Фонды обязательного медицинского страхования, их роль в финансировании расходов на здравоохранение в РФ

За неработающее население страховые взносы на ОМС  обязаны платить органы исполнительной власти с учетом объемов территориальных  программ ОМС в пределах средств, предусмотренных в соответствующих  бюджетах на здравоохранение. К неработающему  населению относят детей, учащихся, инвалидов, пенсионеров, безработных. Органы исполнительной власти обязаны перечислять средства на ОМС неработающего населения ежемесячно, не позднее 25-го числа, в размере не менее 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели.

Перечисление  средств в территориальные фонды  ОМС должно осуществляться по нормативу  на неработающее население, который  устанавливается исходя из стоимости  территориальной программы ОМС. Однако в настоящее время обязательства  местных администраций по уплате этих страховых платежей весьма неопределенны, как полностью отсутствуют какие-либо законодательные или нормативные  акты, регулирующие эти вопросы. Если для страхователей хозяйствующих субъектов тарифы устанавливаются Налоговым кодексом, то для органов исполнительной власти нормативных документов по расчету платежей на ОМС неработающего населения не существует. Расчет взносов производится по остаточному принципу исходя из нормативов, самостоятельно устанавливаемых в каждом субъекте РФ. Методика определения платежей за неработающее население, предлагаемая федеральным фондом ОМС, при определении региональных нормативов страховых платежей за неработающее население рекомендует исходить из разницы между стоимостью территориальной программы ОМС и объемами ее финансирования за счет взносов хозяйствующих субъектов и прочих поступлений.

В соответствии с Законом «О медицинском страховании  граждан Российской Федерации» управление финансовыми средствами системы  ОМС осуществляется фондами обязательного  медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями. Финансовый и организационный механизм обязательного  медицинского страхования представлен  на рис. 1

 

 

 

Рис. 1. Схема организации и финансирования ОМС

 

 

 

4. Фонды ОМС

 

4.1 Федеральный фонд ОМС

 

Одним из первых уровней страхования в  системе ОМС представляет федеральный  фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), который осуществляет общее  нормативное и организационное  руководство системой ОМС. Федеральный  ФОМС является самостоятельным государственным  некоммерческим финансово-кредитным  учреждением, действующим на основании  устава. ФФОМС подотчетен Законодательному Собранию и Правительству РФ. Ежегодно бюджет фонда и отчет о его исполнении утверждаются Государственной Думой. Управление деятельностью фонда осуществляется правлением и постоянно действующей исполнительной дирекцией. В состав правления входят представители Законодательного Собрания, министерств здравоохранения, финансов, социальной защиты, территориальных ФОМС, Центрального банка, Ассоциации страховых медицинских организаций, Профессиональной медицинской ассоциации; страхователей и профсоюзов.

Финансовые средства ОМС формируются за счет страховых взносов, предназначенных для фондов ОМС в составе единого социального налога. Совокупная ставка этих платежей составляет 3,6% от фонда оплаты труда (по плоской шкале), из которых 0,2% идут в федеральный ФОМС и 3,4% – в территориальные фонды ОМС. Федеральный ФОМС сам не осуществляет страховые операции и в целом не финансирует систему обязательного медицинского страхования граждан. Основной финансовой функцией этого фонда является предоставление субвенций территориальным фондам ОМС для выравнивания условий. Обеспечения медицинскими услугами населения различных по экономическому развитию регионов. Кроме того, за счет его средств осуществляются отдельные целевые медицинские программы, оказывается медицинская помощь при чрезвычайных ситуациях, возникающих в связи с катастрофами, стихийными бедствиями, военными действиями. Например, по данным бюджета ФФОМС, в 2001 г. направлялось на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов ОМС 2,3 млрд. руб., что составляло 87% всех расходов фонда. ФФОМС осуществляет организационное управление системой ОМС путем разработки нормативных документов по ведению медицинского страхования в регионах, подготовки типовых пли примерных правил страхования населения, участия в создании территориальных фондов ОМС.

