Парентеральное введение лекарственных средств

Места введения инсулина. Для инъекций инсулина используется несколько областей: передние поверхности живота, бедер, наружная поверхность плеч, ягодицы. Скорость всасывания инсулина зависит от того, в какую область тела он был введен (быстрее всего - из области живота). Перед приемом пищи лучше вводить инсулин короткого действия в переднюю поверхность живота. Инъекции пролонгированных препаратов инсулина можно делать в бедра или ягодицы. Место инъекции следует ежедневно менять, чтобы избежать колебаний

уровня сахара в крови. При чередовании  мест инъекций необходимо отступать  от места предыдущей инъекции более  чем на 2 см.

Шприц-ручки. Помимо пластиковых инсулиновых шприцев, все чаще используют полуавтоматические дозаторы - так называемые инсулиновые шприц-ручки. Их устройство напоминает чернильную авторучку, в которой вместо резервуара с чернилами находится картридж с инсулином, а вместо пера - одноразовая игла. Выпускают шприц-ручки практически все зарубежные производители инсулинов: «Ново Нордиск», «Эли Лили», «Авентис» и др. Они позволяют повысить качество жизни больного: отпадает необходимость носить с собой флакон с инсулином и набирать его шприцем. Особенно это значимо при режимах интенсифицированной инсулинотерапии, когда в течение дня больному приходится делать много инъекций.

Шприц-ручки последних поколений позволяют вводить всю дозу сразу, а не дискретно, как при использовании ручек первых поколений, когда можно было ввести только 1 или 2 ЕД. В России сейчас используются шприц-ручки, в которые вставляется картридж объемом 3 мл (300 ЕД инсулина): «Новопен 3», «Хумапен», «Опти-пен», «Инново».

Недостатком шприц-ручек является отсутствие возможности одномоментно смешивать и вводить инсулины короткого и продленного действия в индивидуально подобранном соотношении (например, как в шприце при интенсифицированной инсулинотерапии), в таком случае приходится делать инъекции дважды, используя раздельно две «ручки».

Шприц-ручка «Новопен 3» предназначена для введения инсулинов компании «Ново Нордиск». Она имеет корпус, изготовленный из пластика и металла; позволяет одномоментно ввести до 70 Ед инсулина, при этом шаг введения - 1 ЕД. Для того чтобы избежать путаницы при использовании разных инсулинов, выпускают разноцветные шприц-ручки. Для детей имеется модификация «Новопен 3 Деми» с кратностью дозы инсулина 0,5 ЕД.

Шприц-ручка «Хумапен» компании «Эли Лили». Ручка проста в использовании: картридж позволяет одномоментно ввести до 60 ЕД инсулина, легко перезаряжается, можно скорректировать неправильно набранную дозу. Цветные вставки на корпусе предназначены для использования различных инсулинов. Шаг вводимой дозы - 1 ЕД.

Шприц-ручка «Оптипен» компании «Авентис». Основное ее отличие - наличие жидкокристаллического дисплея, на котором отображается доза для введения. Модель «Оптипен Про 1» позволяет одно-

моментно ввести до 60 ЕД препарата, цифра «1» означает, что шаг вводимой дозы - 1 ЕД. Установить дозу больше, чем остается инсулина в картридже, невозможно.

Шприц-ручка «Инново» компании «Ново Нордиск». Как и у «Оптипена», доза отображается на жидкокристаллическом дисплее; уменьшена длина устройства. Электронная система контроля гарантирует точное введение набранной дозы. Диапазон вводимых доз - от 1 до 70 ЕД, шаг дозирования - 1 ЕД. Установленная доза может быть увеличена или уменьшена простым поворотом дозатора вперед или назад без потери инсулина. Главное отличие «Инново» от других шприц-ручек - она показывает время, прошедшее с момента последней инъекции, и «помнит» последнюю дозу инсулина.

Смена игл. Качество инсулиновых игл обеспечивает комфортное введение инсулина. В идеале следует рекомендовать одноразовое использование инсулиновых игл; кроме того, после каждого введения инсулина нужно немедленно снимать иглу. Острие иглы подвергается специальной заточке и смазке с использованием новейших технологий. Повторное использование инсулиновой иглы ведет к повреждению ее острия и стиранию смазочного покрытия. Основной аргумент против многократного использования иглы - это даже не усиление болезненных ощущений, а микротравматизация ткани. Повторное применение иглы может приводить к тому, что кристаллы инсулина забивают канал, что, в свою очередь, затрудняет подачу препарата и делает неточной дозу. То же происходит, если после инъекции не снимать иглу, в результате чего происходит утечка инсулина и попадание воздуха во флакон.

