Объект, предметная область, цели, методы и формы эпидемиологического познания в медицине

Факторы риска.

Кроме термина «причина» в медицине широко используется термин «фактор риска», который, к сожалению, различные авторы определяют по-разному и весьма расплывчато. Как правило, в более или менее явном виде, в различных публикациях «факторами риска» считаются факторы, отдаленные от момента появления клинических симптомов болезни или от случая травмы, смерти (и др.), факторы, влияние которых на развитие болезни менее выражено, чем влияние непосредственных причин болезни. Однако четко уяснить где «заканчиваются» факторы риска и «начинаются» причины болезни не представляется возможным.

Так Р.Биглхол с соавт. (1993) считают, что “термин «фактор риска»…. обозначает факторы, которые ассоциируются с риском возникновения болезни, но недостаточны для того, чтобы ее вызвать”. Но, в таком случае,необходимая причина должна называться фактором риска, так как в большинстве случаев она не является одновременно и достаточной причиной.

Р.Флетчер с соавторами в книге «Клиническая эпидемиология» пишет - “Факторами риска называются особенности организма или внешние воздействия, приводящие к увеличению риска возникновения заболевания”.

Однако, учитывая концепцию множественности причин большинства болезней, каждая, отдельно взятая, причина только увеличивает риск возникновения болезни и, следовательно, согласно приведенному определению, также должна называться не причиной, а фактором риска. Далее в том же издании, отмечается – “Некоторые факторы риска наследственные…. Другие факторы риска, такие как возбудители инфекций, фармакологические препараты и токсины находятся в окружающей среде. Некоторые факторы являются частью социального окружения…. Некоторые… относятся к сфере поведения человека….”.

Следует обратить внимание на причисление авторами этого издания к факторам риска возбудителей инфекций, которые обычно называют причинойтаких болезней и описывают в медицинских учебниках в разделе «этиология». Тоже относится и к причинам хромосомных болезней.

В «Руководстве по социальной гигиене и организации здравоохранения» (1987) указывается, что “… растет число факторов риска, т.е. условий, обстоятельств, конкретных причин, более других ответственных за возникновение и развитие болезни”.Это определение в отличие от первого, четко причисляет к факторам риска различные факторы, включая ипричины болезни, однако остается непонятным, что означает “…конкретныепричины…” и “…более других ответственных за возникновение и развитие болезни”.

Эксперты ВОЗ используют еще один термин – медико-экологические факторы,оказывающие влияние на риск возникновения и распространения болезней. При этом всю совокупность факторов предлагается разделить на 4 группы:

IФакторы, характеризующие образ жизни людей, включая их социальное положение;

II. Факторы, характеризующие состояние  окружающей среды.

III. Генетические факторы;

IV. Факторы, характеризующие качество  здравоохранения, качество оказания  медико-санитарной помощи населению.

Р. Биглхол с соавт. (1994) употребляют в отношении факторов риска также термин причинные факторыподчеркивая, что «В развитии заболевания играют роль четыре типа факторов. Все они могут быть необходимыми, но в редких случаях достаточными для того, чтобы вызвать конкретную болезнь или состояние».

Предрасполагающие факторы, такие как возраст, пол и перенесенные в прошлом заболевания, могут привести к состоянию восприимчивости в возбудителю болезни;

Способствующие факторы, например низкий доход, плохое питание, неблагоприятные жилищные условия и неадекватность медицинской помощи, могут содействовать развитию болезни. С другой стороны, способствующими факторами иногда называют обстоятельства, благоприятствующие выздоровлению или сохранению хорошего здоровья.

Ускоряющие факторы, такие, как контакт со специфическим возбудителем, или вредным для здоровья агентом, могут ассоциироваться с наступлением той или иной болезни или состояния.

Усиливающие факторы, такие как повторный контакт или чрезмерно тяжелая работа, могут усугубить уже начавшееся заболевание (конец цитирования)».

Таким образом, несмотря на широкое использование, термин «фактор риска» остается весьма неконкретным и требует существенного уточнения. Причины различного толкования термина «фактор риска», вероятнее всего связаны с тем, что он является не общенаучным, а сленговым понятием. Поэтому при изучении специальной литературы посвященной изучению причинно-следственных связей каких-либо факторов и болезни, следует обращать внимание не на термины(фактор риска или причина), которыми обозначено влияние отдельного фактора, а на конкретную оценку этого влияния.