 

4.2 Расчёт и использование фондов ОМС

 

В связи  с введением обязательного медицинского страхования встала проблема определения размера страховых тарифов и объема страховых фондов по ОМС. Правильно рассчитанная тарифная ставка обеспечивает финансовую устойчивость страховых операций. На сегодняшний день наиболее разработан лишь механизм формирования фонда обязательного медицинского страхования. Определены плательщики взносов – работодатели, предприниматели без образования юридического лица, граждане, занимающиеся частной практикой, и граждане, использующие труд наемных рабочих. Облагаемой базой является начисленная оплата труда по всем основаниям, включая сверхурочную работу, работу в выходные и праздничные дни, оплату за совместительство. Ставка страховых взносов составляет 3,6%, в том числе 0,2% поступает в федеральный фонд и 3,4% остается на местах. Взносы на неработающее население должны делать местные власти.

Тарифная  ставка, лежащая в основе страхового взноса, называется брутто-ставкой. Она состоит из совокупности нетто ставки и нагрузки. В основу расчета рисковой нетто-ставки заложена стоимость курса лечения и вероятность наступления страхового случая.

Рисковая  нетто-ставка выражает часть страхового взноса в денежной форме, предназначенную  на покрытие риска. Она рассматривается  как функция, производная от вероятности реализации риска наступления страхового случая во времени, величина ее равна произведению страховой суммы (стоимость курса лечения) на вероятность наступления страхового случая.

Следует отметить, что рисковая надбавка предназначена  для формирования запасного фонда. Это временно свободные средства, их можно использовать как кредитные  ресурсы на началах возвратности в конце тарифного года. Рисковая нетто-ставка и рисковая надбавка составляют совокупную нетто-ставку.

Вторая  часть страхового тарифа, нагрузка, составляет 30% брутто-ставки и включает расходы на превентивные мероприятия – 5%, расходы на ведение дел страховой компании – 10%. Прибыль в структуру тарифной ставки ОМС не закладывается.

Превентивные  расходы предназначаются для  проведения оздоровительных, физкультурных  мероприятий, направленных на укрепление здоровья, оздоровление производственной и бытовой сферы среди застрахованных по ОМС. Расходы на превентивные мероприятия  должны соответствовать утвержденным нормативам для финансирования превентивных мероприятий.

Расходы на ведение дел подразделяются на организационные, ликвидационные, управленческие и другие виды.

При выделении  ассигнований на ОМС необходимо дифференцировать тарифные ставки в зависимости от половозрастного состава страхователей, учитывая различия в потребности  в медицинской помощи.

Каждый  регион самостоятельно разрабатывает  и утверждает тарифы на медицинские услуги. При этом заработная плата в тарифе на конкретную услугу при одинаковой сложности не зависит от категории стационара. Тарифы на услуги, не вошедшие в клинико-статистические группы, рассчитываются дополнительно. Тарифы даже не предусматривают затрат на ремонт оборудования, не говоря уже о финансировании развития материально-технической базы здравоохранения. Лишь небольшая часть больниц и поликлиник оборудованы современной аппаратурой, 38% амбулаторно-поликлинических учреждений находятся в неприспособленных помещениях, не имеют современных диагностических центров, кабинетов физиотерапии и т.д. и еще очень много нерешенных вопросов.

Определение тарифа медицинского страхования.

Излагаемый  ниже метод определения тарифов  медицинского страхования основан  на том, что исходной статистикой  является не вероятность заболеть или  обратиться за медицинской помощью, а количество обращений застрахованного.

Основная  часть нетто-ставки рассчитывается по формуле:

 

,

 

где m – среднее число обращений застрахованного в течение года;

 – максимальное число обращений в течение года.

 

,

 

где t – число лет, охваченных мед. страховкой;

N – численность людей, по кот. Составляется медицинская статистическая отчетность (100 чел., 10000 чел.);

Mi – число обращений в мед. учреждение за год t,

 

Рисковая часть нетто-ставки:

 

,

 

где -квантиль нормального распределения уровня ;

 и – коэффициенты вариации стоимости лечения одного человека и числа обращений за мед. помощью.

