Постнатальный период

В течение первых 2 лет жизни происходят интенсивный  рост и дифференцировка миокарда: увеличиваются толщина и количество мышечных волокон, относительно уменьшается  количество ядер мышечных клеток, появляются септальные перегородки. После года становится явно выраженной поперечная исчерченность мышечных волокон, формируется субэндокардиальный слой. В период с 3 до 7-8 лет при относительно медленном росте массы тела происходит окончательная тканевая дифференцировка сердца, к 10 годам его гистологическая структура аналогична таковой у взрослых.

У новорождённых  на внутренней поверхности желудочков уже имеются трабекулы, видны  мелкие сосочковые мышцы разнообразной  формы. У детей первого года жизни  мясистые трабекулы покрывают почти  всю внутреннюю поверхность обоих желудочков, наиболее сильно они развиты в юношеском возрасте.

Эндокард в целом  отличается рыхлым строением, относительно малым содержанием эластических элементов. У новорождённых и  детей всех возрастных групп предсердно-желудочковые клапаны эластичные, с блестящими створками. В последующем (к 20-25 годам) створки клапанов уплотняются, их края становятся неровными.

Перикард у новорождённых  плотно облегает сердце, подвижен, так  как грудиноперикардиальные связки развиты слабо. Объём перикардиальной полости незначителен. Купол перикарда располагается высоко - по линии, соединяющей грудиноключичные сочленения. Нижняя граница перикарда проходит на уровне середины пятого межреберья. Только к 14 годам взаимоотношения перикарда с органами средостения становятся аналогичными таковым у взрослых.

3.6.ПРОВОДЯЩАЯ  СИСТЕМА СЕРДЦА У ДЕТЕЙ

В течение первого  полугодия жизни интенсивно развиваются  и увеличиваются в диаметре сердечные проводящие миоциты (волокна Пуркинье). У детей раннего возраста главная часть проводящей системы находится в толще мышечной части межжелудочковой перегородки (интрамуральный тип), а у подростков - в мембранозной части (септальный тип). Развитие гистологических структур проводниковой системы сердца заканчивается лишь к 14-15 годам.

Потенциалы действия в волокнах Пуркинье возникают у детей при меньшем значении мембранного потенциала покоя, чем у взрослых, а реполяризация происходит значительно быстрее.

3.7.НЕРВНАЯ  РЕГУЛЯЦИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ.

Иннервация сердца осуществляется через поверхностные  и глубокие сплетения, образованные волокнами блуждающего нерва  и шейных симпатических узлов, контактирующих с ганглиями синусового и предсердно-желудочкового узлов в стенках правого предсердия.

У новорождённых  сохраняется рассыпной тип иннервации, свойственный плоду: нервные стволы и ветви проходят в толще миокарда в виде большого количества пучков, не образующих мелких сплетений. С 5летнего  возраста происходит дальнейшая дифференцировка  нервной ткани сердца: в узлах  появляется хорошо развитый околоклеточный слой, образуются пучки мельчайших нервных волокон и петли конечных сплетений. Дифференцировка в основном заканчивается к школьному возрасту.

У новорождённых  и детей раннего возраста центральная  регуляция сердечно - сосудистой системы в большей степени реализована через симпатический, в меньшей - через блуждающий нерв, поэтому ЧСС у детей раннего возраста существенно больше. У недоношенных и незрелых детей сохраняется фетальный тип реакции на гипоксию, клинически проявляющийся периодами апноэ и брадикардии. Превалирующая роль блуждающего нерва в регуляции ритма сердца устанавливается на более поздних этапах развития, поскольку миелинизация его ветвей происходит только к 3-4 годам. Под влиянием блуждающего нерва снижается ЧСС, могут появиться синусовая аритмия (по типу дыхательной) и отдельные так называемые "вагусные импульсы" - резко удлинённые интервалы между сердечными сокращениями.

Такие функции миокарда, как автоматизм, возбудимость, проводимость, сократимость и тоничность аналогичны таковым у взрослых.

3.8.КРОВЕНОСНЫЕ  СОСУДЫ У ДЕТЕЙ

Кровеносные сосуды новорождённых тонкостенные, мышечные и эластические волокна в них  развиты слабо. Просвет артерий  относительно широк и приблизительно одинаков с просветом вен. В последующем  вены растут быстрее артерий, и к 16 годам их просвет становится в 2 раза больше, чем у артерий. После  рождения увеличиваются длина внутриорганных сосудов, их диаметр, количество межсосудистых анастомозов, число сосудов на единицу объёма органа. Наиболее интенсивно этот процесс протекает на первом году жизни и в возрасте 8-12 лет. К 12 годам структура сосудов становится такой же, как у взрослых. Дифференцировка артериальной и венозной сетей заключается в развитии коллатеральных сосудов, возникновении клапанного аппарата в венах, увеличении числа и длины капилляров.

3.9. АРТЕРИИ  У ДЕТЕЙ

Стенки артериального  русла, в отличие от венозного, к  моменту рождения имеют три оболочки (наружную, среднюю и внутреннюю). Периферическое сопротивление, АД и  скорость кровотока у здоровых детей  первых лет жизни меньше, чем у  взрослых. С возрастом увеличиваются  окружность, диаметр, толщина стенок и длина артерий. Так, площадь  просвета восходящей аорты увеличивается  с 23 мм² у новорождённых до 107 мм² у 12летних детей, что коррелирует с увеличением размеров сердца и объёмом сердечного выброса. Толщина стенок восходящей аорты интенсивно увеличивается до 13 лет.

Изменяются уровень  отхождения отдельных ветвей от магистральных  артерий и тип их ветвления. У  новорождённых и детей места  отхождения магистральных артерий  располагаются проксимальнее, а углы, под которыми отходят эти сосуды, больше, чем у взрослых.

Меняется радиус кривизны дуг, образуемых сосудами. Так, у новорождённых и детей до 12 лет дуга аорты имеет больший  радиус кривизны, чем у взрослых.

С возрастом происходит частичное изменение топографии сосудов. В частности, чем старше ребёнок, тем ниже располагается  дуга аорты: у новорождённых она  выше Т, а к 17-20 годам - на уровне Т_м.

Вены. С возрастом  увеличиваются диаметр вен и  их длина. После рождения меняется топография поверхностных вен тела и конечностей. У новорождённых хорошо развиты  густые подкожные венозные сплетения, на их фоне крупные вены не контурируются. Они отчётливо выделяются только к 1-2 годам жизни.

Капилляры у детей  широкие, имеют неправильную форму (короткие, извитые), их проницаемость  выше, чем у взрослых, а абсолютное количество меньше.

Темп роста магистральных  сосудов в сравнении с сердцем  более медленный. Так, если объём  сердца к 15 годам увеличивается в 7 раз, то окружность аорты - только в 3 раза. С годами несколько уменьшается  разница в величине просвета лёгочной артерии и аорты. К рождению ширина аорты равна 16 мм, лёгочной артерии - 21 мм, к 10-12 годам их просвет сравнивается, а у взрослых аорта имеет больший диаметр.

Артерии и вены лёгких наиболее интенсивно развиваются в  течение первого года жизни ребёнка, что обусловлено становлением функции  дыхания и облитерацией артериального протока. У детей первых недель и месяцев жизни мышечный слой лёгочных сосудов менее выражен, чем объясняется меньшая ответная реакция детей на гипоксию. Значительное усиление процесса развития лёгочных сосудов отмечают и в период полового созревания.

Венечные сосуды у детей. Особенность коронарной системы у детей - обилие анастомозов между левой и правой венечными артериями. У новорождённого на четыре мышечных волокна приходится один капилляр, а к 15летнему возрасту - 1 капилляр на 2 волокна. Коронарные сосуды до 2 лет распределяются по рассыпному типу, затем - по смешанному, а к 6-10 годам формируется магистральный тип. Наиболее интенсивный рост ёмкости венечных сосудов происходит на первом году жизни ребёнка и в пубертатном периоде. Обильная васкуляризация и рыхлая клетчатка, окружающая сосуды, создают предрасположенность к воспалительным и дистрофическим изменениям миокарда у детей.

Артерии, кровоснабжающие головной мозг, наиболее интенсивно развиваются до 3-4летнего возраста, по темпам роста превосходя другие сосуды.

ГЛАВА 4. ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ В ПОСТНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ.

У новорожденного ребенка  полностью сформированы эфферентные  нервы, регулирующие деятельность сердца. У него хорошо развиты разветвления и периферические окончания блуждающего  и симпатического нервов. Но тем не менее и в этом возрасте сердце регулируется в основном только симпатическими нервами.

После рождения на ранних этапах постнатального развития остается превалирующим  тоническое влияние центра симпатической  регуляции сердца. Но в это время  тоническое напряжение центра поддерживается не гуморальным путем, а рефлекторно-афферентной  проприоцептивной импульсацией. Причем мышечный тонус зависит от температуры окружающей среды. Он наилучший при температуре 20 градусов. При повышении температуры окружающей среды понижается тонус скелетной мускулатуры и при достижении 28-30 градусов мышцы расслабляются; вслед за этим снижается тонус центра симпатической иннервации сердца и уменьшается частота сердечных сокращений. При уменьшении температуры окружающей среды повышаются мышечный тонус и тонус центра симпатической регуляции сердца, вследствие чего увеличивается частота сердечных сокращений.

Отсутствие парасимпатической  регуляции деятельности сердца связывают  с недостаточной развитостью  центра блуждающего нерва.

Усиление влияний блуждающего  нерва на сердце объясняют установлением  постоянного тонического возбуждения  его центра. Первые признаки влияний блуждающего нерва наблюдаются в тот период, когда ребенок начинает удерживать головку, что имеет место в 2,5-3-месячном возрасте. В 3-4 летнем возрасте увеличивается двигательная активность ребенка, и в этот период отмечается закрепление влияний блуждающего нерва на сердце.