Исследование лимфатической системы

МРТ исследование позволяет  достаточно эффективно оценить состояние  лимфатической системы всего  организма – визуализировать  лимфатические узлы и крупные  лимфатические коллекторы, оценить  уровень содержания жидкости в тканях, что в конечном плане характеризует  состояние лимфо- дренажной функции.

С помощью МРТ можно  отличить фиброз в лимфатических  узлах от воспаления (отека), гиперплазии  лимфоидной ткани или опухолевой инвазии. МРТ лимфатической системы  позволяет не только визуализировать  лимфатические узлы, но помогает в  планировании лечения и оценке прогноза при определении стадии процесса, особенно – метастатического или  воспалительного.

При исследовании лимфатической  системы и, в частности, лимфатических  узлов в основном используют Т1-взвешенные изображения (ВИ), поскольку лимфатические  узлы хорошо контрастируются в этих условиях от окружающей жировой ткани  за счет разницы релаксационных характеристик (МР-сигнал от лимфоузлов на Т1-взвешенные изображения оказывается ниже, чем  от окружающей жировой ткани). Рыхлая соединительная ткань выглядит на Т1- и Т2-взвешенных томограммах структурой со средним МР-сигналом, при развитии диффузного фиброзирования – сигнал заметно снижается (на Т1- и Т2-взвешенных томограммах – до темно-серого, почти черного), при развитии очагового фиброза визуализируются патологические линейные структуры – спайки, рубцы. При развитии отека лимфоузла с накоплением жидкости (лимфы) сигнал на Т1-взвешенные изображения снижается, а на Т2-взвешенные изображения – повышается. Жировая ткань выглядит на Т1- и Т2-томограммах структурой с очень высоким МР-сигналом (служит своеобразным фоном для вышеперечисленных изменений).

При исследовании лимфатической  системы применяют и специальные  методики, являющиеся производными от общепринятых импульсных последовательностей. К ним относится методы быстрой  съемки (RARE-T1, Turbo-RARE), которые позволяют  значительно сократить время  исследования, а также методы визуализации неподвижной или медленнотекущей  жидкости в статическом (STIR, MYUR) и  кино-режимах (cine-MYUR).

Возможности исследования лимфатической  системы с помощью Gd-содержащих препаратов при общепринятом внутривенном способе  введения весьма ограничены. Особая ситуация возникает при непрямом лимфотропном (интерстициальном) введении Gd-содержащего  препарата. Возможно также использование  препарата в смеси с лидазой: линейные структуры визуализируются  весьма четко на Т1- и Т2-томограммах: на Т2-взвешенных изображений – за счет свободной жидкости, на Т1-взвешенных изображений – за счет Gd-содержащего контрастного средства. Анатомический субстрат этих линейных структур – лимфатические сосуды. Важность их обнаружения и оценка объема массопереноса по ним подтверждается необходимостью интраоперационно лигировать все структуры, похожие на лимфатические сосуды.

Кроме того, на томограммах  можно «проследить», как все обнаруженные лимфатические сосуды «заканчиваются»  в лимфатических узлах. Последние, в свою очередь, также изменяют характеристики МР-сигна- ла под действием такого композитного контрастирования: содержимое сосудов (жидкость и Gd-контраст) визуализируется в периферической зоне лимфоузлов, по проекции краевого и воротного синусов, четко по контуру лимфоидной ткани (паренхимы) лимфоузла.

Заключение. Таким образом, прижизненные МРТ-изображения лимфатических узлов и крупных лимфатических коллекторов являются достаточно достоверными и точными (с метрической точки зрения) источниками морфофункциональной информации. С другой стороны, применение МРТ требует тщательного анализа получаемых количественных результатов (прежде всего с анатомических, функциональных и патологических позиций).

[Летягин А.Ю., Авдеева М.В., Летягина Е.А.]

 

 

 

Использование метода компьютерной томографии в диагностике заболеваний лимфатической системы.

В современной медицинской  практике метод компьютерной томографии (КТ) достаточно широко применяется  с целью диагностики заболеваний  органов грудной клетки. Он имеет  значительные преимущества перед обычными рентгеновскими методами исследования. Обладает высокой разрешающей способностью по контрастности: что позволяет  четко визуализировать достаточно мелкие образования. Измерение величин  ослабления иногда дает возможность  оценить характер тканей (жидкость, жировая и т. д.). Применяя контраст можно получить изображения сосудистых структур. Метод КТ позволяет с большей степенью достоверности оценить распространение патологического процесса.

Однако, несмотря на все вышеперечисленные  преимущества метод КТ, не должен применятся в качестве метода первичной диагностики заболеваний органов грудной клетки.