Используя схему Ротмана можно полагать, что значительная часть факторов риска это различные составляющиедостаточных причин, определяющих риск возникновения и распространения болезней. Кроме того, факторами риска, по-видимому, можно считать не просто составляющие причины, а причины достаточно удаленные (по времени их воздействия) от конечных причин возникновения заболевания. В шутку (да и серьезно) можно сказать, что главным фактором риска возникновения болезни и смерти человека является факт его рождения.

Заканчивая обсуждение вопросов терминологии, подчеркнем, что вне зависимости от того, каким термином обозначаются факторы, определяющие риск возникновения болезней, более важным является понимание концепции множественности (разнообразия и сочетанного действия) этих факторов. Именно эта концепция способствовала выявлению и оценке влияния различных факторов риска (составляющих причин) неинфекционных болезней. Ориентировочный вклад этих факторов приведен в табл. 1.

Таб.1. Примерный вклад различных групп факторов риска в общую заболеваемость

Концепция множественности и взаимосвязи причин позволяет не «дожидаясь» выявления абсолютно всех причин возникновения и распространения болезни разработать потенциально эффективные программы профилактики различных болезней.

Так, в настоящее время установлено несколько сотен факторов риска ишемической болезни сердца, среди которых большинство исследователей выделяют 3 главных фактора, которые называют «большой тройкой» - артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия и курение. Проведено немало исследований по изучению других факторов риска этой болезни – физической активности, толерантности к углеводам, этнической принадлежности, полу, возрасту и др., однако все эти факторы, по единодушному мнению, гораздо менее активны, чем «большая тройка».

Выявление основных факторов риска позволили комитету экспертов ВОЗ по профилактике сердечно-сосудистых болезней считать стратегическим направлением профилактики ишемической болезни сердца изменение образа жизни всего населения, а не только групп повышенного риска возникновения этой болезни.

В 60-70 годах многие страны (США, Канада, Финляндия и др.) начали, используя массовые средства информации активно проводить программу «здоровый образ жизни», что стало существенно изменять привычки и поведение людей.

К началу нового века, по сравнению с 1960 г, в США снизилось потребление продуктов насыщенных жирами и холестерином: свиного жира – на 70%, свинины – на 30%, яиц – на 25%, молочных жиров - на 22%. Изменение пищевых привычек привело к снижению уровня холестерина в разных группах населения на 10-15%. Резко, особенно в последние годы, снизилось число курящих: среди мужчин с 55% до 30%, среди женщин с 35% до 25%. Значительно возросло число лиц контролирующих свое артериальное давление и принимающих гипотензивные препараты.

Позитивные изменения образа жизни явились основной существенного снижения смертности от сердечно-сосудистых болезней – уже к 1985 году смертность от них снизилась почти на 40%. Аналогичная картина отмечается в Канаде и Финляндии.

Глава 3. Общенаучные приемы и методы, используемые в эпидемиологии.

Умениеприменять разнообразные общенаучные и специальные методы – основной элемент «эпидемиологической культуры». Иногда, в шутку, говорят – «Эпидемиолог – врач, умеющий считать». Статистическая грамотность, т.е. совокупность знаний и умений, составляющих основудиагностической техники в эпидемиологии,является обязательным элементом «эпидемиологической культуры».Однако только за счет умения считать, невозможно добиться выполнения целей.В противном случае, в настоящее время эпидемиологические исследования проводили бы компьютеры, а не люди. Вне всякого сомнения, использование компьютеров существенно упростило статистическую обработку данных, но выдвигать гипотезы о причинно-следственных связях факторов риска и заболеваемости, может лишь человек, обладающийразвитым диагностическим мышлением.

Активная мыслительная деятельность необходима на всех этапах эпидемиологического познания, начиная с выбора изучаемой проблемы, формулирования цели исследования и заканчивая интерпретацией полученных данных. Важность мышления подчеркивается еще и тем, что явления, составляющие предметную область эпидемиологии невозможно изучать с помощью чувственного познания, то есть с помощью органов чувств. Мышление эпидемиолога, как и мышление вообще, должно быть правильным(точным и ясным). Правильное мышление лишено противоречивых умозаключений и имеет доказательную базу.

Основу правильного мышления в ходе эпидемиологического познания составляют:

• знание логики, т.е. науки о правильном мышлении;
• знание общей эпидемиологии и эпидемиологии отдельных заболеваний и интегрированных с эпидемиологией других наук;
• умение и, главное, навыкиспользования имеющихся знаний, который можно приобрести только в результате относительно продолжительногоопыта практической работы.

