Медицина России В XVIII веке

в) Мысль Боткина о «купирующей  терапии» вытекает из сказанного: «В знании приемов, употребляемых нашим организмом для освобождения поступившей в него заразы, мне кажется, мы найдем и тот путь, руководствуясь которым, придем к знанию купирующих, обрывающих болезнь средств». Теперь мы знаем, что организм, пораженный, положим, токсином дифтерии, освобождается от него выработкой антитоксина; получая этот антитоксин в экспериментальных условиях и впрыскивая заболевшему дифтерией больному, мы «обрываем» его болезнь. С другой стороны, Боткин, опираясь на опыт ртутного действия при сифилисе и лечения хинином при малярии, ставил вопрос о специфических средствах, действующих и на «заразное начало». Боткин уделял вообще большое внимание фармакологии. Он рассматривал ее как отрасль не только физиологии, но и химии, и высказывал предположение, что в будущем химия создаст точные законы действия лекарств.

Наконец, необходимо остановиться на исключительном даре С. П. Боткина—уметь и сочетать тонкую клиническую наблюдательность с глубоким научным анализом и обобщением.

Не удивительно, что синтез практики и теории привел Боткина  ко многим научным достижениям, значение которых в дальнейшем подтвердилось  и расширилось. Боткину принадлежит  ряд открытий, которые являются приоритетом  русской медицины.

В области кардиологии  Боткину принадлежит приоритет  указания на то, что иногда при аортальной недостаточности диастолический шум раньше всего и сильнее выслушивается слева от грудины в третьем-четвертом межреберье; позже Эрб указал на это явление, следовательно, данную точку выслушивания надо обозначить не точкой (или зоной) Эрба, а точкой или зоной Боткина. Боткин, кроме того, первый указал на то, что при сужении двустворки нередко выслушивается шум сразу же вслед за первым тоном — «постсистолический шум». Конечно, это тот же шум, который позже был описан как протодиастолический (т. е. расположенный в начале диастолы), поэтому правильнее в наших учебниках вместо термина «протодиастолический» употреблять боткинский термин — «постсистолический». Боткин первый установил, что при гипертрофии и расширении левого желудочка верхушечный толчок не совпадает с наружной левой границей сердечной тупости, а находится кнутри и вниз от нее. Боткин первый подметил исчезновение диастолического шума аортальной недостаточности при одновременной значительной недостаточности митрального клапана. Боткин первый указал на значение кратковременных нарушений со стороны органов дыхания как причины развития сердечной недостаточности при пороках сердца. Боткин первый при жизни диагностировал тромбоз воротной вены. Боткин достаточно ясно охарактеризовал роль селезенки как кровяного депо задолго до развития современного учения о циркулирующей и депонированной крови. Он тратил внимание на возможность быстрого уменьшения объема селезенки под влиянием эмоций (страх, спешка), при недостатке кислорода, при фарадизации. «Задержка крови g пазухах и составляет, вероятно, одну из главных причин увеличения селезенки». Очень интересно указание Боткина на то, что при сердечном застое селезенка не увеличивается, а даже уменьшается (опорожнение депо, имеющее компенсаторное значение — в смысле увеличения в крови красных кровяных телец как средств транспорта, кислорода). Боткин первый дал правильное объяснение коллапса при крупозном воспалении легких. Он считал, что коллапс не является следствием падения сердечной деятельности при этом заболевании, а зависит от нервно-сосудистых нарушений (и скорее сам является причиной сердечной слабости),—только через 10 лет после смерти С. П. Боткина было доказано, что коллапс при пневмонии вызывается действием инфекции на сосудодвигательный центр в продолговатом мозгу. Очень большое значение имеет тот факт, что Боткин вместе со своим учеником Я. Я. Стольниковым, изучая происхождение нефрита, применил метод прижатия почечных артерий для воспроизведения в почках расстройства кровообращения (известно, что в настоящее время экспериментально именно таким путем удается вызвать почечную гипертонию). В области изучения ревматизма Боткин один из первых указал на то, что «эндокардит сам по себе редко заявляет о себе теми или другими изменениями клинической картины острого ревматизма» и «протекает большей частью латентно...» Любопытно высказывание Боткина об исходах ревматического эндокардита. «Мнение, высказываемое некоторыми авторами, что эндокардит может проходить бесследно... я считаю ложным»,—говорил Боткин; недостаточность двустворчатого клапана может быть вызвана не анатомическими изменениями клапанного аппарата в силу эндокардита», а может быть «только временная, обусловленная изменением иннервации или ... поражением сердечной мышцы»; последнее приводит к тому, что «заслонки, недостаточно натягиваемые во время систолы, завертываются в сторону предсердия, и клапан делается клинически недостаточным, Давая сам систолический шум». Эти пояснения С. П. Боткина предвосхищают современные представления о функциональных сердечных шумах.

Не менее значительны  научные заслуги Боткина в  других областях внутренней медицины. Так, Боткин указал на значение в развитии малокровия двенадцатиперстной кишки и привратниковой области желудка (в настоящее время мы знаем что эти органы отделяют особый фермент, нужный для образования гемопоэтина, стимулирующего эритропоэз). С. II. Боткин указал на влияние «состояния селезенки на другие более или менее отдаленные органы», на то, что может развиваться кровотечение и малокровие в результате вредного влияния увеличенной селезенки на организм (теперь известно, что такое влияние селезенки на костный мозг в смысле подавления лейко- и тромбоцитопоэза действительно существует).

В области фтизиатрии Боткину  принадлежит описание симптома сдавления возвратного нерва увеличенной трахеобронхиальной железой: Бочкин обратил внимание на частоту плеврита при туберкулезе легких.

В области печеночной патологии  Боткину принадлежит, кроме нового освещения сущности «катаральной желтухи», указание на роль инфекции в образовании желчных камней (таким образом, инфекционная теория желчнокаменной болезни неправильно приписывается Наунину).

В области изучения остроинфекционных болезней Боткин дал классические описания брюшного, возвратного и сыпного тифа в которых содержатся отдельные оригинальные наблюдения и суждения, положенные в основу и современной клиники этих форм. Так, Боткин высказал мнение, новое по тому времени, согласно которому «характерные для брюшного тифа анатомические поражения не обязаны проделать весь цикл своих изменений», т. е. обосновал возможность абортивного течения этой болезни. Боткин впервые описал стертые формы тифа. По его словам, «яд возвратной горячки ..., оставаясь долго в местности, может терять свою обычную силу и проявляться в своем действии на организм в виде более легкого и менее характерного заболевания». Боткину принадлежит указание, согласно которому сыпной тиф совместно с возвратным тифом протекает благоприятнее (в дальнейшем это подтвердили Г. А. Ивагненцев и Кулеша); таким образом, С. П. Боткин впервые поставил важный вопрос о воздействии одной инфекционной формы на другую. В течении острых инфекций Боткин выделял два периода: первый, в котором особенно высока и устойчива лихорадка и общие признаки болезни, и второй, который характеризуется местными поражениями. В этом делении нетрудно видеть сущность современных представлений о периоде генерализации инфекции (или этиологическом периоде) и о периоде локализации ее (или патогенетическом периоде). Уделяя большое внимание инфекции (в конце своей жизни, в связи с расцветом бактериологии, он первый из клиницистов открыл бактериологическую лабораторию при своей клинике), Боткин, конечно, никогда не упускал из виду как клиницист-физиолог значения в развитии инфекционной болезни организма больного. В одном из своих писем (. 888 г.) он осуждал тех врачей, которые из-за микробов иногда «забывают клинику ... забывают значение реакции организмов на микробов».

По словам видного немецкого клинициста Лейдена (сказанным на заседании берлинского медицинского общества), под влиянием Боткина петербургские больницы были «поставлены как в научном, так и во врачебном отношении настолько хорошо, что нам приходится для себя желать того же». Как гласный городской думы С. П. Боткин много сделал для улучшения медицинского обслуживания «бедных классов» населения столицы: по его инициативе была организована бесплатная врачебная помощь в 'лице «думских врачей», которые должны были вести амбулаторный прием на своих участках, посещать на дому больных и снабжать их бесплатно лекарствами. Среди думских врачей были и первые женщины-врачи (С. П. Боткин много сделал для разрешения вопроса о высшем женском медицинском образовании). По инициативе Боткина было реформировано аптечное дело (наши аптеки стали считаться лучшими в мире). В 1882 г. по предложению Боткина в Петербурге был введен школьно-санитарный надзор. Боткин был председателем Общества русских врачей, подняв на небывалую высоту его деятельность.