Видимость лимфатических  узлов при КТ зависит от выраженности жировой клетчатки. Поэтому в  претрахеальном пространстве позади верхней  полой вены и на уровне непарной вены, кпереди от дуги аорты практически  в 80-90 % случаях в норме определяются лимфатические узлы. Другие группы л/узлов не так четко дифференцируются. Для удобства в работе выделяют следующие  группы л/узлов:

1) Передние медиастинальные  лимфатические узлы:

- Передние внутримаммарные  лимфатические узлы, которые в норме не визуализируются, располагаются по ходу внутренней артерии молочной железы. Поражаются часто при раке молочной железы, реже при лимфогрануломатозе и лимфосаркоме.

   - Верхние  диафрагмальные лимфатические узлы сстоят из передней группы узлов, соединяющихся с нижними внутренними маммарными л/узлами, и боковых перикардиальных групп, расположенных в кардиодиафрагмальных синусах в проекции диафрагмального нервного пучка. Эта группа л/узлов может поражаться при опухолях грудной и брюшной стенок, редко при лимфоме.

- Преваскулярные лимфатические узлы лежат вокруг крупных сосудов средостения и подразделя-ются на правую (превенозную), левую (преартериальную) и среднюю цепочки узлов. Увеличение этой группы л/узлов наблюдается при MTS рака легкого, саркоидозе, лимфосаркоме. Размеры их могут быть различными: от мелких до крупных конгломератов.

2) Средние медиастинальные  лимфоузлы.

Эти узлы связаны с трахеей  и бронхиальным деревом и осуществляют дренаж легких, трахеи, бронхов, части  пищевода и перикарда:

- Околотрахеальные  лимфатические узлы располагаются вдоль боковых стенок трахеи и вокруг бифуркации. Наиболее крупный узел этой группы - так называемый непарный или нижний узел. Он располагается около места слияния непарной и верхней полой вены и часто определяется при КТ в норме и присутствует у 50-90 % пациентов. Околотрахеальные л/узлы наиболее часто увеличиваются при различных патологических процессах, однако только при значительном увеличении их, при R-исследованиях отмечается расширение тени средостения вправо. Бифуркационные л/узлы так же диагностируются только на КТ. На рентгенограммах же даже значительное их увеличение может не определяться.

  - Трахеобронхиальные лимфатические узлы (корня легкого) окружают главные бронхи и сосудистый пучок. Подразделяются на верхние, передние, нижние и задние. Нижние лимфатические узлы располагаются вдоль пищевода и дренируют нижние отделы легких.

При раке органов грудной  клетки наиболее часто поражаются л/узлы среднего средостения. Верхнегрудные  л/узлы нередко поражаются при метастазах других опухолей. Средние л/узлы чаще поражаются при лимфомах, особенно лимфогрануломатозе. При саркоидозе, как правило, наблюдается двухстороннее  поражение л/узлов области ворот  легких.

3) Задние медиастинальные  лимфоузлы: 

- Околопищеводные  и околоаортальные располагаются в нижней части среднего средостения. Они получают лимфу от пищевода, перикарда, диафрагмы, плевры и части нижних долей легких.

- Паравертебральные  л/узлы подразделяются на превертебральные и латеровертебральные и дренируют заднюю грудную стенку, париетальную плевру и позвоночник. Часто поражаются при лимфомах, воспалительных процессах и метастазах. Для оценки размеров этой группы л/узлов КТ является наиболее чувствительным методом.

В норме л/узлы имеют овальную, округлую формы и видны у 90% пациентов, особенно в среднем средостении. Л/узлы размером менее 1 см считаются  нормальными, хотя нельзя исключить  их микроскопическую инвазию. Лимфатические  узлы, превышающие эти размеры, считаются  патологически измененными.

Высокая разрешающая способность  КТ способствует раннему выявлению  изменений л/узлов, которые сопровождаются их увеличением. Процессы, не вызывающие увеличения л/узлов, с помощью КТ не диагностируются. Причину увеличения л/узлов с помощью КТ установить сложно.

Основным критерием наличия  метастазов в л/узлах являются их размеры. Диаметр узла более 1. 5 см свидетельствует  о возможных метастазах. Однако и  л/узлы нормального диаметра (до 1 см) могут содержать метастатические  клетки. Увеличенные узлы могут быть обусловлены реактивной гиперплазией или лимфопролиферативным заболеванием, в связи с чем решение вопроса  об отмене операции у таких больных  требует гистологической верификации изменений узлов. Поэтому следует признать, что КТ является дополнительным методом исследования к медиастиноскопии, которая показана при наличии мелких узлов.

Для лучшего разграничения  сосудистых структур и л/узлов в  отдельных случаях показано внутривенное контрастирование. Для более четкой дифференциации пищевода и узлов  задней медиастинальной группы используется пероральное контрастирование или  введение полиэтиленового катетера. Для л/узлов у больных туберкулезом после в/в усиления характерно появление  зоны сниженной плотности в центре в отличие от лимфаденопатий иной этиологии. Следует отметить, что  решающее значение в дифференциальной диагностике лимфаденопатий имеет  только морфологическое исследование узла. Попытки разграничения их поражения  по КТ-признакам, локализации, макроскопическим характеристикам даже в совокупности с клиническими данными имеют  только предположительное значение.

