Внутрисосудистое ультразвуковое исследование коронарных артерий

Рис. 16. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование передней нисходящей артерии, стентированный сегмент. Стент хорошо расправлен, просвет стента округлой формы, ребра прилегают к стенкам сосуда. 1 — ультразвуковой датчик, 2 — просвет артерии, 3 — ребра стента.

Стентирование часто является заключительным этапом других эндоваскулярных операций. Стентирование коронарных артерий применяют для устранения осложнений во время интервенционных вмешательств, предотвращения эффекта эластического спадения стенки после баллонной ангиопластики, увеличения минимального диаметра просвета. С появлением ВСУЗИ стало понятно, что причиной многих осложнений связанных со стентированием была асимметричная геометрия просвета стента, недостаточное его расправление, когда между стентом и внутренней поверхностью стенки сосуда оставалось свободное пространство. По результатам ультразвукового анализа недостаточное или субоптимальное раскрытие стента встречается в 80% случаев, при использовании баллона высокого давления — 40% больных имеют субоптимальный результат стентирования.

Если по результатам  внутрисосудистого ультразвукового  исследования выявлено не полное расправление стента, обычно выполняются дополнительные дилатации баллоном большего диаметра или с большим давлением.

Рис. 17. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование передней нисходящей артерии  после имплантации стента. Стентированный участок после первой дилатации (1), после повторной дилатации баллоном высокого давления (2).

При выполнении стентирования под контролем ВСУЗИ безопасно достигаются большие размеры просвета стента, чем при одном только ангиографическом контроле. Рентгеноконтрастная коронарография не всегда дает достоверную информацию об адекватности установленного стента и состоянии просвета стентированного участка, часто получают ложноположительные данные. При неполном прилегании стента к внутренней поверхности стенки сосуда, имеющийся между ними зазор заполняется контрастным агентом, создавая ложное впечатление о более широком, чем истинный просвете стента. Данные ВСУЗИ отражают реальную картину и позволяют избегать подобных ошибок.

По нашим данным после  имплантации стента (среднее давление дилатации 12 атмосфер) с оптимальным ангиографическим результатом, проведение контрольного ВСУЗИ в 31% случаев выявило существенные недостатки. Такие как, неполное или неравномерное расправление стента, нарушенную геометрию просвета стента, высокий остаточный стеноз и эксцентричность просвета в стентированном сегменте. Основными причинами на наш взгляд были: твердая жесткая, либо очень эластичная структура атеросклеротической бляшки резистентная к компрессии баллоном, невозможность удаления атероматозных масс из места стеноза, недостаточный уровень давления при имплантации стента. Для достижения оптимальных ультразвуковых критериев потребовались дополнительные действия (применение баллона высокого давления (14-18 атмосфер) или баллона большего диаметра). В результате минимальный диаметр просвета стента увеличился дополнительно в среднем на 0.7 мм (22%) и площадь поперечного сечения просвета стента на 2.5 мм² (29%). Остаточный стеноз после дополнительной дилатации стента уменьшился с 34±5% до 1±4% по площади, и с 28±3% до 10±3% по диаметру.

Таким образом, в одной  трети случаев при хорошем  ангиографическом результате были выявлены значимые недостатки установленного стента. Эти данные могут свидетельствовать об относительно низкой чувствительности ангиографии по сравнению с ВСУЗИ в оценке непосредственных результатов стентирования. Применение внутрисосудистого ультразвукового исследования при операции ангиопластики и стентирования играет решающую роль в оценке эффективности операции и определении окончательных показателей оптимальной имплантации стента.

С помощью ВСУЗИ можно  оценить значимость рестеноза в стенте и результат ангиопластики внутристентового рестеноза. Основной субстрат рестеноза - гиперплазия интимы внутри стента и разрастание по краям стента в местах постоперационной травмы. Как показала практика, эластическое спадение стента не играет большой роли в формировании рестеноза. Некоторое несоответствие количественных оценок рестеноза по данным ВСУЗИ и КАГ объясняется тем, что при КАГ из-за слабой контрастности стент не всегда хорошо визуализируется, а при ВСУЗИ ребра стента определяются во всех сегментах стентированного участка. В связи с этим, при внутристентовом рестенозе предпочтительнее вначале выполнить внутрисосудистое ультразвуковое исследование для оценки адекватности расправления стента. В случаях возникновения рестеноза в хорошо расправленном стенте для ликвидации рестеноза более оправдано применение операции дебалкинг для удаления тканевых масс из просвета стента. Если причиной рестеноза послужило не оптимальное расправление стента, целесообразно добиться увеличения диаметра стентированного участка с использованием для дилатации баллона большего диаметра и адекватного давления в баллоне.

Рис. 18. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование правой коронарной артерии, рестеноз стентированного сегмента. 1 — рестеноз в стенте. 2 — состояние после баллонной дилатации рестеноза стента.

