Гиперальдостеронизм

При первичном гиперальдостеронизме обнаруживают:

— низкую АРП. Однако нередко низкая активность ренина может  быть обусловлена приемом диуретиков и вазодилататоров, которые стимулируют  секрецию ренина. Кроме того, низкий уровень ренина отмечают у 25 % больных  гипертонической болезнью и пожилых;

— высокий уровень  альдостерона в крови или повышенную суточную экскрецию с мочой метаболитов  альдостерона (альдостерон-18-глюкуронида). Однако у 30 % больных первичным гиперальдостеронизмом уровень альдостерона в крови нормальный. Следует помнить, что уровень альдостерона в крови и моче снижается при старении, а также при гиперволемии, гипокалиемии или повышенном потреблении натрия.

При сомнительных результатах  исследований целесообразно провести стимуляционную пробу с нагрузкой  натрием, основанную на увеличении ОЦК. Пациент при этом находится в  горизонтальном положении. Введение 2 л изотонического раствора хлорида  натрия со скоростью 500 мл/ч в норме  приводит к снижению уровня альдостерона не менее чем на 50 % от исходного. Уровень альдостерона в плазме выше 5–10 нг/дл (или 138–276 пкмоль/л) свидетельствует об автономности секреции альдостерона, т.е. о первичном гиперальдостеронизме.

Третий этап — определение нозологической формы синдрома гиперальдостеронизма — включает:

— проведение фармакологических  тестов, например нагрузочной маршевой пробы, при которой сравнивают уровни альдостерона, ренина и калия крови  после ночного покоя и после 4-часовой ходьбы (для дифференциальной диагностики опухолевого и идиопатического  генеза гиперальдостеронизма). При  альдостероме, т.е. опухолевом происхождении  гиперальдостеронизма, содержание альдостерона и АРП в крови после нагрузки будет ниже, чем до нагрузки. При  идиопатическом гиперальдостеронизме концентрация альдостерона в указанные  периоды почти не изменится. У  здоровых людей в ответ на нагрузку отмечается повышение АРП и уровня альдостерона;

— оценку уровня 18-гидроксикортикостерона плазмы. Повышение уровня 18-гидроксикортикостерона является надежным признаком первичного гиперальдостеронизма. При идиопатическом гиперальдостеронизме уровень 18-гидроксикортикостерона в норме или незначительно  повышен;

— выявление повышенной экскреции с мочой метаболитов  кортизола (18-оксикортизола и 18-гидроксикортизола), характерное для первичного гиперальдостеронизма.

Топическая диагностика позволяет установить локализацию и характеристики опухолей надпочечников, выявить гиперплазию надпочечников:

— ультразвуковое исследование (УЗИ). Это самый доступный  и безопасный метод топической диагностики. Его чувствительность составляет 92 %, а при проведении интраоперационного УЗИ — более 96 %;

— КТ и МРТ надпочечников. Чувствительность КТ при диагностике  альдостеронпродуцирующих аденом составляет 62 %, тогда как чувствительность МРТ  достигает 100 %;

— сцинтиграфия надпочечников  с 131I-холестерином. Чувствительность радиоизотопной сцинтиграфии надпочечников с 131I-6-бета-йодметил-19-норхолестерином (NP-59) сопоставима с чувствительностью  КТ и МРТ и составляет около 90 %. Но специфичность этого метода, в т.ч. при диагностике односторонней  мелко- и крупноузловой гиперплазии, приближается к 100 %. Асимметричное накопление радиоизотопа в ткани обоих надпочечников позволяет идентифицировать альдостеронсекретирующую аденому. При идиопатическом гиперальдостеронизме после введения NP-59 отмечается умеренное его поглощение обоими надпочечниками через 72–120 ч. Радиоизотопная сцинтиграфия позволяет установить локализацию различных опухолей надпочечников при аденоме диаметром от 0,5 см, а также выявить диффузную либо диффузно-узловую гиперплазию обоих надпочечников при идиопатическом гиперальдостеронизме. Однако нужно учесть, что обязательна предварительная блокада щитовидной железы, т.к. NP-59 содержит радиоактивный йод;

— флебография надпочечников  с селективным забором крови  для исследования градиента концентрации альдостерона и ренина плазмы на разных уровнях венозного русла. Это  высокоточный, но инвазивный и сложный  метод дифференциальной диагностики  при первичном гиперальдостеронизме.

Диагностика глюкокортикоидзависимого гиперальдостеронизма основывается:

— на выявлении  нормокалиемии;

— обнаружении повышенного образования и экскреции 18-оксокортизола и 18-гидроксикортизола с мочой;

— отсутствии изменения содержания альдостерона в ходе маршевой пробы;

— резистентности к рутинной антигипертензивной терапии;

— результатах пробного лечения дексаметазоном (2 мг внутрь 1 р/сут в течение 4 недель) или преднизолоном (5 мг внутрь 2 р/сут в течение 4–6 недель). Эффективность терапии (исчезновение симптомов гиперальдостеронизма через 3–4 недели) указывает на глюкокортикоидзависимый гиперальдостеронизм.

