Алгоритм диагностического поиска и тактика врача при заболеваниях с лихорадочным синдромом

 

 

 

 

6-й день и позже

Дизентерия Л1-стериоз Псевдотуберкулез Тиф брюшной Эритема многоформная

 

 

 

Кроме этих болезней, геморрагический сяндром может развиться при многих бактериальных и вирусных заболеваниях, в частности при развитии инфекционно-токсического шока или генерализации инфекции. В связи с широким распространением дифференциально-диагностическое значение его невелико. Большое значение он имеет не столько для определения нозологической формы, сколько для характеристики тяжести болезни.

Воспаление слизистых оболочек верхних отделов респираторного тракта. Воспаление слизистой оболочки респираторного тракта появляется с первых дней болезни, что имеет значение для ранней диагностики. Имеется большая группа инфекционных болезней, при которых воспаление верхних дыхательных путей является основным в клинической симптоматике. Они обозначаются чаще как острые респираторные заболевания (ОРЗ). Однако воспалительные изменения респираторного тракта могут наблюдаться и при других болезнях (корь, менингококковый назофарингит и др.). Перечень болезней, при которых могут быть признаки воспаления дыхательных путей (ринит, фарингит, ларингит, трахеит), представлен ниже:

Аденовирусные заболевания	Менингококковый назофарин
Грипп	гит
Герпетическая инфекция	Микоплазмоз
Денге	Парагрипп
Желтая лихорадка	Паратиф А
Заболевания, вызванные PC-	Риновирусное заболевание
вирусом	Стрептококковый фарингит
Корь	Стафилококковые ринофа-
Краснуха	рингиты
Лихорадка паппатачи	Сибирская язва, легочная
Малая болезнь	форма
	Энтеровирусные болезни

 

 

 

Детально дифференцированная диагностика рассматривается в специальной главе. В приведенной таблице лишь перечислены болезни, при которых с первых дней болезни могут наблюдаться симптомы воспаления верхних дыхательных путей, что может быть использовано при дифференциации лихорадок.

Пневмонии. Воспаление легких наблюдается при очень многих инфекционных заболеваниях, причем пневмонии могут быть основным проявлением инфекции — легочной формой какой-либо инфекционной болезни или осложнением, обусловленным вторичной инфекцией. Дифференциальная диагностика пневмоний рассматривается в специальной главе. В настоящем разделе мы приводим лишь список болезней, при которых может наблюдаться пневмония:

Самостоятельное заболевание	Легочные формы инфекционных болезней
Болезнь легионеров Пневмококковая пневмония Пневмоцистная пневмония Пневмония, обусловленная ге-мофильной палочкой Орнитоз Стрептококковая пневмония Стафилококковая пневмония Хламидийная пневмония Цитомегаловирусная пневмония	Аспергиллез легких Актнномикоз легких Бруцеллезная пневмония Брюшнотифозная пневмония Ветряночная пневмония Лептоспирозная пневмония Мелиоидоз, легочная форма Менингококковая пневмония Нокардиоз Паразитарные инфильтраты легких

 

 

 

 

Осложнение	Легочные формы инфекционных
инфекционных богезней	болезней
Аденовирусные заболевания	Риккетсиозная пневмония (ли
Болезнь Брилла	хорадка Ку)
Ботулизм	Сальмонеллезная пневмония
Грипп	Сап, легочная форма
Заболевания респиряторно-син-	Сибгрская язва, легочная форма
тициальные	Туляремия, легочная форма
Коклюш и паракоклюш	Чума, легочная форма
Кокцидиоидоз	Туберкулез легких
Корь
Листериоз
Парагрипп
Паратифы А и В
Тиф брюшной
Тиф сыпной

 

 

 

Сроки появления признаков пневмонии существенно различаются. Пневмонии как самостоятельные болезни характеризуются тем, что с первых дней выявляются характерные для воспаления легких клинические и рентгенологические признаки. При пневмонических формах других инфекционных болезней пневмонии могут выявляться и с первых часов болезни (например, легочная форма сибирской язвы) или же спустя 2...4 дня от начала болезни. Наконец, пневмонии, приведенные как осложнения, появляются относительно поздно (на 5...7-й день бо.лезни), к этому времени иногда почти проходят проявления основного заболевания, что может обусловить диагностические ошибки.

Тонзиллит. Воспаление небных миндалин (тонзиллит) может быть при ангинах (стрептококковой, стафилококковой, пневмококковой, Симанов ского — Плаута — Венсана), а также при некоторых инфекционных болезнях. Таких заболеваний относительно немного, поэтому факт появления тонзиллита имеет большое дифференциально-диагностическое значение, так как позволяет отграничить от большого числа инфекционных болезней, протекающих с лихорадкой, относительно небольшую группу. Приведем инфекционные болезни, при которых развивается тонзиллит:

Аденовирусные заболевания Ангинозно-бубонная форма туляремии Ангинозно-септическая форма листериоза

Дифтерия зева Инфекционный мононуклеоз Кандидоз ротоглотки Скарлатина Брюшной тиф

 

 

 

Тонзиллиты могут наблюдаться и при неинфекционных болезнях (сифилис, лучевая болезнь, лейкозы, агранулоцитоз и др.). Дифференциальная диагностика тонзиллитов рассматривается в отдельной главе.

Диарея. Появление поноса у температурящего больного имеет большое дифференциально-диагностическое значение Иногда наблюдается расстройство стула у инфекционных больных и без выраженной лихорадки (ботулизм, холера и др.), но сочетание диареи и повышения температуры тела почти всегда свидетельствует об инфекционной природе заболевания. Появление жидкого стула может быть результатом гастроэнтерита (гастроэнтероколита), в этом случае сопровождается рвотой и другими признаками поражения желудка, или же следствием колита (энтероколита), тогда рвоты не бывает. Понос может быть результатом неинфекционных болезней и интоксикаций, здесь же рассматриваются только инфекционные заболевания. Приведем инфекционные болезни, при которых наблюдаются рвота и понос (гастроэнтерит) :

 

Дизентерия Зонне	Сальмонеллез, гастроинтести-
Паратиф В	нал-эная форма
Пищевое отравление стафило	Тиф брюшной
кокковым энтеротокснном	Холгра
Протеоз	Эии рихиоз
Ротавирусное заболевание	Ботулизм
Инфекционные болезни,	протекающие с колитом:
Амебиаз	Пастереллез
Балантидиаз	Псевдотуберкулез
Дизентерия	Сальмонеллез, колитическая
Иерсиниоз	форма
Кампилобактериоз	Стафилококковый энтероколит
Криптоспороидоз	Эшсрихиоз

 

 

 

Среди болезней, приведенных в списке, при некоторых понос является постоянным проявлением (дизентерия, Сальмонеллез, холера), при других болезнях он наблюдается редко (брюшной тиф, паратифы). Изредка диарея может наблюдаться и при других инфекционных болезнях (лептоспироз и др.). Эти болезни в список не включены. Детальная дифференциальная диагностика диарей (с учетом и неинфекционных болезней) приводится в специальной главе.

Увеличение печени и селезенки. Иногда говорят о «гепатолиенальном синдроме», однако не всегда печень и селезенка увеличиваются одновременно. Может быть увеличение толэко печени или селезенки, однако при инфекционных болезнях чаще отмечается все же увеличение обоих этих органов. Увеличение размеров печени и селезенки выявляется с помощью обычных клинических методов (пальпация, перкуссия), чаще не с первых дней, а только спустя 4...7 дней от начала болезни, хотя при некоторых заболеваниях (малярия, лептоспироз) увеличение этих органов может отмечаться и раньше. В приведенном списке болезней выраженность гепатолиенального синдрома может быть различной:

Болезнь Брилла	Мононуклеоз инфекционный
Болезнь кошачьей царгпины	Орнитоз
Бруцеллез	Описторхоз
Блошиный сыпной тиф	Паратифы А и В
Вирусные гепатиты	Псевдотуберкулез
Желтая лихорадка	Пятнистая лихорадка Скалистых
Иерсиниоз	гор
Клещевой сыпной тиф Северной	Салы^онеллез
Азии	Сепси;
Лейшманиоз висцеральный	Тиф брюшной
Листериоз	Тиф возвратный вшивый
Лихорадка Ку	Тиф возвратный клещевой
Лихорадка марсельска)	Тулярамия
Малярия	Эритема инфекционная Розен-
Мелиоидоз	берга

 

 

 

Таким образом, только один критерий — увеличение печени и селезенки (без детального анализа выраженности, сроков появления, длительности и пр.) — уже позволяет выделить группу лиц из числа лихорадящих больных, что имеет большое значение для проведения дифференциальной диагностики лихорадок.

Лимфаденопатия. Увеличение лимфатических узлов в сочетании с лихорадкой может наблюдаться и при неинфекционных болезнях (лимфогранулематоз, метастазы опухолей, болезни крови и др.), но все же такое сочетание чаще свидетельствует об инфекционном процессе и имеет существенное значение в дифференциальной диагностике лихорадок. Мы считаем целесообразным подразделить увеличение лимфатических узлов на следующие 3 подгруп

пы: бубоны (значительное увеличение регионарных к воротам инфекции лимфатических узлов), генерализованную лимфаденопатию и мезадениты:

Формирование бубонов	Парагрипп
	Сепсис
Болезнь кошачьей царяпины	СЛАП
Содоку	СПИД
Туляремия	Тиф брюшной
Чума	Токсоплазмоз
Генерализованнля
лимфаденопатия	Наличие мезаденита
Аденовирусные болезни	Иерсиниоз
Бруцеллез	Псевдотуберкулез
Корь	Паратиф ы А и В
Краснуха	Тиф брюшной
Листериоз	Токсоплязмоз
Мононуклеоз инфекционный	Туберкулез

 

 

 

В эти группы не вошли инфекционные болезни, для которых характерна лишь умеренно выраженная регионарная лимфаденопатия (ангина, дифтерия, клещевые риккетсиозы и др.). Дифференциальная диагностика лимфадено патий (включая и неинфекционные болезни) приведена в специальной главе.

Симптомы поражения Ц НС. Среди поражений ЦНС большое значение имеют инфекционные болезни. В связи с этим при дифференцировании лихорадок целесообразно выделение групп болезней, которые характеризуются неврологической симптоматикой. Из четко очерченных синдромов можно выделить менингиты (гнойные и серозные) и энцефалиты (менингоэнцефалиты). Понятно, что подразделение менингитов на гнойные и серозные возможно лишь после спинномозговой пункции, которую обычно производят сразу же после выявления синдрома менингита. До того все менингиты рассматривают как одну группу. Приведем инфекционные болезни, которые могут протекать с синдромом менингита или энцефалита: