Объект, предметная область, цели, методы и формы эпидемиологического познания в медицине

Популяционным является изучение разнообразных проблем, связанных с населением, различных предметов исследования разных медицинских наук, а не только эпидемиологии. Например, в клинических интересах, проводятся исследования, целью которых является определение частоты встречаемости отдельных признаков и симптомокомплексов болезни. Такое изучение, несомненно, должно быть популяционным, но это не означает, что в нем использован эпидемиологический подход.

Резюме.

Заканчивая обсуждение познавательной научной эпидемиологической деятельности, необходимо ответить на вопрос, – «эпидемиология – это наука или только научная деятельность?».

Хотя в философии нет однозначного определения науки, общепринятым считается мнение, что научная деятельность и наука, сходные, но неравнозначные понятия. Научная деятельность может постепенно превратиться в науку, если достигнет определенных результатов, которые, нередко называют наукообразующими факторами. К их числу относят, например, теоретический, институционный, практический и др. факторы. Важнейший из них – теоретический, включающий, например, выявление и накопление специфических данных, формирование особого научного языка (терминов), формулирование гипотез, объясняющих не только отдельные факты, а явление в целом.

С этих позиций, эпидемиологический подход к изучению причин возникновения и распространения болезней сформировал новую науку - эпидемиологию.Следует подчеркнуть что, эпидемиология в значительно большей степени, чем другие науки синтезирует своих знания со знаниями полученными другими науками, что в итоге помогает не только вскрывать причины возникновения и распространения отдельных болезней, но и формулировать теоретические обобщения в целом об объекте изучения - процессе возникновения и распространения болезней в обществе.

При этом наибольших успехов добилась эпидемиология инфекционных болезней. Она сумела синтезировать собственные знания со знаниями полученными микробиологией. клиникой инфекционных болезней, биологией, гигиеной и другими науками и сформулировать гипотезы, объясняющих причины распространения не только отдельных, а всех инфекционных болезней.При этом ряд гипотез (К. Сталлибрасс, Л.В. Громашевский) выдержав проверку многочисленными научными исследованиями, и, главное, проверку практикой, являются теоретической базой системы борьбы с возникновением и распространением инфекционных болезней

Однако это совсем не означает, что все тайны процесса распространения инфекционных болезней разгаданы, и научное познание в эпидемиологии инфекционных болезней завершилось. Наоборот, новые факты, полученные в эпидемиологических исследованиях, заставляют современных ученых существенно дополнять, изменять и даже пересматривать некоторые, казалось бы, незыблемые теоретические представления, например теорию Л.В. Громашевского о механизме передачи инфекционных болезней.

Оценивая успехи эпидемиологии неинфекционных болезней, особо следует подчеркнуть ее достижения в выявлении причин возникновения различных, и особенно сердечно-сосудистых болезней. Полученные данные легли в основу создания национальных программ «Здоровый образ жизни», успешное проведение которых, позволило в многих странах к началу нового века существенно снизить заболеваемость и смертность связанные с сердечно- сосудистыми болезнями.

Широкое применение эпидемиологических исследований в клиниках, привело к формированию нового раздела эпидемиологии – клинической эпидемиологии,которая не только выявляла факторы риска возникновения различных болезней, но и оценивала потенциальную эффективность традиционных и предлагаемых средств и способов диагностики и лечения больных. При этом проведенные эпидемиологические исследования показали, что многие клинические рекомендации, длительное время считавшиеся эффективными, таковыми не являлись. Полученные результаты послужили основанием разработки нового направления в медицине, которое должно было обеспечить использование врачами клинических рекомендаций с доказанной потенциальной эффективностью, степенью безвредности и стоимостью.

Считается, что работу в этом направлении начала в конце 70-х годов прошлого века группа эпидемиологов из университета Мак Мастер (Канада). Название направления несколько раз изменялось, до тех пор , пока специалисты этого университета в 1990 году предложили термин «Evidence-Based Medicine". Этот термин стали широко использовать специалисты разных медицинских профессий. Перевод этого термина, особенно слов «Evidence-Based» на русский язык был различным (эмпирическая медицина, аналитическая медицина, оптимальная медицина и т.д.). Многие специалисты обоснованно считают, что лучшим переводом был бы термин «научно обоснованная медицинская практика», так как медицина состоит из научной и практической деятельности, а наука не может бездоказательной. Однако наибольшее распространение, несмотря на все возражения, в нашей стране получил термин «доказательна медицина», по- видимому, в большей степени из-за его краткости.