Установить диагноз семейных форм гиперальдостеронизма возможно только с помощью генетической диагностики:

— семейная форма  первичного гиперальдостеронизма 1-го типа (глюкокортикоидзависимый первичный гиперальдостеронизм). Наследование по аутосомно-доминантному типу. Химерическое удвоение гена как следствие неравного перекреста между геном lip-гидроксилазы (CYP11B1) и геном альдостеронсинтазы (CYP11B2);

— семейная форма  первичного гиперальдостеронизма 2-го типа. Отсутствует полиморфизм гена рецептора 1-го типа к ангиотензину II, гена МЭН-1, гена альдостеронсинтетазы (GYP11B2), супрессорного гена р53 или  супрессорного гена р16.

Вторичный гиперальдостеронизм

Синдром вторичного гиперальдостеронизма сопровождается гипокалиемией, алкалозом, высоким  уровнем ренина и альдостерона в  плазме крови при сохранении нормальных цифр АД. Такой синдром встречается  при заболеваниях почек (нефрит, цистиноз, синдром Барттера, тубулопатии, характеризующиеся потерей кальция или магния, почечный канальцевый ацидоз).

Псевдогиперальдостеронизм

Наиболее точно  диагноз отдельных форм псевдогиперальдостеронизма устанавливается с помощью молекулярно-генетического  исследования путем обнаружения  типичных мутаций или при установлении характерной аминокислотной последовательности измененных белков.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная  диагностика проводится между различными формами первичного и вторичного гиперальдостеронизма, а также псевдогиперальдостеронизма (см. выше).

Первичный гиперальдостеронизм

Оперативное лечение

Основным методом  лечения больных с альдостеромами является хирургический. В настоящее время все шире применяется проведение лапароскопического удаления пораженного надпочечника. Перед операцией необходима 4-недельная подготовка, включающая высокие дозы антагонистов альдостерона (спиронолактона). Такая терапия позволяет снизить АД, нормализовать содержание калия в организме и функцию РААС. При недостаточном снижении АД на фоне антагонистов альдостерона проводят подбор антигипертензивной терапии с использованием ЛС практически всех групп. Считают, что наиболее патогенетически обосновано назначение антагонистов кальция, которые блокируют стимулирующее действие ангиотензина II на синтез альдостерона благодаря блокаде входа кальция в клетку. Также для коррекции гипокалиемии используют калийсберегающие диуретики (триамтерен, амилорид), возможно назначение препаратов калия.

При подозрении на двустороннюю гиперплазию надпочечников  хирургическое вмешательство показано только в тех случаях, когда выраженную и сопровождающуюся клиническими симптомами гипокалиемию не удается купировать медикаментозно с помощью спиронолактона, триамтерена или амилорида. Предоперационная подготовка также направлена на устранение эффектов избытка альдостерона.

При первичном гиперальдостеронизме в сочетании с двусторонней мелко- или крупноузелковой гиперплазией коры надпочечников показана медикаментозная терапия. При ее неэффективности проводят двустороннюю тотальную адреналэктомию с последующей постоянной заместительной терапией ГКС.

При идиопатическом гиперальдостеронизме методом выбора является консервативное лечение. Для  коррекции АД, устранения гипокалиемии рекомендуют антагонисты альдостерона, дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, калийсберегающие диуретики. Лишь при неэффективности  медикаментозной терапии рекомендуется  прибегать к хирургическому вмешательству.

При альдостеронсекретирующей карциноме надпочечника показано оперативное  лечение в сочетании с химиотерапией (при подозрении на метастазы).

Предоперационная  подготовка

В рамках предоперационной подготовки больным первичным гиперальдостеронизмом  назначают:

— аминоглутетимид 250 мг 2–3 р/сут (в 8–9 ч и в 16–18 ч); при необходимости возможно увеличение дозы на 250 мг/сут каждую неделю до максимально переносимой дозы, но не более 1000–1500 мг/сут,  4 нед. (лечение проводят под контролем АД, клинического анализа крови, гормонов щитовидной железы, уровня кортизола в суточной моче не реже чем 1 раз в 10–14 сут.) или

— спиронолактон  внутрь 50–100 мг 2–4 р/сут, 2 нед. (после достижения эффекта возможно снижение дозы до 50 мг 2–4 р/сут, в такой дозе ЛС принимают еще 2 нед.). В случае развития побочных эффектов спиронолактона возможна комбинированная терапия меньшими дозами спиронолактона и калийсберегающими диуретиками:

— спиронолактон  внутрь 25–50 мг 2 р/сут, 4 нед. + + амилорид внутрь 5–20 мг 1 р/сут, 4 нед. или триамтерен внутрь 50–100 мг 1–2 р/сут, 4 нед. При сохранении повышенного АД на фоне приема спиронолактона и аминоглютетимида к лечению добавляют антигипертензивные ЛС, прежде всего блокаторы кальциевых каналов: амлодипин внутрь 5–10 мг 1–2 р/сут, 4 нед., или верапамил внутрь 40–80 мг 3–4 р/сут, 4 нед., или дилтиазем внутрь 60–180 мг 1–2 р/сут, 4 нед., или нифедипин внутрь 10–20 мг 2–4 р/сут, 4 нед., или фелодипин внутрь 5–10 мг 1–2 р/сут, 4 нед. Каптоприл внутрь 12,5–25 мг 3 р/сут, 4 нед., или периндоприл внутрь 2–8 мг 1 р/сут, 4 нед., или рамиприл внутрь 1,25–5 мг 1 р/сут, 4 нед., или трандолаприл внутрь 0,5–4 мг 1 р/сут, 4 нед., или фозиноприл внутрь 10–20 мг 1 р/сут, 4 нед., или хинаприл внутрь 2,5–40 мг 1 р/сут, 4 нед., или эналаприл внутрь 2,5–10 мг 2 р/сут, 4 нед.

В случае недостаточной  стабилизации АД возможно добавление антигипертензивных ЛС других классов (целесообразно ведение больного совместно с кардиологом).

Терапия в послеоперационном  периоде

Заместительная  терапия в послеоперационном  периоде включает: гидрокортизон  в/м 25–50 мг каждые 4–6 ч, 2–3 сут., с постепенным снижением дозы в течение нескольких дней до полной отмены ЛС при отсутствии признаков надпочечниковой недостаточности.

Постоянная терапия  в отсутствие необходимости или  при невозможности оперативного лечения

Для постоянного  лечения идиопатического гиперальдостеронизма и при невозможности оперативного лечения аденомы или карциномы  надпочечника назначают:

— аминоглутетимид 250 мг 2–3 р/сут (в 8–9 ч и в 16–18 ч); при необходимости возможно увеличение дозы на 250 мг/сут каждую неделю до максимально переносимой дозы, но не более 1000–2500 мг/сут, постоянно (лечение проводят под контролем АД, клинического анализа крови, гормонов щитовидной железы, уровня кортизола в суточной моче не реже чем 1 раз в 10–14 сут.) или

— спиронолактон  внутрь 50 мг 2 р/сут, постоянно (лечение проводят под контролем уровня калия в крови каждые 2 нед.; целесообразно назначение минимальных эффективных доз ЛС). Для профилактики побочных эффектов спиронолактона возможна комбинированная терапия меньшими дозами спиронолактона и калийсберегающими диуретиками:

— спиронолактон  внутрь 25–50 мг 1–2 р/сут, постоянно (лечение проводят под контролем уровня калия в крови каждые 2 нед.) + амилорид внутрь 5–20 мг 1 р/сут, постоянно, или триамтерен внутрь 50–100 мг 1–2 р/сут, постоянно. При выраженной гипокалиемии к терапии добавляют препараты калия: калия хлорид внутрь 40–100 мэкв/сут (в пересчете на калий), до нормализации уровня калия (уровень калия в крови определяют каждые 2–3 сут.), или калия цитрат/калия бикарбонат внутрь 40–100 мэкв/сут (в пересчете на калий), до нормализации уровня калия (уровень калия в крови определяют каждые 2–3 сут.).

После нормализации уровня калия в крови дозу калия  снижают: калия хлорид внутрь 16–24 мэкв/сут (в пересчете на калий), длительно, под контролем уровня калия в  крови, или калия цитрат/калия  бикарбонат внутрь 16–24 мэкв/сут (в пересчете  на калий), длительно, под контролем  уровня калия в крови.

Терапия ГКС глюкокортикоидзависимой  формы гиперальдостеронизма

Глюкокортикоидзависимая форма гиперальдостеронизма не требует  оперативного вмешательства. Лечение  таких больных дексаметазоном уже  через 3–4 недели полностью нормализует  АД и устраняет гормональные и  метаболические нарушения (гипокалиемию, гиперальдостеронизм, гипоренинемию). Подбирают такую минимальную  дозу ГКС, при приеме которой показатели АД остаются в нормальных пределах: дексаметазон внутрь 2 мг  1 р/сут, постоянно, или преднизолон внутрь 5 мг  2 р/сут, постоянно.

Псевдогиперальдостеронизм

Для лечения псевдогиперальдостеронизма используются небольшие дозы дексаметазона, которые устраняют все симптомы гиперминералокортицизма. Прием амилорида  или спиронолактона также корригирует  электролитные нарушения и гипертонию.