоставления медицинских услуг, неполного или некачественного предоставления услуг.

Страхователь в течение  срока действия договора страхования  может расширить перечень медицинских услуг, гарантируемых по договору страхования, или повысить уровень страхового обеспечения, заключив дополнительное соглашение к договору страхования и уплатив дополнительный страховой взнос. Дополнительное соглашение к договору страхования начинает действовать со дня уплаты страхового взноса.

Больницы и поликлиники  за счет выплат страховых сумм по медицинскому страхованию могут производить улучшение медицинского обслуживания застрахованных. Необходимым условием внедрения добровольного медицинского страхования на региональном уровне является обязательная реализация добровольных страховых программ без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.

Договор страхования прекращает действие, и застрахованный теряет право на получение медицинских услуг по договору в случае:

• истечения срока действия договора страхования;
• смерти застрахованного;
• по требованию (инициативе) страховщика в случае неуплаты

страховых взносов в установленные  договором сроки по истечении 10 дней с даты, установленной для уплаты очередного страхового

• взноса;
• по требованию страхователя в случае нарушения страховщиком

правил страхования;

• принятия судом (арбитражным судом) решения о признании договора

недействительным;

• по соглашению сторон (о намерении досрочного прекращения

договора страхования  стороны обязаны уведомить друг друга письменно не позднее чем за 30 дней до даты предполагаемого расторжения);

• ликвидации страховщика в порядке, установленном действующим

законодательством;

• ликвидации страхователя - юридического лица, если застрахованный

не принял на себя исполнение обязанностей страхователя по уплате взносов.

Во всех случаях прекращения  договора страхования страхователь обязан вернуть страховщику страховой  полис и страховую карточку, действие которых прекращается с момента  окончания срока страхования, поступления письменного заявления о досрочном прекращении действия договора, принятия решения страховщиком о досрочном прекращении действия договора страхования при несоблюдении страхователем своих обязанностей. При наступлении страхового случая медицинские услуги застрахованному оказываются на основании предъявления им страховой карточки.

Добровольное медицинское  страхование позволит:

• застрахованным лицам расширить возможности получения

необходимой медицинской  помощи, а также получать ее за минимальную  плату (за счет перераспределения страховых  резервов, формируемых из страховых  взносов организаций и граждан);

• государственным организациям здравоохранения за счет оказания

медицинской помощи в системе  добровольного медицинского страхования  формировать внебюджетные источники  финансирования.

Кроме того, будут появляться дополнительные возможности для развития частной системы здравоохранения

Медицинское страхование обеспечивает некоторую защиту от негативных последствий расходов пациентов и является перспективным путем к единому страховому покрытию лечения населения.

2. Медицинское страхование в Республике Беларусь, проблемы   организации и перспективы его развития

 

 

Страховая медицина как одна из форм общегосударственной  защиты населения представляет собой  определенную организационную систему  медицинской помощи, основанную на методе страхования. Медицинское страхование  в процессе своего развития стало  неотъемлемой частью жизни во многих странах, позволяющее приобрести уверенность  человека в завтрашнем дне. Оно используется во многих странах в той или  иной форме.

   Переход к страховой медицине  был обусловлен недостаточностью  финансирования здравоохранения;  увеличением обращаемости за  медицинской помощью (до 60 %) при  «бесплатном здравоохранении»; возрастанием  объема и стоимости медицинских  услуг параллельно росту числа  врачей; дефицитом квалифицированной  медицинской помощи, а также расцветом  «теневой экономики». Это свидетельствует  о наличии значительного потенциала  дальнейшего роста медицинского  страхования, что повысит качество  и расширит объемы медицинской  помощи посредством увеличения  ассигнований на здравоохранение;  материальной заинтересованности  и ответственности медицинских  работников в конечных результатах  своего труда; заинтересованности  предприятий в сохранении здоровья  работающих; заинтересованности каждого  человека в сохранении своего  здоровья.

В Республике Беларусь действует государственная  система здравоохранения, основанная на принципе прямого финансирования лечебно-профилактических учреждений, что гарантирует населению бесплатную медицинскую помощь. В стране законодательно закреплен приоритет бюджетного финансирования медицины, а система  обязательного медицинского страхования  отсутствует. Как показывает опыт организации  здравоохранения в различных  странах, одним из существенных преимуществ  системы обязательного медицинского страхования является формирование системы независимого контроля качества оказываемой медицинской помощи, способствующей развитию прав пациентов. Поэтому принятие правовых норм (Закона «Об обязательном медицинском страховании») в этом направлении, несомненно, имеет  будущее и в нашей республике. Тем не менее, в соответствии с  уже имеющейся нормативно-правовой базой каждый гражданин РБ имеет  право на добровольное страхование медицинских расходов.

