Методика применения наружных лекарственных средств

Методика применения наружных лекарственных средств

 Наружный способ применения лекарственных средств включает в себя:

    • применение на кожу

    • в уши

    • на конъюнктиву глаз, слизистую оболочку носовой полости и влагалища.

 
Накожное применение лекарств

На кожу наносят лекарства  в форме мазей, эмульсий, растворов, настоек, болтушек, присыпок, паст. Существует несколько способов нанесения лекарственного препарата на кожу.

•   Смазывание (широко применяемое при заболеваниях кожи). Это метод нанесения на кожу лекарственных веществ, содержащихся в мазях, пастах или взбалтываемых смесях. Показанием к смазыванию является наличие ограниченных или распространенных очагов поражения на коже.

Взбалтываемые микстуры («болтушки») представляют собой соединение воды или какого-либо водного, водно-спиртового раствора с индифферентными порошкообразными веществами. Количество порошкообразных веществ не должно превышать жидких.

«Болтушки» оказывают  такое же действие на кожу, что и  присыпки. Однако охлаждающее и противовоспалительное  действие «болтушек» более выражено, чем при применении присыпок, за счет наличия в их составе воды и ее выраженного испарения.

Перед употреблением «болтушка» взбалтывается, затем часть ее сливается  в тарелочку (блюдце), ватным или  марлевым тампоном, смоченным этой взвесью, наносится равномерно на участки поражения 2—3 раза в день. Повязка обычно не требуется. На мокнущие участки кожи болтушка, как и пудра, не применяется.

«Болтушки» делятся на водные, водно-спиртовые и масляные. Водная взвесь содержит воду, порошки и, как правило, глицерин. Глицерин способствует закреплению порошков на коже, равномерному их распределению. Если жидкости больше 50 %, то достигается больший охлаждающий эффект, но с целью образования защитной пленки жидкости берут 20—30 %. Для ускорения высыхания добавляют 96-град. спирт до 5—10 %

   При сухой, покрытой чешуйками и корками коже применяются масляные болтушки, так называемое цинковое масло (30—40 % порошков и 60—70 % растительного масла), которое уменьшает чувство стягивания, напряжения, снимает чешуйки и корки. Лучше переносятся и всасываются невысыхающие масла—персиковое, оливковое, хуже—полувысыхающие (подсолнечное и хлопковое) и высыхающие (льняное, касторовое).              

К индифферентным болтушкам  можно добавлять препараты: серу, ихтиол, ментол, нафталановую нефть и т. п.

       Паста — смесь жировых или жироподобных веществ с индифферентными порошкообразными веществами в равных весовых количествах (50% жиров или им подобных веществ и 50% порошкообразных). Это есть цинковая или индифферентная паста. Такие пасты бывают обычной или густой консистенции. Паста, в которой порошки составляют 1/4 или 1/3 ее части, называется мягкой пастой.

Цинковая паста является основой всех других паст, в состав которых вводятся вещества определенного фармакодинамического действия (ихтиол, салициловая кислота, сера, нафталан, деготь и др.).

Неиндифферентные пасты  получают свое название от добавляемого медикамента. Нанесенная на кожу тонким слоем (толщиной со шпатель) паста хорошо защищает ее от внешних неблагоприятных влияний; размягчает образовавшиеся на ней корочки и чешуйки, способствуя их отторжению. Благодаря большому количеству содержащихся в ней порошкообразных веществ оказывает охлаждающее, а вместе с тем и противовоспалительное действие. Удаление наложенной на кожу пасты производится ватой, смоченной растительным маслом.

    Защитные пасты (фурацилиновая и др.) применяют для профилактики профессиональных кожных заболеваний при работе в агрессивных средах. Препараты наносят перед началом работы на чисто вымытые руки в количестве, необходимом для образования тонкой пленки, и равномерно распределяют по поверхности кистей рук. После высыхания нанесенного слоя приступают к работе. По окончании работы препарат смывают холодной водой.

   Наиболее показанными для применения пасты являются такие патологические состояния кожи, когда острые воспалительные явления уже миновали, но сохраняется Небольшая гиперемия и остаточные явления имеющегося экссудативного процесса (серозные корочки, изолированные мелкие эрозии на месте бывших пузырьков и т. п.).

Мазь представляет собой соединение действующего лекарственного вещества с жировой основой. Основой для мази служит какой-либо жир или жироподобное вещество или комбинация нескольких из них. Обычные мазевые основы — это вазелин и ланолин. Свиное сало, вследствие прогоркаемости и неэкономичности пользования им, применяется в последнее время редко. От вазелина требуется, чтобы он был хорошо очищен и не содержал грубых нефтяных (керосиновых) остатков.

Ланолин — жироподобное вещество, получаемое из овечьей шерсти. Он не раздражает кожу, хорошо всасывается. Вследствие густоты и вязкости применяется в мазях в комбинации с вазелином или с растительными маслами: льняным (Oleum Lini), персиковым (Ol. Persicorum), подсолнечным (Oleum Helianthi), миндальным (Ol. Amygdalarum), оливковым (Oleum Olivarum). К минеральным маслам относятся вазелиновое, автоловое, турбинное, веретенное.

Будучи нанесенной на кожу, мазевая основа препятствует выделению  влаги и ее испарению, т. е. нарушается перспирация с поверхности кожи; уменьшает теплоотдачу и, согревая кожу, вызывает расширение сосудов. Накапливающаяся под слоем мази влага мацерирует роговой слой эпидермиса и делает его более проницаемым для лекарственных веществ, входящих в состав мази. Кроме того, мазевая основа размягчает корки и чешуйки и способствует их механическому удалению с поверхности пораженных участков кожи.

Применять мази следует при  хронических воспалительных процессах  с явлениями застойной гиперемии  и инфильтрации. Мази применяются  путем нанесения тонким слоем  на пораженные участки 2 раза в день. Мази могут еще применяться в форме мазевых повязок, смазываний, иногда энергичных втираний.

Имеются официнальные мази, индифферентные и с включением активнодействующих лекарственных веществ.

По своему действию на роговой  слой мази подразделяются на кератопластические, т. е. восстанавливающие нарушенный роговой слой (сера, деготь, нафталан, ихтиол до 10% концентрации), и кератолитические (салициловая кислота, молочная кислота, резорцин более 2%-ной концентрации).  

Широкое применение имеют  мази с глюкокортикоидными

гормонами (преднизолоновая, деперзолон, фторокорт, флуцинар, ультралан).  Эффективность местных глюкокортикостероидных препаратов зависит от скорости их проникновения в эпидермис и дерму. Топические ГК могут проникать в кожу двумя путями - непосредственно через эпидермис или же через открытые волосяные фолликулы, сальные и потовые железы. Основной путь проникновения топических КС - трансэпидермальный. Однако следует с осторожностью использовать препараты в местах значительного оволосения, поскольку проникновение через волосяные фолликулы ускоряет попадание стероида в микроциркуляторное русло. Проникновение ГК через кожу зависит от шести основных факторов: места нанесения препарата, возраста пациента, свойств активных компонентов, основы препарата, метода его наложения, стадии заболевания (состояния кожи). Структура кожи на разных участках тела существенно отличается, соответственно различной является и ее проницаемость. Кожа лица достаточно чувствительна к влиянию топических ГК. Роговой слой здесь тонкий, что облегчает проникновение лекарственных средств. Это надо учитывать при назначении топических ГК, особенно у детей и женщин. Высокая чувствительность характерна для областей паха и мошонки, сгибов и других крупных складок (например, проникновение через кожу мошонки происходит в 30 раз быстрее, чем через кожу предплечья). Такие нюансы требуют определенной коррекции методики применения топических лекарственных средств. Терапевтический эффект местного КС зависит от правильного выбора лекарственной формы, определяющей глубину проникновения препарата в кожу. Степень этого проникновения максимальна при применении КС в форме мази, значительно меньше в форме крема и совсем незначительна в форме раствора (лосьона). Сухая кожа малодоступна для проникновения наружного кортикостероида, но мацерация и увлажнение рогового слоя эпидермиса мазевой основой в несколько раз увеличивают проницаемость кожи. Поэтому при хронических дерматозах, сопровождающихся сухостью, шелушением, лихенизацией, целесообразнее применять мази . При острых процессах с отеком, везикуляцией, мокнутием предпочение отдается лосьонам, аэрозолям и кремам. На волосистую часть головы, лицо, складки желательно наносить лосьоны, аэрозоли, гели и кремы, не содержащие жировой основы. При сильно инфильтрированных процессах увеличение концентрации и глубины проникновения препарата в кожу можно достигнуть путем нанесения КС в виде компресса (под окклюзионную повязку). 
Локальные ГК уменьшают или даже полностью ликвидируют симптомы воспаления и ослабляют такие сопутствующие симптомы, как боль, зуд и парестезия, оказывают антипролиферативное воздействие и подавляют местный иммунный ответ. В связи с наличием таких необходимых на практике терапевтических эффектов существует широкий спектр показаний для применения местных ГК в лечении заболеваний кожи у детей и взрослых: себорейный дерматит, атопический дерматит, различные формы наследственной и приобретенной эритродермии, экземы, наследственный буллезный эпидермолиз, псориаз, крапивница, контактный и аллергический дерматиты и другие аллергодерматозы.

К сожалению, ГК могут вызывать ряд побочных эффектов, особенно при  недостаточно осторожном применении. Риск усиливается при использовании  ГК в педиатрической или гериатрической практике; в связи с этим врачу должны быть известны неблагоприятные воздействия данных препаратов, которые могут быть как местными, так и общими. К местным побочным эффектам относятся: атрофия кожи, стрии (атрофические рубцы), телеангиоэктазии, периоральный дерматит, стероидные угри, гипертрихоз, активация вирусной, грибковой или бактериальной инфекции, нарушение трофики кожи, задержка регенерации, застойная гиперемия (розацеоподобный дерматит), геморрагическая пурпура, реактивный дерматит (транзиторное чувство жжения, зуда или покалывания), синдром отмены (макулопапулезная сыпь в месте аппликации), ахромия, развитие фотосенсибилизации, коллоидный псевдомилиум, местная ишемия и др. Кроме того, может наблюдаться замедление заживления эрозий и ран.

Системные эффекты могут  возникнуть лишь при очень длительном применении топических ГК на больших участках кожного покрова. Однако терапевтический эффект топических стероидов при правильном их выборе и использовании значительно превышает вероятные побочные эффекты.

Для предупреждения развития побочных эффектов (местных и системных), при назначении топических КС следует  соблюдать следующие методы их применения.   

1. Тандем-терапия — методика целесообразна при большой площади поражения.

Утром наносится ГКС, вечером  — индифферентная мазь (для ГКС, применяемых 2 — 3 раза в сутки).

ГКС чередуется через день с индифферентной мазью (для современных  препаратов, применяемых 1 раз в сутки  — адвантан, элоком).

2. Ступенчатое лечение различных зон — методика целесообразна при длительном использовании ГКС или при большой площади поражения.

ГКС наносится поочередно на различные участки кожи в виде аппликаций.

3. Штриховой метод — целесообразно использовать у маленьких детей при большой площади поражения.

Препарат наносится полосами, между обработанными участками  остаются полоски чистой кожи.

4. Метод нисходящей терапии ГКС: лечение начинают с сильных ГКС (7 дней), затем понижают либо концентрацию ГКС (метод разведения), либо степень активности препарата.

5.Метод разведения — после достижения эффекта от использования сильного ГКС его разводят индифферентной основой 1:1, затем 1:2, затем 1:3 и т.д. и постепенно переходят только на индифферентную мазь.

6.Снижение степени активности препарата — сильный ГКС после достижения терапевтического эффекта заменяется на ГКС с меньшей степенью активности и затем на индифферентную мазь.

Основные  правила и принципы наружной терапии  при назначении наружной терапии  необходимо учитывать следующие  условия:

-  Правильно выбрать лекарственную форму. Выбор лекарственной формы (лосьон, крем, мазь) определяется выраженностью остроты воспалительного процесса в коже и необходимой глубиной воздействия, распространенностью патологического процесса и локализацией поражения. 
- Соблюдать последовательность применения и проводить смену лекарственных форм в зависимости от остроты и динамики кожного процесса. 
- Учитывать локализацию кожного поражения, а также индивидуальные и возрастные особенности кожи. Как известно, всасываемость препаратов различна у детей и взрослых. У одного и того же человека всасываемость на лице примерно в 7 раз больше, чем на ладонях.

Дерматологические ГКС по силе действия подразделяются на 4 класса .  

Кортикостероиды с низкой активностью (класс 1)  
 
Фторцинолона ацетонид 0,0025%  
Крем Гидрокортизон 1% Крем,  
мазь Преднизолон 0,5% мазь 
 
Умеренно активные кортикостероиды (класс 2)  
 
Аклометазона дипропионат 0,05% Крем, мазь  
Бетаметазона валерат 0,025% Крем, мазь  
Клобетазона бутират 0,05% Крем, мазь  
Дезоксиметазон 0,05% Жирный крем  
Триамцинолона ацетонид 0,02%; 0,05% Крем, мазь  
Флуметазона пивалат 0,02%; 2% Мазь, крем, лосьон  
 
Активные кортикостероиды (класс 3)  
 
Бетаметазона дипропионат 0,025%, 0,05% Крем, лосьон,  
мазь Бетаметазона валерат 0,1% Крем,  
лосьон, мазь Будезонид 0,025% Крем, мазь  
Фторлоролона ацетонид 0,025% Крем, мазь  
Фторциноид 0,05% Крем, мазь  
Фторцинолона ацетонид 0,025% Крем, гель, мазь  
Гидрокортизона бутират 0,1% Крем, мазь, лосьон  
Метилпреднизолона ацепонат 0,1% Крем, жирная мазь, мазь, эмульсия Мометазона фуроат 0,1% Крем, лосьон, мазь  
Триамцинолона ацетонид 0,1% Крем, мазь  
 

Высокоактивные кортикостероиды (класс 4)  
 
Клобетазола пропионат 0,05% Крем, мазь  
Дифлукортолона валерат 0,3% Жирный крем, мазь  
Галцинонид 0,1% Крем

     Препараты первого класса (кортикостероиды с низкой активностью) — гидрокортизон, преднизолон и др.— показаны для лечения детей в возрасте до 2 лет, а также при слабовыраженных воспалительных явлениях у взрослых, особенно при локализации очагов на лице, шее и в области складок.

     Препараты второго класса (умеренно активные кортикостероиды) — триамцинолон, флуметазон пивалат, флукортолон и др.— могут быть назначены больным при отсутствии эффекта от применения ГКС первого класса, а также при более выраженном воспалении кожи. У больных с хроническим, упорным течением дерматоза и для быстрого купирования островоспалительных явлений показано применение Т-ГКС третьего класса (активные кортикостероиды) — будесонид, флуоцинолон, бетаметазон, мометазон и др. Эти ГКС следует применять ограниченное время, внимательно контролируя ход лечения во избежание развития возможных побочных явлений.