Показания к применению ВСУЗИ

1. Комплексная количественная и качественная оценка стеноза коронарной артерии.
2. Уточнение способа эндоваскулярного лечения и оценка результатов интервенционного вмешательства на различных этапах операции баллонной ангиопластики, стентирования, атерэктомии.
3. Изучение ультразвуковой структуры рестеноза и определение тактики и типа эндоваскулярной операции, а также оценка эффективности повторного вмешательства.
4. Ранняя диагностика атеросклероза у больных после трансплантации сердца.
5. Оценка функциональной способности шунта после операции коронарного шунтирования.

Относительными противопоказаниями являются технические сложности при проведении процедуры — критические осложненные стенозы, окклюзия коронарной артерии, а также малый диаметр сосуда (менее 2.7 мм) или извитые сосуды, неконтролируемый спазм коронарной артерии.

Эффективность использования  метода

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование коронарных артерий позволяет  получить объективные данные о просвете сосуда и структуре стенки, дать количественную и качественную оценку неизмененных участков и стенозированных сегментов артерии, что существенно дополняет результаты инвазивного диагностического исследования.

На основании проведенных  исследований установлено, что ВСУЗИ  выявляет в атеросклеротических  бляшках липидные включения, очаги  скопления кальция, фиброзные разрастания, а также признаки структурной  нестабильности бляшки, такие как  изъязвление интимы, интрамуральные кровоизлияния и пристеночные тромбы.

При ангиопластике после предилатации стеноза, по данным ВСУЗИ можно объективно оценить состояние просвета и размеры предилатированного участка, податливость его различных сегментов, степень и протяженность диссекции и наличие других осложняющих факторов, которые учитываются при последующих этапах операции.

По данным контрольного внутрисосудистого ультразвукового  исследования, даже при применении баллона высокого давления и оптимальном  ангиографическом результате в 31% случаев  были выявлены признаки неоптимальной  имплантации стента. Это потребовало повторной корригирующей его дилятации, что позволило достичь, в большинстве случаев, лучших окончательных результатов и уменьшить остаточный стеноз с 34±5% до 1±4% по площади и с 28±3% до 10±3% — по диаметру.

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование при внутристентовом рестенозе позволяет оценить степень и оптимальность расправления стента, локализацию рестеноза, степень и плотность разрастания соединительной ткани, что позволяет определить объем и тип последующей эндоваскулярной операции. Контрольные внутрисосудистые ультразвуковые исследования при этом позволяют оценить эффективность повторной операции.

Проведенные внутрисосудистые ультразвуковые исследования коронарных артерий позволяют рекомендовать  для внедрения в практику описанную  методику и стандартный протокол интерпретации ультразвуковых данных. Разработанная нами гибкая тактика  использования методики внутрисосудистого  ультразвукового исследования в  общей технологической цепи инвазивного  исследования коронарных артерий, с  учетом данных коронарографии и результатов внутрисосудистого ультразвукового исследования, весьма эффективна и может быть рекомендована для практического освоения в других клиниках. Нами изучены и подробно описаны структурные особенности, а также качественные и количественные параметры неизмененных сегментов ствола левой коронарной артерии, передней нисходящей, огибающей, правой коронарной артерий. Рекомендуется при выполнении клинических исследований коронарных артерий учитывать, что внутрисосудистое ультразвуковое исследование "малоизмененных" сегментов коронарных артерий, гемодинамически незначимых стенозов дает дополнительные количественные и качественные сведения, влияющие на тактику и объем интервенционного вмешательства. Это в полной степени относится и к гемодинамически значимым стенозам. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование при ангиопластике после этапа предилатации дает обширные сведения о состоянии дилатированного сегмента, податливости стенки, степени и размерах диссекции. Но, если по данным коронарографии решено имплантировать стент, в большинстве случаев, на этом этапе операции можно не проводить внутрисосудистое ультразвуковое исследование.

По нашему опыту наиболее важное в практическом отношении  использование внутрисосудистого  ультразвукового исследования может  быть в оценке эффективности имплантации  стента. Рекомендуется учитывать в практической работе, что при применении баллона высокого давления (давление в баллоне 14 и более атмосфер) расправление стента в одной трети случаев не оптимально, и, для достижения оптимальных критериев, необходимо проводить повторную дилатацию с большим давлением или баллоном большего диаметра. Количественная коронарография не дает такой точной оценки результатов при операции стентирования.

Важное практическое значение внутрисосудистого ультразвукового  исследования заключается в оценке степени и характера поражения  при внутристентовом рестенозе, в оценке состояния стента при этом, а также возможности использования этих данных для определения объема операции.

Опыт использования внутрисосудистого  ультразвукового исследования в  клинике приводит к заключению, что  ультразвуковое исследование коронарных артерий на различных этапах операции повышает безопасность эндоваскулярного вмешательства, позволяет достичь больших параметров расширяемого сегмента - все это повышает эффективность оперативного пособия, и позволяет надеяться, что это приведет к заметному снижению частоты рестенозов.

По материалам интернет-портала www.angiography.su/