В Беларуси проблема медицинского страхования  обсуждается уже несколько лет. Вначале страховщики были за обязательное страхование, однако постепенно их мнение изменилось, так как обязательное страхование предполагает определенный уровень благосостояния людей, которые  в Беларуси пока не достигнут. В западных странах половину медицинской страховки  оплачивает наниматель, а половину сам гражданин.

Введение  системы обязательного медицинского страхования должно обеспечить:

 

• разделение потребителя, производителя и покупателя медицинских

услуг;

• получение дополнительного источника финансирования

здравоохранения путем стабильного норматива  отчислений из фонда оплаты труда;

• защиту прав граждан в получении бесплатной медицинской помощи

гарантированного  объема;

• повышение качества предоставляемой населению медицинской

помощи путем  введения механизма движения финансовых средств за пациентом и независимой  экспертизы качества медицинской помощи;

• оплату медицинской помощи в зависимости от объема и качества

проделанной работы с одновременным контролем за целевым использованием средств.

Медицинское страхование в Беларуси пока развито  довольно слабо, и на то есть ряд  объективных причин.

Во-первых, действительно сказывается отсутствие экономического стимула. Поскольку  существует декларированная бесплатная медицинская помощь, человек понимает, что, обладает определенной настойчивость, он вполне может ею воспользоваться. Кроме того, срабатывается чисто  советская психология: мол, зачем  мне платить, если еще неизвестно, заболею я или нет. А если когда-нибудь и заболею, то попросту заплачу лично  лечащему врачу.

Во-вторых, особенности нашего налогового законодательства. На сегодняшний день медицинское  страхование юридическими лицами своих  работников крайней невыгодно. Страховые  взносы мало того, что платятся из чистой прибыли – организация должна выложить еще почти столько же в виде налогов. А с работника, которые «на руки» ничего при этом не получается, удержать подоходный налог. Поэтому даже те организации, которые могут себе позволить обеспечить медицинской страховкой свой персонал, идут на это крайне неохотно-коме понравится удорожание полиса почти в два раза по сравнению с его реальной стоимостью?

В Республике Беларусь проводится работа по созданию единой системы стандартизации, внедрены семь социальных стандартов в области  здравоохранения, что является государственной  гарантией социальной защиты населения  и обеспечение необходимой медицинской  помощи за счет средств бюджета. На их основе разрабатываются территориальные  государственные программы государственных  гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи.

Президент Республики Беларусь заявил о возможности  введения в стране обязательного  медицинского страхования.

Во-первых, введение ОМС, в какой бы аббревиатуре проект не был реализован в Беларуси, будет коренным образом отличаться от аналогичных проектов на постсоветском  пространстве.

Во-вторых, успех внедрения ОМС напрямую связан с эффективным применением  административных инструментов  и  солидарных действий всех участников профильного рынка – так было, к примеру, в случае с введением  обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств. Главным условием успеха является обеспечение свободного доступа к страхованию различных операторов рынка, иностранных инвесторов.

В-третьих, страховому сообществу даже при самой  высокой поддержке предстоит  преодолеть сопротивление не только разветвленного  бюрократического аппарата медицинской отрасли, но и  фактор неприятия со стороны потенциальных  страхователей, синдром иждивенческого отношения к здравоохранению со стороны значительной части населения.

Введение  медицинского страхования, решает сразу  несколько проблем. Во-первых, сфера  медицинских услуг выводится  из "теневого" оборота (сейчас больные  вынуждены платить непосредственно  врачам). Во-вторых, устанавливается  контроль со стороны страховых компаний за качеством лечения и вводится конкуренция между врачами.

С активизацией рынка страховой медицины, однако, ничего не получилось, хотя надежда  была. Проблема в том, что основная доля медицинских услуг в Беларуси оказывается государственными учреждениями, а частная медицина охватывает всего  около 10% рынка и затрагивает довольно узкий спектр услуг.

Внедрение обязательного медицинского страхования в Беларуси сдерживается следующими объективными факторами:

• считается, что работодатели не смогут или не захотят регулярно

платить страховой взнос за своих работников;

• считается, что государство не будет заинтересовано вносить страховой