 – число застрахованных;

,

где – среднее квадратичное отклонение числа обращений за медицинской помощью.

Полная  нетто-ставка: .

 

 

 

5. Страховые медицинские организации

 

Ранее, я  упоминала о двух уровнях страхования в системе ОМС, существует третий уровень в осуществлении ОМС, который представляют страховые медицинские организации (СМО). Именно им по закону отводится непосредственная роль страховщика. При отсутствии на данной территории страховых медицинских организаций филиалам ТФОМС разрешено осуществлять обязательное медицинское страхование граждан, т.е. вести расчеты с медицинскими учреждениями.

СМО получают финансовые средства на осуществление OMС от ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от количества и  половозрастной структуры застрахованного  ими контингента населения и  осуществляют страховые выплаты  в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.

По Положению  о страховых медицинских организациях, осуществляющих ОМС, страховой медицинской  организацией может выступать юридическое  лицо любой формы собственности  и организации, предусмотренной  российским законодательством, и имеющие  лицензию на проведение ОМС, выдаваемую Департаментом страхового надзора  Министерства финансов РФ. СМО вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование  граждан, но не вправе осуществлять другие виды страховой деятельности. При  этом финансовые средства по обязательному  и добровольному страхованию  учитываются раздельно. Страховые  медицинские организации не имеют  права использовать средства, перечисляемые  им на реализацию ОМС, в коммерческих целях.

Из средств, поступающих от ТФОМС на обеспечение  медицинского страхования закрепленного  за страховой компанией контингента  населения, СМО оплачивают стоимость  медицинских услуг, предоставленных  застрахованным ею гражданам, покрывают  расходы на ведение ОМС и формируют обязательные страховые резервы. К числу этих резервов относятся:

• резерв оплаты медицинских услуг, используемый на оплату счетов, выставленных лечебно-профилактическими  учреждениями за Медицинское обслуживание тех граждан, которые застрахованы данной СМО;

резерв  финансирования предупредительных  мероприятий, который образуется и  используется по согласованию с ТФОМС;

• запасной резерв, образуемый для покрытия превышения расходов на оплату медицинской помощи в случае нехватки средств основного  резерва оплаты медицинских услуг.

Страховую деятельность СМО строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров.

Тарифы  на медицинские услуги в системе  ОМС определяются на основе объема, структуры и состава расходов медицинского учреждения, подлежащих компенсации в рамках территориальной  программы ОМС. В соответствии с  Методическими рекомендациями по порядку  формирования и экономического обоснования  территориальных программ государственных  гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью  возмещению за счет средств ОМС подлежат только определенные виды расходов:

• оплата труда с установленными начислениями, включая ЕСН;

• медикаменты и перевязочные средства;

• продукты питания;

• мягкий инвентарь;

• обмундирование.

Использование медицинскими учреждениями средств  ОМС на оплату иных видов расходов, не включенных в структуру тарифов  на оказание медицинских услуг по ОМС, считается нецелевым.

Единая  система оплаты медицинских услуг  в ОМС пока не сложилась. В настоящее  время используется несколько способов оплаты медицинских услуг:

• по смете расходов;

• по средней стоимости пролеченного больного;

• по клинико-статистическим группам (КСГ) или медико-экономическим стандартам (МЭС); 

• по числу койко-дней;

• по дифференцированному подушевому нормативу;

• за отдельные услуги.

Таким образом, деятельность СМО представляет собой  заключительный этап в реализации ОМС. Ее основной функцией выступает оплата страховых случаев. Наряду с финансовыми  функциями СМО осуществляют контроль за объемом и качеством предоставляемых  медицинских учреждениям по фактам нарушения условий ОМС или  причинения ущерба застрахованным гражданам.

 

 

 

6. Финансирование затрат на медицинское обслуживание

фонд страхование обязательный медицинский

Система финансирования затрат на медицинское  обслуживание в каждой стране имеет  свои особенности. В соответствии с  принципом сбора средств выделяются системы: