Лекарственные формы инсулина

Осложнения сахарного диабета:

- диабетическая микро- и макроангиопатия;

- диабетическая нейропатия;

- диабетическая ретинопатия;

- диабетическая нефропатия;

- диабетическая стопа. [21, стр.4-8]

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.3 Этиология сахарного диабета

 

СД возникает при повреждении или недостаточности островкового аппарата поджелудочной железы, бета-клетками которого продуцируют инсулин. Огромное значение в развитии СД имеет наследственная предрасположенность. Поражения ПЖ (поджелудочная железа) могут быть как врождённые, так и приобретённые вследствие осложнений после перенесённых вирусных бактериальных инфекций (эпидемический паротит, стрептококковые и гонококковые инфекции). Пусковым механизмом в развитии СД могут послужить эндокринные нарушения (сбои в работе гипофиза, надпочечников и щитовидной железы) и опухоли. Синтез инсулина может быть ослаблен при недостаточном потреблении белковой пищи, глюкозы и кислорода. Немаловажное значение имеет также переедание и нервные перенапряжения. [18, стр.5].

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.4 Патогенез сахарного диабета

 

Главным и общепризнанным действие инсулина является транспорт глюкозы через клеточную мембрану. В отсутствии инсулина ослабляется проницаемость клеточных для глюкозы, аминокислот, жирных кислот, фосфора, калия, натрия, ослабляется их обмен, глюкоза высвобождается и накапливается в крови.

Инсулин является одним из главных гормонов, регулирующих обменные процессы в организме. При его недостатке нарушается метаболизм углеводов, жиров, белков и процессы энергетического обмена. Основные последствия дефицита инсулина (см. Табл. 1).

Изменения пластического и энергетического обмена, вызванные недостатком инсулина, взаимно усугубляют друг друга. Замыкаются многочисленные порочные круги, которые при отсутствии своевременной и адекватной терапии приводят к тяжёлым повреждениям внутренних органов, а при выраженной недостаточности – и к гибели больного. СД занимает 3 место среди непосредственных причин смерти после сердечнососудистых и онкологических заболеваний.

Таблица 1 – Патогенез сахарного диабета

Вид обмена	Физиологическая роль инсулина	Нарушения при недостаточности инсулина	Основные клинические проявления
1	2	3	4
Углеводный обмен	Обеспечение переноса глюкозы через мембраны клеток     Фосфорилирование глюкозы Гликогенез в печени Угнетение глюконеогенеза	Прекращение поступления глюкозы в инсулинзависимые ткани и органы   Нарушение образования АТФ   Гликогенолиз в печени Активация глюконеогенеза	Резко повышен аппетит Гипергликемия           Жажда Глюкозурия Полиурия Потеря электролитов (натрия, калия) Тошнота
1	2	3	4
1	2	3	4
Липидный обмен	Обеспечение транспорта жирных кислот и кетокислот в клетки Липогенез   Уменьшение образования кетокислот Уменьшение синтеза холестерина	Нарушение поступления жирных кислот и кетокислот в клетки Липолиз   Увеличение образования кетокислот Увеличение синтеза холестерина	Липемия Гиперхолистеринемия     Гиперкетонемия Тошнота, рвота Кетонурия Кетоацидоз Потеря массы тела Ранний атеросклероз
Обмен белков	Обеспечение синтеза и торможение распада белков Активация синтеза РНК (за счёт поставки рибозофосфата и, возможно через цГМФ) Экономия фонда аминокислот	Катаболизм (преобладание распада над синтезом белков) Замедление синтеза РНК               Включение аминокислот в глюконеогенез	Иммунодефицит Угнетение гемопоэза       Нарушение процессов регенерации               Лёгкое инфицирование
Энергетический обмен	Обеспечение окисления глюкозы в цикле Кребса в печени, почках, мышцах, лёгких       Образование макроэргических фосфатов (АТФ)   Включение в энергетический обмен жиров	Образование недоокисленных продуктов – лактата, пирувата           Дефицит энергоёмких соединений   Недоокисление жиров. Образование кетоновых тел	Гипоксия Дефицит энергетического обеспечения обмена веществ особенно в жизненно важных органах   Ацидоз     Лактацидемия Снижение адаптационных возможностей организма

 

[25, стр.141-143]

1.5 Клинические признаки диабета

 

В клинической картине диабета принято различать две группы симптомов: основные и второстепенные.

