Объект, предметная область, цели, методы и формы эпидемиологического познания в медицине

Качество познания зависит не только от умения фиксировать, описывать добываемые факты, но и в значительной мере от умения мыслить предположительно, – то есть от умения выдвигать гипотезы, которые позволяют организовать сбор данных, действуя по определенному плану а, не опираясь только на везение, удачу.

Гипотеза– это предположение, которое мы считаем истинным, для того чтобы вывести из него следствия, согласующиеся с действительными фактами или другими проверенными положениями. Эта согласованность с фактами или проверенными положениями служат доказательством гипотезы. Другими словами гипотеза это всегда предположительное суждение или умозаключение, выдвигаемое для объяснения какого-либо явления. Для эпидемиологических исследований гипотеза приобретает особую ценность, так как с ее помощью пытаются объяснить причины возникновения и распространения болезней, которые в большинстве случаев являются малоизученными.

Поскольку знания, выраженные в форме гипотезы, носят предположительный, вероятностный характер, они требуют всестороннего доказательства и проверки. После этого, гипотезы становятся теориями.

Теория – это система верных, проверенных практикой знаний, дающих целостное представление о каком-либо явлении.Вместе с тем это не означает, что общепризнанные теории являются безошибочными, незыблемыми, абсолютной истиной.Наоборот, история различных наук свидетельствует о том, что нельзя безоговорочно верить существующим представлениям и без «ниспровергателей» теорий невозможен прогресс. В эпидемиологии это положение прекрасно иллюстрируется историей первого эпидемиологического исследования Д. Сноу.

Размышления о причинах распространения инфекционных болезней, позволили К.С. Сталлибрассу и Л.В. Громашевскому выдвинуть гипотезы о необходимых элементах (звеньях, предпосылках) эпидемического процесса. Эти гипотезы, проверенные практикой сегодня считаются основными теориями (учениями), именно они являются теоретической основой системы профилактических и противоэпидемических мероприятий препятствующих распространению инфекционных болезней.

Однако со временем стало ясно, что эти теории не могут объяснить все многообразие вновь выявляемых особенностей распространения многих антропонозов и, особенно, зоонозов и сапронозов. Это побудило ученых к разработке новых представлений о причинах и механизме распространения инфекционных болезней (В.Д. Беляков с соавторами; Б.Л. Черкасский и др.). Эти представления, являются возможно верными, но гипотезами, а не теориями поскольку они пока еще не получили должной научной и практической проверки. Вместе с тем, следует подчеркнуть, что без формулирования новых гипотез не будет и новых теорий.

Формирование эпидемиологических понятий, терминов, определений, суждений, умозаключений, гипотез и теорий связано, прежде всего, с использованием в эпидемиологии, общенаучных приемов и методов познания.

Общенаучные приемы и методы.

Общенаучные приемы и методы – это познавательные и, прежде всего мыслительные действия, испытанные во всех сферах человеческой деятельности и на разных этапах развития человечества.

В эпидемиологических исследованиях используются абсолютно все общенаучные приемы, и в частности; анализ и синтез, сравнение, индукция, дедукция, абстрагирование, моделирование.

Анализ – это изучение какого-либо явления при помощи разделения его на составные части. При этом анализ позволяет выявить то специфическое, что отличает части друг от друга. Следует подчеркнуть, что анализ (как и другие приемы и методы) не определяет конкретную цель изучения. В связи с этим термины «аналитическая цель», «аналитические исследования», «аналитическая эпидемиология», обозначающие не основной прием изучения, а определенную цель-выявление причин изучаемого явления, являются общепринятыми, но некорректными.

Сравнение – это сопоставление изучаемых предметов явлений, событий, процессов, фактов и т.п. для установления их сходства и различия.Ценность сравнения для процесса познания переоценить невозможно. Еще в Древнем Мире философы утверждали, «что сравнение – мать познания», «все познается в сравнении». Вместе с тем, важно понимать, что сравниваться должны однородные явления, или явления находящиеся в причинно-следственной связи, в противном слуВсе сказанное относится к использованию этого приема в эпидемиологии. Сравнение, выявленных в ходе анализа, величин заболеваемости позволило сформулировать различные эпидемиологические понятия и термины, в частности, - спорадическая заболеваемость, эпидемия, нозоареал, сезонность и т.п. Результаты сравнения активности (набора) различных биологических, социальных, климатических факторов с проявлениями заболеваемости всего населения или отдельных его групп в разное время, на разных территориях являются основой для выдвижения гипотез о причинах возникновения и распространения болезней.

Вместе с тем интерпретируя результаты сравнения, необходимо понимать и помнить, что, пытаясь сравнивать даже однородные явления, мы на самом деле сравниваем полученные нами, а, следовательно, во многом субъективные данные об этом явлении. При этом степень соответствия наших оценок действительности может колебаться в широких пределах.

Так, показатели заболеваемости никогда (в большей или меньшей степени) не соответствует истинному числу больных, а отражают лишь их выявленную и зарегистрированную часть. Следовательно, величина показателя заболеваемости определяется не только влиянием причин, определяющих риск заражения (для инфекционных болезней) и риск развития заболевания, но и качеством выявления регистрации больных.