Мыслительную деятельность в эпидемиологии, нередко, обозначают термином «эпидемиологическое» мышление, связывая с ним всю специфику эпидемиологического познания. Однако следует еще раз подчеркнуть, что специфика эпидемиологической деятельности связана нес особым «эпидемиологическим» мышлением или методом, а лишь с эпидемиологическим подходом. Термин «эпидемиологическое» мышление можно использовать лишь как сленговый, упрощающий обозначение мыслительной деятельности, необходимой при проведении эпидемиологических исследований.

Качество «эпидемиологического» познания, т.е. познания изучаемых эпидемиологией явлений определяется абсолютно в равной степени качеством общенаучной и специальной подготовки врачей. В общенаучной подготовке особое значение имеют знания и умения применять общенаучные приемы и методы познания, логические правила мышления.

Специальное образование складывается из сочетания разнообразных знаний и умений. Это и умение собрать необходимую для исследования информацию, и умение обработать полученные данные соответствующими статистическими методами, это и умение использовать в своем исследовании всю совокупность знаний, необходимых для эпидемиологического изучения данной патологии.

Основные формы мышления.

Философы и другие ученые, постепенно, путем проб и ошибок выработали разнообразные способы доказательств и опровержений, правила и законы мышления, составляющие содержание особой науки – логики, то есть науки о правильном мышлении.

Эффективность логики многократно доказана в ходе познания самых различных явлений, в том числе и явлений, составляющих предметную область эпидемиологических исследований. Конечно, нередко, специалисты, даже не зная приемов логики, используя только свой опыт и природное умение мыслить, приходят к правильным выводам об изучаемом явлении. Вместе с тем, гораздо чаще, незнание или игнорирование логики, негативно сказывается на организации и проведении исследований и, особенно, на интерпретировании полученных данных. Именно поэтому, все специалисты, проводящие эпидемиологические исследования должны знать и уметь осознанно использовать всю совокупность методов правильного мышления.

Процесс познания в эпидемиологии выражается, прежде всего, в формировании эпидемиологических понятий, терминов, определений, в высказывании суждений и умозаключений, разработке гипотез и теорий.

Понятие – это логически оформленная мысль о явлении, событии, предмете и т.п., в которой отражаются общие, существенные свойства, связи изучаемых явлений, событий. Кроме отражения общего, понятия позволяют группировать, классифицировать явления в соответствии с их различиями. Так понятие «инфекция» отражает все существенно общее присущее заразным болезням, и в то же время позволяет разделить все болезни на инфекционные и неинфекционные.

Термин –это слово (словосочетание), которое является названием понятия.

Определение (дефиниция) – это объяснение, раскрывающее содержание, смысл какого-либо термина (понятия).

Например, термин «сезонность» является названием понятия, смысл которого заключается в его определении. Сезонность – это явление, при котором подъемы заболеваемости, регулярно (из года в год) повторяются в определенный период, сезон года.

Точность терминов и их определений отражает уровень научного познания. К сожалению, для эпидемиологии, впрочем, как и для многих наук, характерна путаница в терминах, существенные различия в определениях одних и тех же понятий, что свидетельствует о недостаточной их логической «проработке». Такое положение естественно, негативно сказывается на качестве и эффективности научной, практической и педагогической работы. Поэтому настоятельные призывы ряда специалистов интенсифицировать дискуссию о понятиях, терминах и определениях необходимо приветствовать и поддерживать. Вместе с тем, если бы существовали бы только одни понятия, то не было бы и познания. В процессе познания, используя понятия, вырабатываются суждения и умозаключения об изучаемом явлении.

Суждение – это форма мышления, которая посредством связи понятий позволяет утверждать или отрицать что-либо, о чем-либо. Суждение отражает наши мысли об истинности или ложности оценок объективной реальности.

Словесной формой выражения суждения является предложение. Например, в суждении «Корь – управляемая инфекция» сочетаются понятия «Корь», «инфекция», «управляемая инфекция».

В реальном процессе мышления понятия и суждения включаются в цепь более сложных умственных действий - рассуждений, которые заканчиваютсяумозаключениями.Например, рассуждая о причинах подъема заболеваемости дифтерией, эпидемиолог, опираясь на следующие суждения – «заболеваемость инфекциями, управляемыми иммунопрофилактикой, зависит от качества ее организации» и суждение – «дифтерия относится к инфекциям, управляемым иммунопрофилактикой» должен сделать следующее умозаключение – «подъем заболеваемости дифтерией определяется некачественной организацией иммунизации населения против этой инфекции».