К основным симптомам относятся:

- полиурия — усиленное выделение мочи, вызванное повышением осмотического давления мочи за счёт растворённой в ней глюкозы (в норме глюкоза в моче отсутствует). Проявляется учащённым обильным мочеиспусканием, в том числе и в ночное время.

- полидипсия (постоянная неутолимая жажда) — обусловлена значительными потерями воды с мочой и повышением осмотического давления крови.

- полифагия — постоянный неутолимый голод. Этот симптом вызван нарушением обмена веществ при диабете, а именно неспособностью клеток поглощать и перерабатывать глюкозу в отсутствие инсулина (голод среди изобилия).

- похудание (особенно характерно для диабета первого типа) — частый симптом диабета, который развивается несмотря на повышенный аппетит больных. Похудание (и даже истощение) обусловлено повышенным катаболизмом белков и жиров из-за выключения глюкозы из энергетического обмена клеток.

Основные симптомы наиболее характерны для диабета 1 типа. Они развиваются остро. Пациенты, как правило, могут точно назвать дату или период их появления.

К вторичным симптомам относятся малоспецифичные клинические знаки, развивающиеся медленно на протяжении долгого времени. Эти симптомы характерны для диабета как 1, так и 2 типа:

- зуд кожи и слизистых  оболочек (вагинальный зуд);

- сухость во рту;

- общая мышечная слабость;

- головная боль;

- воспалительные поражения  кожи, трудно поддающиеся лечению;

- нарушение зрения;

- наличие ацетона в  моче при диабете 1 типа. Ацетон  является результатом сжигания  жировых запасов. [28, стр.6]

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.6 Лечение сахарного диабета

 

Терапия сахарного диабета комплексная и включает в себя несколько обязательных компонентов: 1) диету; 2) применение лекарственных средств; 3) адекватную физическую нагрузку; 4) обучение больного и самоконтроль; 5) профилактику и лечение поздних осложнений сахарного диабета. [13, стр.12]

В настоящее время лечение сахарного диабета в подавляющем большинстве случаев является симптоматическим и направлено на устранение имеющихся симптомов без устранения причины заболевания, так как эффективного лечения диабета ещё не разработано. Основными задачами врача при лечении сахарного диабета являются:

- компенсация углеводного обмена;

- профилактика и лечение осложнений;

- нормализация массы тела;

- обучение пациента. [15, стр.253]

Компенсация углеводного обмена достигается двумя путями: путём обеспечения клеток инсулином, различными способами в зависимости от типа диабета, и путём обеспечения равномерного одинакового поступления углеводов, что достигается соблюдением диеты.

Очень важную роль в компенсации сахарного диабета играет обучение пациента. Больной должен представлять, что такое сахарный диабет, чем он опасен, что ему следует предпринять в случае эпизодов гипо- и гипергликемии, как их избегать, уметь самостоятельно контролировать уровень глюкозы в крови и иметь чёткое представление о характере допустимого для него питания. [14, стр.225]

 

 

 

 

1.6.1 Инсулинотерапия

 

Инсулинотерапия представляет собой комплекс мер, направленных на достижение компенсации нарушений углеводного обмена с помощью введения в организм пациента препаратов инсулина.

Критерии компенсации углеводного обмена при СД 1-2 типа (см. Табл. 2).

Таблица 2 - Критерии компенсации углеводного обмена при СД 1-2 типа

(Национальные  рекомендации 2002)

ПОКАЗАТЕЛЬ		Компенсация	Субкомпенсация	Декомпенсация
HbA1c, %		< 7,0	7,1-7,5	> 7,5
Самоконтроль глюкозы в капиллярной крови, ммоль/л	Гликемия натощак	5,0-6,0	6,1-6,5	> 6,5
	Постпрандиаль-ная гликемия (2ч после еды)	7,5-8,0	8,1-9,0	> 9,0
	Гликемия перед сном	6,0-7,0	7,1-7,5	> 7,5

 

[9, стр.10]

Несмотря на то, что инсулины разделяются по продолжительности действия на короткого действия и продлённого, время действия инсулина у разных людей индивидуально. В связи с этим подбор инсулинотерапии требует стационарного наблюдения с контролем уровня глюкозы в крови, и подбора адекватных метаболизму, диете, физической нагрузке доз инсулина. При подборе инсулинотерапии следует добиваться максимально возможной компенсации углеводного обмена, чем менее значительными будут суточные колебания уровня глюкозы крови, тем ниже риск возникновения различных осложнений сахарного диабета.

В процессе подбора дозы инсулина рекомендуется вести «Дневник самоконтроля» — своеобразный журнал регистрации реально съеденных хлебных единиц углеводов, введенного количества инсулина, степени физической активности и возникших «нештатных» ситуаций в графе «Примечания» (см. Прил. Б). Ведение «Дневника самоконтроля» позволяет пациентам систематизировать знания, полученные на занятиях в Школе больного сахарным диабетом и анализировать свои ошибки в ретроспективе. [19, стр.42]

Препаратами выбора являются генно-инженерные инсулины человека.

Инсулины, рекомендуемые к применению у больных СД 1 типа (см. Табл. 3)

Таблица 3 – Инсулины, рекомендуемые к применению у больных СД 1 типа

Инсулин – по длительности действия	Препараты	Путь введения	Начало действия	ПИК действия – через, ч	Длительность действия, часы
Ультракороткого действия	Хумалог (ЛизПро)	Подкожно	Через 15 мин	0,5-2	3-4
Короткого действия	Актрапид НМ, Хумулин R, Инсуман рапид	Подкожно	Через 30 мин	1-3	6-8
Средней продолжительности действия	Монотард НМ	Подкожно	2,5	7,9	18-20
	Протафан	Подкожно	Через 1,5 часа	4-12	24
	Хумулин Н	Подкожно	Через 1 час	4-8	18-20
	Инсуман Базал	Подкожно	Через 1 час	3-4	11-20
Длительного действия	Лантус Детемир	Подкожно	Через 1 час; через 2 часа	Нет 10-14	24-29 16-24

 

Суточная потребность в инсулине (см. Табл. 4)

Таблица 4 - Суточная потребность в инсулине

	Дебют диабета	«Медовый месяц»	Длительный диабет	Декомпенсация (кетоацидоз)	Препубер-тат	Пубертат
Суточная потребность в инсулине, ЕД/кг массы тела	0,5-0,6	< 0,4	0,7-0,8	1,0-1,5	0,6-1,0	1,0-2,0

 

Коррекцию дозы инсулина следует выполнять ежедневно на основании данных концентрации глюкозы  в течение суток. [9, стр.12]

В настоящее время принято выделять обычную (традиционную) и интенсифицированную (более физиологичную) инсулинотерапию.

Главная особенность традиционной инсулинотерапии – отсутствие гибкого приспособления дозы вводимого инсулина к степени гликемии. При этом обычно отсутствует самоконтроль пациентом концентрации глюкозы в крови.

Традиционная инсулинотерапия рекомендована пациентам, у которых опасность осложнений гипогликемии значительно превышает значимость поздних осложнений заболевания (например, СД 1 типа у пожилых пациентов, инсулинозависимый СД 2 типа).

В настоящее время часто применяют два препарата инсулина разной продолжительности действия или уже готовые комбинированные составы инсулинов (например, инсуман Комб 25 ГТ и другие). Комбинированные инсулины – препараты выбора для лечения инсулинозависимого СД 2 типа.

Самым лучшим вариантом инсулинотерапии считают тот, который напоминает естественную выработку инсулина здоровой поджелудочной железой. Такой режим называют интенсифицированной инсулинотерапией или режимом многократных инъекций.

Интенсифицированная инсулинотерапия включает:

- базис-болюсный принцип  инсулинотерапии;

- либерализацию диеты (планируемое количество хлебных единиц в каждый приём пищи);

- самоконтроль (мониторинг  концентрации глюкозы в крови в течение суток). [18, стр.258]

Инсулинотерапия основана на имитации физиологической секреции инсулина, которая включает:

- базальную секрецию инсулина

- стимулированную (пищевую) секрецию инсулина

Базальная секреция обеспечивает оптимальный уровень гликемии в межпищеварительный период и во время сна, способствует утилизации глюкозы, поступающей в организм вне приёмов пищи (глюконеогенез, гликолиз). Скорость её составляет 0,5-1 ЕД/час или 0,16-0,2-0,45 ЕД на кг фактической массы тела, то есть 12-24 ЕД в сутки. При физической нагрузке и голоде базальная секреция уменьшается до 0,5 ЕД/час. Секреция стимулированного — пищевого инсулина соответствует уровню постпрандиальной гликемии. Уровень глюкозы крови зависит от уровня съеденных углеводов. На 1 хлебную единицу (ХЕ) вырабатывается, в среднем, примерно 1-1,5 ЕД инсулина. Секреция инсулина подвержена суточным колебаниям.