Содержание термина «доказательна медицина» описано в главе…..

Хотя эпидемиология это, прежде всего, наука, выделяют и практическую эпидемиологию как специфическую отрасль здравоохранения. При этом, практическая (прикладная) эпидемиология участвует только в управленческой, а не исполнительской деятельности по обеспечению качественного и эффективного выполнения необходимых профилактических и противоэпидемических мероприятий в отношении (пока еще) главным образом инфекционных болезней. Содержание управленческой деятельности, включающей разные функции и, прежде всего, аналитическую, рассматривается согласно существующей программы обучения в курсе «Эпидемиология инфекционных болезней».

Практическая эпидемиология получает и поставляет информацию, необходимую для принятия управленческих решений, направленных на укрепление и охрану здоровья населения. Сами же мероприятия, то есть исполнительская деятельность, осуществляется различными медицинскими и немедицинскими силами.

Обобщая обсуждение вопросов, связанных с термином эпидемиология отметим, что невозможно создать всеобъемлющее определения этой науки, так как оно должно включать объект, все предметы исследования, цели, методы и формы познавательной деятельности..Любые более лаконичные определения будут отражать лишь наиболее важные элементы эпидемиологической деятельности. Например:

• эпидемиология - это совокупность специфической познавательной и практической деятельности по получению знаний, необходимых здравоохранению для охраны здоровья населения от инфекционных и неинфекционных болезней;
• эпидемиология - наука, объектом изучения которой является процесс возникновения и распространения болезней в обществе, при этом предметную область составляет заболеваемость любыми болезнями, а также явления отражающие исходы болезней.
• эпидемиология – это теория и практика использования эпидемиологического подхода в изучении причин возникновения и распространения болезней.

В любом случае эпидемиология, как и любая наука, это деятельность по получению новых знаний и совокупность имеющихся знаний. В заключение приведем схему (рис. 2), отражающую структуру современной эпидемиологии.

Рис. 2. Структура эпидемиологии

Глава 2. Причинность в эпидемиологии.

Термином «причинность» определяют объективную взаимосвязь явлений, одно из которых, называютпричиной,другоеследствием.Возникшее следствие, в свою очередь, становится причиной другого следствия и т.д. таким образом, множество явлений находятсяв объективной причинно- следственной связи (зависимости).

Выявления причин возникновения и распространения различных болезней и количественная оценка их влияния была и остается важнейшей целью всей медицины. От ее выполнения зависит качество и эффективность диагностики, лечения и профилактики болезней.

Тема причинности в эпидемиологии, как и в других науках и, прежде всего, в философии, продолжает оставаться самой сложной и дискуссионной. Среди философов, занимающихся детерминизмом – философским учением о причинной обусловленности и объективной взаимосвязи всех явлений, нет единого мнения даже о том, как определить термин «причина».

В медицине, с определенной долей условности, причиной болезни (заболеваемости) обозначают какой-либо фактор (событие, явление, обстоятельство, признак и т.п.) или их комбинацию, определяющий риск возникновения и распространения болезни.

Причина обязательно «скрыта» в событияхпредшествующихвозникновению и распространению болезни, но не все предшествующие заболеванию события являются его причинами.

Увеличение активности причины обязательно приводит к увеличению заболеваемости, и наоборот, уменьшение активности причины непременно сопровождается снижением заболеваемости.

В медицине, как и в философии, существуют две концепции причинности:

• концепция «единственной причины» (моноказуальная концепция) согласно которой каждая болезнь имеет одну причину, а отдельная причина вызывает одну болезнь;
• концепция «множественности (комплекса) и сочетанного действия причин», согласно которой многие болезни имеют несколько причин, а отдельная причина может вызывать разные болезни.

Во второй половине 19 века разгорелась энергичная полемика между сторонниками и противниками теории специфичностизаразных болезней. Только блестящие экспериментальные работы Л. Пастера подтвердили, наконец, что существует ряд специфических болезней и их специфические болезнетворные причины.