Боткин принимал участие  в двух войнах, и военно-полевая  терапия обязана ему многими ценными указаниями по вопросам эвакуации, оказания первой помощи, устройства госпиталей, организации санитарной, противоэпидемической службы, а также улучшением программ подготовки военных врачей (в Медико-хирургической военной академии).

 Вот как он сам  сформулировал основные положения  военной терапии: «Особенность военной медицины состоит в особенности быта солдат..., чтобы выполнить возможно добросовестно задачу, представляющуюся военному врачу, необходимо самое основательное знание медицинских наук... Военный врач должен быть настолько хирургом и терапевтом, насколько он Должен быть натуралистом, ибо без хорошего знания естественных наук немыслима разумная гигиена солдат... изучение быта солдатского, во всех его возможных фазах, должно быть первым Основанием главнейшей деятельности военного врача: предупредить развитие болезней, уменьшить число заболевающих будет еще важнее, чем вылечишь захворавшего». Наконец, Боткин отмечает, что клиники, предоставляя студентам «материал по преимуществу из солдат, особенно способствуют изучению тех форм болезней, которыми более всего страдают эти последние»

Б) Педагогическая деятельность С. П. Боткина

19 ноября 1861 г. протоколом  Конференции № 34 С.П. Боткин  был утвержден в должности  ординарного профессора академической  терапевтической клиники. Двадцатидевятилетний  профессор с воодушевлением принялся  за перестройку системы диагностики,  лечения больных и преподавания  терапии студентам и врачам. Несмотря  на рано пришедший авторитет,  Сергей Петрович после первого  года самостоятельной работы  выехал за границу и в течение  лета работал в клиниках Берлина.  Его возвращение на родину  совпало с разгаром студенческих  волнений, вызванных изменением  университетского устава. Занятия  часто срывались, студенты неохотно  посещали лекции. Нужно было обладать  большим авторитетом, чтобы убедить  молодежь работать с прежним  прилежанием. Сергей Петрович начал свою первую лекцию словами: «Нынешний академический год нам приходится начинать в очень грустную минуту … Серьезный труд и истинная любовь к науке – эти неисчерпаемые источники гражданских доблестей – дадут нам столько нравственных сил, что поставят нас выше всех порицаний. Серьезное изучение практической медицины, имеющее высокую цель облегчать страдания ближнего, дает нам право не только на звание честных граждан, но и на искреннюю любовь со стороны общества, которому мы служим. Итак, во имя науки и любви к ближнему, со всею силой молодости и верою и будущее приступим к нашим занятиям» [4].

Императорская медико-хирургическая  академия оказалась для С.П. Боткина  той благодатной почвой, на которой  вырос его талант клинициста, ученого  и педагога. Ко времени начала его работы в академии уже были созданы предпосылки для перехода от эмпирической терапии к научной, от интуитивного решения клинических задач – к обоснованными объективными методами диагностике и лечению больных. Но необходимо было появление С.П. Боткина с его знаниями, энтузиазмом и неукротимой энергией, чтобы закрепить и развить научные основы терапии.

Сергей Петрович Боткин был  прирожденным педагогом, он стремился  показывать врачам и студентам больных  с разнообразными проявлениями одних  и тех же заболеваний. Лекции Боткина  с самого начала его преподавательской  деятельности пользовались исключительной популярностью.

Сила лекций Сергея Петровича была в умении научить  слушателей клиническому мышлению. Ученик Боткина Н.Я. Чистович писал: «Началась лекция с расспроса больного. Расспрос длился долго и для новичка мог показаться даже слишком детальным. Затем следовало тоже очень подробное исследование больного, затянувшееся почти до конца официального срока лекции. Но вот Сергей Петрович окончил собирание фактов… и приступил к комбинированию собранных материалов. Все, что казалось такой беспорядочной кучей… на наших глазах стало рассортировываться, комбинироваться в стройное, красивое строение».

Впервые в России Сергей Петрович стал проводить занятия  в амбулатории. Вместе со своими сотрудниками после работы в клинике он проводил амбулаторный прием в присутствии  и при участии молодых врачей, устраивая клинические разборы  и импровизированные лекции. Клинический  разбор стал в клинике С.П. Боткина основным методом обучения. В последующие годы он распространился по всем клиникам России и в настоящее время является основным методом в развитии клинического мышления у студентов 4-го курса медицинских институтов, курсантов и слушателей Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

С.П. Боткин разработал научно обоснованный метод решения диагностической  задачи на основании анализа всех полученных о больном сведений, выбора ведущих признаков болезни, проведения дифференциального диагноза и установления окончательного диагноза, который включает основное заболевание, его осложнения, сопутствующие болезни, функциональную характеристику органов и систем. По существу, это уже не диагноз  болезни, а диагноз больного. Следовательно, и лечение назначалось сугубо индивидуальное. Диагностика не останавливалась  даже со смертью больного. С.П. Боткин считал важным с целью улучшения  преподавания и лечебного процесса патолого-анатомическое исследование для сопоставления морфологических данных с результатами прижизненной клинической и функциональной диагностики.

В 1867 г. С.П. Боткин начал издание  своих лекций, названных им «Курс  клиники внутренних болезней». Книга, состоящая из трех томов, была переведена на немецкий и французский языки  и получила блестящие отзывы ведущих  терапевтов Западной Европы. Современники сравнивали лекции С.П. Боткина с  лекциями Д.И. Менделеева, обобщенными  в «Основах химии». К концу первого  десятилетия пребывания С.П. Боткина  в академической терапевтической  клинике его учениками был  накоплен богатый научный материал. Сергей Петрович начал печатать работы учеников за свой счет в журнале  «Архив клиники внутренних болезней», который издавался с 1869 г. до его  смерти в 1889 г. Всего было выпущено 13 томов. При таких качествах руководителя клиники вокруг него собирались лучшие врачи, и академическая терапевтическая клиника по организации лечения, преподавания и научных исследований заняла ведущее место в России и одно из первых в мире.

В) С.П. Боткин –  как организатор общественник

Сергей Петрович Боткин большое  внимание уделял общественной деятельности. Много сил он отдал улучшению  медицинского обслуживания широких  слоев населения, в особенности  наименее материально обеспеченной его части. С этой целью он считал необходимым улучшить качество лечебной работы городских больниц, приняв за основу тот же принцип «научной медицины», которые настойчиво и систематически внедрял в руководимой им клинике.

Проводниками этих принципов  С.П. Боткина были его ученики, которые  возглавили все крупные больницы Петербурга. Избрание С.П. Боткина в 1881 г. гласным Петербургской городской думы и заместителем председателя созданной при ней в 1884 г. Комиссии общественного здравия расширило возможности его влияния на организацию и состояние больничного дела. Признанием руководящей роли Сергея Петровича на этом поприще явилось его избрание в 1886 г. почетным попечителем всех городских больниц и богаделен.

По настоянию С.П. Боткина  был организован институт думских  врачей для оказания помощи неимущей части населения столицы. Он же организовал  перепись пожилых жителей Петербурга, призреваемых богадельнями, с двумя  целями: улучшить качество оказания медицинской  помощи этой категории лиц и собрать  материал для последующего изучения причин и условий старения жителей  города. Таким образом, С.П. Боткин первым в России стал заниматься проблемами геронтологии и гериатрии.

Осенью 1864 года Сергею Петровичу  пришлось столкнуться с начавшейся в городе эпидемией возвратного  гифа. Заболевание распространялось среди рабочих и бедноты. Уяснив себе влияние внешней, в том числе  социальной, среды на развитие инфекционных болезней, Сергей Петрович начинает активную борьбу за оздоровление этой внешней  среды.