[Слапик С. С; Давидович Т. В. ]

 

 

 

 

 

Ультразвуковое  исследование лимфатических узлов.

Е.Ю. Трофимова.

НИИ скорой медицинской  помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва.

 

Оценка состояния зон  регионарного лимфооттока при обследовании онкологических больных имеет решающее значение в определении лечебной тактики и прогнозе течения заболевания. Знание путей лимфооттока позволяет  вести целенаправленный поиск метастатически измененных лимфатических узлов  у больных со злокачественными новообразованиями. Уточнение локализации и количества выявленных измененных лимфатических  узлов дает возможность уточнить стадию опухолевого процесса.

Выявление лимфатических  узлов при физикальном осмотре  не всегда возможно. Так, по данным R. Chandawarkar и S. Shinde [1], J. Verbanck и соавт. [2], чувствительность пальпации в выявлении лимфатических узлов колеблется от 50 до 88%. Глубоко залегающие лимфатические узлы, например, ретромаммарные, интрапекторальные и др., недоступны для клинической оценки при пальпации. Одним из ведущих методов обнаружения патологии лимфатических узлов является ультразвуковое исследование (УЗИ). Точность УЗИ в выявлении лимфатических узлов различна, она во многом зависит от локализации лимфатических узлов, качества аппаратуры, а также опыта исследователя. Специфичность УЗИ в выявлении и дифференциальной диагностике поражения лимфатических узлов составляет от 30 до 100% [3-6]. Число работ, посвященных ультразвуковой диагностике метастатического поражения поверхностных лимфатических узлов, увеличивается [7, 8].

 

Периферические лимфатические  узлы исследуют линейными датчиками  с рабочей частотой 5-12 МГц, линейные и конвексные датчики с рабочей частотой 3-5 МГц можно использовать для осмотра больших периферических конгломератов.

Исследование регионарных  чаще проводят на стороне поражения, иногда и на контралатеральной стороне, а при лимфогранулематозе, неходжкинских  лимфомах, лейкозах и др. УЗИ необходимо проводить с учетом возможного поражения  разных групп лимфатических узлов.

При проведении УЗИ следует  определить локализацию лимфатических  узлов, их число, форму, размер и структуру.

В норме лимфатические  узлы представляют собой образования  бобовидной, овальной или лентовидной  формы и располагаются группами, чаще по несколько узлов.

Размеры лимфатических узлов  зависят от возраста обследуемого, особенностей конституции и др. Существует разница в величине и форме  лимфатических узлов разных регионарных  групп и лимфатических узлов, расположенных в разных областях у одного и того же индивидуума.

Форма лимфатических узлов  в значительной мере зависит от их топографоанатомических отношений  с прилежащими органами, обычно она  несколько продолговатая и сплюснутая, немного выпуклая с одной стороны  и с небольшой впадиной с другой, напоминает фасоль. Иногда форма лимфатического узла может быть округлой. В пожилом  и старческом возрасте нередко встречаются  лентовидные формы лимфатических  узлов, которые можно рассматривать  как результат слияния более  мелких узлов. На участках, ограниченных фасциями (например, в затылочной области), узлы более вытянуты в длину, чем  те, которые располагаются в рыхлой клетчатке (например, подмышечные).

Эхогенность лимфатических  узлов оценивают по отношению  к окружающим тканям (чаще клетчатке) и описывают как высокую, среднюю  и низкую (гипер- или гипоэхогенные, изо- или анэхогенные лимфатические  узлы)

Лимфатический узел покрыт соединительнотканной капсулой, которая  представлена гиперэхогенным ободком  с ровными контурами (часто встречается  волнистый контур, что зависит  от строения капсулы). Капсула, окружая  лимфатический узел со всех сторон, как правило, утолщается в области  ворот узла, от ее внутренней поверхности  вглубь узла направляются соединительнотканные перегородки – трабекулы.

Количество ворот в  лимфатических узлах различно. Так, в глубоких шейных узлах, как правило, имеются 2 ворот, в центральных подмышечных - 1-2, в поверхностных паховых - 1. В  воротах лимфатических узлов  чаще расположены одна артерия и  две вены. Артерия входит в лимфатический  узел в области ворот, проходит в  трабекулах, разветвляется (веерообразно) к капсуле, образуя по внутренней поверхности капсулы огибающие  ветви. Из узла через ворота выходят  вены. Выявление сосудов в узле зависит от возможностей прибора, в  норме чаще всего удается увидеть  сосуды в воротах узла.