Следует учитывать, что подавляющее число больных выявляется пассивно – по обращаемости, поэтому качество выявления, в свою очередь зависит и от объективных (например, разнообразие клинической картины болезни – от легких до тяжелых форм) и субъективных причин(например, квалификация врача). Поэтому, например, выявленное существенное различие показателей заболеваемости какой-либо болезнью, в каких либо группах населения, нельзя однозначно расценивать как свидетельство различной активности (набора) факторов риска в этих группах. Такую гипотезу можно выдвигать, лишь убедившись в том, что качество выявления и учета больных этой болезнью существенно не различается.

Анализ и сравнение составных частей явления позволяют в дальнейшем использовать синтез.

Синтез – это изучение явления в его единстве и взаимной связи изученных частей, сведение в единое целое данных, добытых анализом и сравнением. Синтез вскрывает то общее, что связывает части в единое целое.

Анализ, сравнение и синтез необходимы для выполнения буквально любой цели эпидемиологических исследований. Достаточно упомянуть то, что даже элементарное описание заболеваемости предусматривает, прежде всего, разделение этого явления на составные части с учетом времени, места возникновения заболевания и индивидуальных характеристик заболевших.

Сравнение и синтез, в частности, проявляются в описании заболеваемости, в котором с помощью таблиц, графиков, текста, фиксируются не только отдельные результаты анализа, а главное, приводятся обобщающие оценки различных проявлений заболеваемости и составляется заключительное описание.

Индукция – способ рассуждения, умозаключения посредством которого из ряда частных, даже единичных фактов выводится общее представление обо всем изучаемом явлении. В наиболее краткой форме, индукция – это движение мысли от нового частного к новому общему, что позволяет расширять наши представления об изучаемом явлении.

Основываясь на индукции, английский философ Д.С. Милль (1806-1873 г.) создал особое направление в логике – индуктивную логику, включающую набор методов (способов) установления причинной связи явлений.Индуктивную логику по праву считают хотя и рискованным, но основным источником научного прогресса, методомоткрытия законов природы.Вместе с тем, знание и умение использовать методы индуктивной логики необходимо не только в научных исследованиях, но и в рутинной работе эпидемиолога для логического объяснения причинной связи заболеваемости населения с предполагаемым фактором риска.

К методам индуктивной логики (логического поиска причин явлений) относят:

• метод согласия (сходства) предусматривающий выявление элемента (события, факта), который является общим для всех сравниваемых ситуаций, именно это общее вероятнее всего и будет искомой причиной этих ситуаций. Например, возникновение эпидемии какой-либо болезни на определенной территории пытаются объяснить влиянием причин, которые были выявлены при расследовании аналогичных эпидемий на других территориях. Надежность гипотез, выдвигаемых с помощью метода согласия, может быть высокой, но при условии достаточной изученности эпидемиологии заболевания. К сожалению, это условие выполнимо для небольшого числа заболеваний, поэтому в целом надежность этого метода в эпидемиологии остается невысокой.
• метод различия (разницы, дифференцирования) в классической формулировке звучит следующим образом – «если случай, в котором известное явление природы наступает, и случай, в котором оно не наступает, имеют общими все обстоятельства, за исключением лишь одного, и это одно обстоятельство встречается только в первом случае, то обстоятельство, в котором оба случая разняться между собой, есть причина или необходимая часть причины изучаемого явления природы».В эпидемиологии гипотезы, построенные только с помощью этого метода, имеют низкую надежность, потому что, чаще всего мы не знаем все факторы риска возникновения и распространения конкретного заболевания, и соответственно, при сравнении частоты заболеваний, например двух групп, не можем с достаточной надежностью определить по какому фактору разняться сравниваемые группы.
• соединенный метод сходства и различия. Объединение двух методов значительно увеличивает надежность логических методов установления причины. Этот метод предусматривает, выявление набора предполагаемых причин в различных сопоставимых ситуациях, с последующим выделением факторов, которые являются общими для всех сравниваемых ситуаций, и факторов по которым анализируемые ситуации различаются.
• метод остатков. Определение этого метода звучит так – «вычтя из данного явления природы ту часть его, которая, благодаря прежним индукциям, известна как одна из причин явления, оставшаяся часть (остаток) явления природы будет действием остальных предшествующих причин»В эпидемиологии этот метод используется следующим образом. Из нескольких предположительных причин, выявленных другими индуктивными методами, последовательно с помощью мероприятий исключают одну из них, всякий раз фиксируя полученный эффект. Результат оценивают по остаточной заболеваемости. Потенциальная надежность этого метода высокая в случае качественного проведения мероприятий, определяющего полноту устранения предполагаемой причины.
• метод сопутствующих изменений. При применении этого метода причинная связь явлений выявляется на основании сопутствующих изменений предполагаемой причины и следствия. Если это происходит в различных ситуациях, надежность выводов существенно увеличивается.

В современной эпидемиологии методы индуктивной логики особенно необходимы при изучении малоизученных, как правило, неинфекционных болезней. Не менее важны они и в рутинной работе врачей.

Вместе с тем, эпидемиология большинства инфекционных болезней достаточно (достаточно для организации их профилактики) изучена, поэтому основными логическими методами в практикеработы эпидемиолога при изучении возникающих эпидемических ситуаций являются не индукция, адедукция и аналогия.

Дедукция. Дедукция – способ построения логической цепи умозаключений (рассуждений) от известного общего к неизвестному частному, от известных общих положений к частным выводам.

Дедуктивные умозаключения принимают формы силлогизма. Силлогизместь такая форма умозаключения, в которой из двух известных суждений (посылок, предпосылок) необходимо вытекает новое третье, (заключение, вывод), причем посылки могут быть общеутвердительными, или общеотрицательными.Если первые два суждения истинны, то истинным будет и заключение. Различные виды силлогизмов описаны в руководствах по логике.

Пример. Существование пищевого пути передачи какой-либо инфекции определяется, в частности, способностью возбудителя этой инфекции размножаться в пищевых продуктах (это первая, причем истинная посылка).Если при какой-либо инфекции существует пищевой путь передачи, то «пищевиков» относят к лицам «угрожающей» профессии (вторая истинная посылка) Из этих утверждений следует, что если известно только то, что возбудитель размножается в каких-то пищевых продуктах, то «пищевиков» следует рассматривать как лиц «угрожающей» профессии (истинное заключение).

Однако в большинстве случаев эпидемиологические суждения носят вероятностный характер и соответствуют поговорке - «нет правил без исключений», поэтому логические заключения,построенные на таких суждениях, носяттакже вероятностный характер. Отсюда следует, что при использовании дедукции, для повышения достоверности выводов, необходимо строить силлогизмы, основанные на разных посылках.

Пример.Допустим, что во время вспышки брюшного тифа у больных был выделен один фаготип возбудителя брюшного тифа. Требуется на основании этого факта предположить причину вспышки.Можно рассуждать следующим образом. Одинаковый фаготип возбудителей, выделенных у больных брюшным тифом,как правило, характерен для пищевых вспышек брюшного тифа.Первое утверждение носит вероятностных характер,потому что аналогичные результаты бактериологического обследования возможны и при водных (например, колодезных) вспышках этой инфекции, хотя и значительно реже.Во время данной вспышки брюшного тифа у больных был выделен один фаготип возбудителя брюшного тифа (истинное утверждение исходя из условия примера).

Заключение.Так как у больных был выделен один фаготип возбудителя брюшного тифа, что чаще всего встречается при пищевых вспышках,следовательно,данная вспышка брюшного тифа пищевая.Такая формулировка заключения была бы неправильной,так как первое утверждение носило вероятностный характер, поэтому в заключение после слова «следовательно» необходимо добавить «вероятнее всего».

Для окончательного вывода о причине вспышки, необходимо строить умозаключения исходя из других посылок, например, выявленных особенностей развития вспышки: динамики заболеваемости, наличия/отсутствия предшествующего подъема заболеваемости прочими ОКИ, соотношением клинических форм брюшного тифа и др.

Аналогия. Аналогия, в общем случае, это сходство явлений по своим свойствам. Метод аналогии в логике означает, что путем сравнения двух явлений по их известным признакам делают умозаключение овероятномсходстве и других признаков.

Между аналогией и индукцией есть некоторое сходство. И в индукции, и в аналогии мышление движется от частностей, но различие состоит в том, что индукция приводит кновым общим выводам о явлении, ааналогияприходит опятьк частностям.

Аналогия не дает других выводов, кроме того, что на основании сходства/различия нескольких признаков явления делается заключение о вероятномсходстве/различии и другихеще не выявленных признаков, но такоепредположение побуждает исследователя изучать другие признаки.

Абстрагирование. Абстрагирование – этомысленноеотделение какого-либо явления, события, свойства предмета от его связей с другими явлениями, событиями, предметами.

Без абстрагирования, в частности, невозможно разобраться в «путанице» факторов, которые рассматриваются как достаточные, необходимые и дополнительные причины возникновения и распространения болезней. Абстрагирование позволяет сконцентрировать мысль исследователя на каких-то одних причинных связях, на время, отвлекаясь от других.

Различные приемы мышления, сочетаясь образуют общенаучные методы познания.

В философской литературе эти методы обозначаются, как метод наблюдения, эксперимент и метод гипотез. Любой из этих методов используется в эпидемиологических исследованиях и предусматривает комплексное применение, описанных выше, общенаучных приемов.

Наблюдение.Наблюдение – это метод изучения явлений без вмешательства в его естественное течение. Вариантом наблюдения может считаться изучение явления, когда вмешательство в его развитие наступило (относительно) давно, и изменившееся течение стали считать естественным для данного периода времени. Так, естественными, (для настоящего времени) можно считать различные проявления заболеваемости, инфекциями, управляемыми иммунопрофилактикой.