Р. Кох, придерживаясь концепции единственной и специфической причины и оценивая роль микроорганизмов, подчеркивал: “инфекционные болезни никогда не возникают ни вследствие голода, бедности, лишений – вообще ни в результате совокупности факторов, охватываемых термином «социальной нищеты»,а исключительно вследствие проникновения своих специфических зародышей, их размножения и распространения».

Результатом таких представлений о причинах заразных болезней были разработанные Р. Кохом и опубликованные в 1890 г. основные положения (постулаты) доказывающие роль бактерий и грибов в этиологии инфекций.

• Возбудитель должен быть обнаружен во всех случаях данного заболевания при условиях, соответствующих патологическим изменениям и клинической картине.
• Возбудитель должен отсутствовать при каком-либо другом заболевании в качестве случайного и непатогенного паразита.
• Возбудитель должен быть выделен из организма больного и выращен (повторно пересеен) в чистой культуре.
• При заражении животных чистой культурой, возбудитель должен вызывать у них специфическое заболевание и, затем выделен и идентифицирован.

Используя выработанные правила, Р. Кох, его ученики и последователи выяснили этиологию сибирской язвы, дифтерии, столбняка, бруцеллеза и многих других болезней. В определенной степени эти правила остаются ценными и при изучении этиологии “новых” инфекций.

Однако, как свидетельствует история, на определенном временном отрезке новые научные представления о развитии явлений способствуют выявлению причинно – следственных отношений, но в последующем эти же представления устаревают и становятся тормозом развития науки. Очень скоро стало ясно, что, придерживаясь концепции «единственной причины», невозможно выявить причины возникновения большинства инфекционных, и, особенно, неинфекционных болезней.

Так, было установлено, что только заражения специфическим возбудителемнедостаточно длявозникновения большинства инфекций, необходима еще и достаточная индивидуальная восприимчивость к возбудителю

Особенно отчетливо это стало ясно в 50-60 годах в период бурного роста заболеваемости гнойно-септическими внутрибольничными инфекциями. Более того, эти заболевания «не подчинялись» всем постулатам Р.Коха. В частности, один и тот же микроорганизм определял различные клинические проявления и, наоборот, одна и та же клиника могла быть обусловлена различными возбудителями. Так, золотистый стафилококк мог вызвать у разных лиц гнойно-воспалительные поражения различных органов и тканей, в частности цистит, эндометрит, перикардит и т.д. и даже сепсис. В тоже время, например, диагноз цистит или эндометрит, совсем не означает, что они вызваны стафилококком, гнойно-воспалительный процесс такой локализации может быть обусловлен еще примерно дюжиной микроорганизмов.

Кроме того, было доказано влияние различных социальных и климатических факторов на распространение как инфекционных так и неинфекционных болезней.

Результатом обобщения данных о возможных причинах болезней, стала концепцияпричинности, основой которой является представление омножественности причин возникновения и распространения болезни и их сочетанном действии. Согласно этой концепции, риск возникновения и распространения болезни, особенно неинфекционной, чаще всего, связан с сочетанным, взаимосвязанным влияниемкомплекса факторов, причинная активность которых проявляется по-разному. Особенно заметно это при рассмотрении временной иерархии причин.

Некоторые факторы являются непосредственными (конечными) причинами, вызывающими заболевание, другие проявляют свою причинную активность гораздо раньше, т.е. являются промежуточными причинами. Поэтому при изучении этиологии и патогенеза болезни стремятся не просто выявлять причины, а распределять их во временной зависимости, в порядке последовательности их влияния.

Рис.3. Схема причинности инфаркта миокарда.

Источник: А.Альбом, С Норелл. «Введение в современную эпидемиологию» 1996.

При накоплении достаточных знаний строят, так называемую сетку причинности болезни. Одной из первых была построена сетка причинности для инфаркта миокарда (рис. 3). Естественно, что с течением времени сетки причинности претерпевают существенные изменения. С точки зрения профилактики болезней особый интерес представляют более отдаленные факторы, влияние которых может быть устранено, или снижено. Так для инфаркта миокарда такими факторами являются (рис. 3), в частности, например курение сигарет, недостаточная физическая нагрузка и пищевые привычки.