Внутримышечные инъекции. При внутримышечных инъекциях лекарственные средства всасываются быстрее, чем при подкожных, благодаря обилию лимфатических и кровеносных сосудов в мышцах.

Для внутримышечных инъекций обычно выбирают область верхненаружного квадранта ягодицы или передненаружную область бедра (рис. 80). Внутримышечная инъекция выполняется по определенным правилам.

Пилочкой или наждачным резчиком подпиливают узкую часть ампулы и отламливают ее. Крышку флакона прокалывают иглой. Лекарство набирают медленно, оттягивая поршень. Количество раствора определяют по делениям, нанесенным на стенки цилиндра (рис. 81, а). Иглу, которой набирали лекарство, снимают и надевают иглу для инъекций. Шприц устанавливают вертикально иглой

вверх, осторожно удаляют из него воздух до появления на конце иглы нескольких капель лекарства (рис. 81, б). Мысленно поверхность ягодицы делят  на четыре равные части. Середина крайнего верхнего квадрата и будет зоной, в которую вводят лекарство. Обработывают ее ваткой со спиртом и просят больного ребенка расслабить мышцы (рис. 81, в).

Держат шприц в правой руке (как  перо) иглой вниз, перпендикулярно  к поверхности тела. Левой рукой  соберают кожу и мышцы в широкую складку и энергично вводят иглу (рис. 81, г). При внутримышечных инъекциях иглу (ее длина - 60 мм, диаметр - 0,8-1 мм) вводят на глубину 3-4 см. Для предотвращения попадания ее в сосуд чуть-чуть подтягивают поршень и после этого вводят лекарственный препарат (рис. 81, д). Иглу извлекают быстро, одним движением, место инъекции слегка прижимают ваткой, которой обрабатывали кожу перед инъекцией (рис. 81, е). Ни хлопать по месту укола, ни массировать его нельзя.

Внутримышечную инъекцию лучше  делать, когда больной лежит. Иногда случается, что рука дрогнет, игла войдет в напряженную мышцу или повредит сосуд. Следует извлечь иглу, сменить  иглу на стерильную и повторить процедуру, вводя иглу рядом, в другое место.

Повторные инъекции, как правило, в  одно и то же место не делают.

Для облегчения проведения внутримышечных инъекций, особенно в домашних условиях, применяют шприц-пистолет Калашникова. Устройство позволяет фиксировать  шприц, самостоятельно регулирует силу и глубину проникновения иглы. Игла в точности повторяет движения медсестры, поэтому укол не доставляет ребенку никакой боли.

Внимание: шприц-пистолет Калашникова  предназначен только для внутримышечных инъекций шприцами объемом 5 мл.

При внутримышечных инъекциях возможны следующие осложнения:

а) могут образоваться инфильтраты, что связано с несоблюдением правил асептики. В связи с этим необходимо периодически пальпировать места инъекций и при обнаружении инфильтрата следует без промедления использовать такие методы лечения, как отвлекающие процедуры. Наиболее простые мероприятия - нанесение на кожу в области инфильтрата «йодной» сетки, наложение полуспиртового компресса, из физиотерапевтических мер - озокеритовые аппликации, электрическое поле УВЧ. Все эти процедуры направлены на предупреждение развития абсцесса, лечение которого возможно лишь хирургическим путем;

б) может сломаться игла, конец которой остается в ткани. Удаление иглы осуществляется оперативным путем;

в) могут быть повреждены нервные стволы в результате неправильного выбора места инъекции.

Внутривенные инъекции и внутривенные капельные вливания (рис. 82, а, б). При внутривенном введении лекарственные средства сразу попадают в общий кровоток и оказывают быстрое воздействие на организм.

Для внутривенных вливаний используют шприцы большой вместимости (10 и 20 см³), иглы большего диаметра, с коротким срезом. Вливания проводят в периферические вены. Детям первого года жизни внутривенные инъекции делают в подкожные вены головы, детям старшего возраста - чаще в локтевые вены, реже - в вены кисти или стопы. В вены шеи и подключичные вены внутривенные вливания делают в крайних и исключительных случаях с соблюдением особой осторожности. Это связано с тем, что давление в шейных венах ниже атмосферного, возникает опасность засасывания воздуха, попадания воздушных пузырьков в кровоток (воздушная эмболия).

а - наиболее удобные места для  пункции вен; б - пункция вены головы и фиксация иглы; в - пункция вены при помощи иглы типа «бабочка» и фиксация иглы; г - фиксация конечности при венепункции

Перед внутривенным вливанием тщательно  моют руки, надевают одноразовые перчатки. Положение ребенка обычно - лежа на спине. Кожу дезинфицируют спиртом. Для лучшего наполнения вены ее рекомендуется  пережать выше предполагаемого места  инъекции. Это можно сделать пальцем (для лучшего наполнения вены головы у детей раннего возраста) или  при помощи наложения жгута (на конечности).

Прокол вены делают иглой без  шприца (кроме шейных вен) или иглой, надетой на шприц. Направление иглы - по току крови, под острым углом  к поверхности кожи. Прокол кожи делают быстрым движением и на небольшую глубину. Затем коротким продвижением иглы вперед прокалывают  вену, стараясь не пройти ее противоположную  стенку. Затем продвигают иглу по ходу вены. При попадании в вену на наружном конце иглы появляется темная венозная кровь.

Отсутствие крови обычно связано  с тем, что игла прошла мимо вены. У недоношенных детей и тяжелобольных  детей грудного возраста за счет изменения  вязкости крови последняя не всегда вытекает из иглы, даже когда игла находится  в вене. Для уточнения местонахождения  острия иглы в канюлю вводят свернутую  в жгутик стерильную вату. Окрашивание  жгутика кровью свидетельствует  о попадании иглы в вену. Если игла не попала в вену, то ее возвращают назад, не выводя из-под кожи, и повторно делают попытку попасть в просвет  вены. При удачной пункции из вены набирают кровь для лабораторного  исследования или внутривенно вводят лекарственный раствор.

Введение лекарственных средств в вену (инфузия) осуществляется медленно, учитывая быстрое действие вводимого вещества. Внимательно следят, чтобы вводимое вещество поступало только в вену. Если поршень шприца плохо двигается вперед или в месте инфузии появляется набухание, то значит игла вышла из вены и вещество поступает в окружающие вену ткани. В этом случае инфузию необходимо прекратить и повторить пункцию вены в другом месте. После процедуры иглу быстро выводят из вены параллельно поверхности кожи, чтобы не повредить стенку вены. Место пункции повторно обрабатывают спиртом и накладывают стерильную давящую повязку. При правильно проведенной инъекции кровотечения не должно быть. Внутривенные инъекции делает врач, а медицинская сестра помогает ему.

При проведении венепункции возможны следующие осложнения:

а) гематома, которая образуется при проколе стенки вены. Она может быть умеренно болезненна, но быстро рассасывается при наложении давящей повязки;

б) кровотечение из места прокола вены, которое наблюдается при нарушениях свертывания крови. Оно обычно быстро останавливается при наложении давящей повязки. Реже приходится использовать специальные методы остановки кровотечения;

в) воспаление тканей и образование инфильтратов в месте инъекции, которые наблюдаются в тех случаях, когда лекарственный

раствор попадает в окружающие ткани. Быстрому рассасыванию инфильтратов способствует наложение согревающих компрессов.

В целях профилактики осложнений следует  особенно внимательно относиться к  стерилизации инструментов, обработке  рук медицинского работника и  кожи больного, а также стерильности вводимых растворов.

Одномоментно струйно можно вводить не более 50-300 мл жидкости в зависимости от массы тела и возраста ребенка. При струйном введении большого количества жидкости может развиться сердечная недостаточность вследствие перегрузки правых отделов сердца.

Если необходимо ввести значительное количество жидкости, то используют метод  капельных вливаний. Пункция вены осуществляется обычным способом. Иглу соединяют со специальной капельницей, позволяющей регулировать скорость падения капель в раструбе капельницы. При капельных вливаниях, особенно рассчитанных на длительное время, используются также иглы-«бабочки» и специальные  катетеры для внутривенных вливаний (рис. 82, в).

Трубки для системы капельного вливания могут быть пластмассовыми и резиновыми. В системе разового пользования специальный кран или  струбцина позволяет регулировать скорость вливания (по количеству падающих капель в минуту). Цилиндр с лекарственным  раствором подвешивают на особом штативе. Регулирование давления достигается  поднятием или опусканием штатива. В капельнице необходимо создать  так называемое «застойное озерцо»  жидкости. Перед соединением системы  с иглой через всю систему  пропускают жидкость, затем около  канюли зажимают трубку, благодаря  чему и образуется «застойное озерцо». Перед присоединением системы для  капельного вливания к игле или катетеру нужно проверить, не остался ли в  системе воздух.

Для временного прерывания капельного вливания в иглу можно вставить стерильный мандрен или просто пережать катетер. Чтобы сохранить вену для дальнейших вливаний, широко используют канюлю, введенную в катетер (при отсутствии специальных катетеров). На канюлю надевают резиновую трубку длиной 3-4 см, сворачивают ее пополам и завязывают. Создают герметичность и в месте перехода резиновой трубки на канюлю.

Для сохранения проходимости иглы или  катетера (предупреждение свертывания  крови) делают так называемый гепариновый замок. Смешивают 1 мл гепарина и 9 мл изотонического раствора хлорида