В пользу детерминированности
СКВ свидетельствуют: факты семейной
распространенности заболевания,
значительно превышающей популяционную,
наличие у родственников больных
других болезней соединительной
ткани (ревматоидного артрита,
системной склеродермии); наличие
гипергамма-глобулинемии, антинуклеарных
антител, ложноположительной реакции
Вассермана; случаи заболевания
у однояйцевых близнецов.
Провоцирующими
факторами способны выступать
различные внешние воздействия:
ультрафиолетовое облучение, лекарственные
вещества, химические агенты и
токсины, стресс, лекарственная аллергия,
поствакцинные реакции.
Аутосенсибилизация
организма приводит к выработке
антител различной специфичности.
В сыворотке больных СКВ выявляются
антитела к ДНК, гистонам, Sm, RD,
RNР-антигену, эритроцитам, тромбоцитам,
лейкоцитам, факторам свертывания
крови и другим аутоантигенам.
Взаимодействие антител с соответствующими
антигенами приводит к формированию
циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).
В развитии СКВ циркулирующие иммунные
комплексы, образованные ядерными антигенами
и антиядерными аутоантителами выступают
главными патогенетическими факторами
заболевания. Их отложение на стенках
мелких кровеносных сосудов различных
органов (например, кожи, клубочков почки)
вызывает развитие реакции гиперчувствительности
III типа, результатом которой является
развитие воспалительно-деструктивных
процессов. В итоге развиваются васкулиты,
а при активном течении иммунного процесса
– фибриноидный некроз стенок сосудов,
иногда с формированием микроаневризм.
В аутоиммунный процесс, как правило, вовлекаются
все органы и ткани.
Присутствие
в сыворотке больных антител
к клеткам крови приводит к
лейкопении, лимфопении, тромбоцитопении
и анемии. Наличие антифосфолипидных
антител вызывает развитие антифосфолипидного
синдрома. Таким образом, системные
васкулопатии и одновременное
поражение различных тканей и
органов приводит к причудливому
сочетанию различных симптомов
и синдромов при СКВ.
Для СКВ характерны:
изменения в коже (дерматит), опорно-двигательном
аппарате (полиартриты) и серозных
оболочках (полисерозиты-плевриты,
перикардиты).
Диагностическими
критериями СКВ являются:
– эритема
в виде бабочки; фиксированная
эритема на лице в носогубной
области;
– дискоидные
высыпания; эритематозные, выступающие
над кожей пятна с кератозом и фолликулярными
пробками;
– фотосенсибилизация;
повышенная реакция кожи (в виде
покраснения и сыпи) на солнечный
свет;
– изъязвления
полости рта и носоглотки;
– неэрозивный
артрит, с поражением двух или
более периферических суставов;
– серозит-плеврит
или перикардит;
– персистирующая
протеинурия (более 0,5 г/сутки)
или цилиндрурия;
– неврологические
нарушения – судорожные припадки
или психозы;
– изменения
со стороны крови: гемолитическая
анемия, лейкопения (менее 4000/мм3), лимфопения
(менее 1500/м3), тромбоцитопения (менее
100000/мм3), не индуцированные медикаментами;
– иммунологические
нарушения: наличие антител к
ДНК, Sm-антигену, ложноположительная
реакция Вассермана, LE-клетки; (антитела
к двуспиральной ДНК выявляются
у 60-80%больных, в высоких титрах
отражают активность течения
заболевания; антитела к односпиральной
ДНК – имеют небольшую диагностическую
ценность);
– повышение
титра антинуклеарных антител
(выявляются у 95% больных).
Дерматомиозит
Аутоиммунный дерматомиозит
– диффузное прогрессирующее
воспалительное заболевание соединительной
ткани с преимущественным поражением
поперечно-полосатой и гладкой
мускулатуры, кожи.
У 30 % больных
поражение кожи отсутствует, в
этом случае заболевание классифицируют
как полимиозит. При дерматомиозите
часто наблюдается поражение
внутренних органов. Этиология
заболевания имеет генетическую
детерминированность.
Тригерными факторами
заболевания являются инфекции,
физические и психические перегрузки
и травмы, переохлаждения, перегревание
организма, гиперинсоляция, осложнения
вакцинации, лекарственная аллергия.
Основным патогенетическим фактором,
вызывающим иммуновоспалительный
процесс в мышцах, соединительной
ткани, коже, служат аутоантитела
и циркулирующие иммунные комплексы.
Механизм аутосенсибилизации организма
до сих пор не расшифрован.
При данной патологии выявляются
аутоантитела против цитоплазматических
белков и рибонуклеиновых кислот
мышечной ткани.
При дерматомиозите наблюдается клеточная
инфильтрация скелетной мускулатуры с
дегенерацией и некрозом мышечных фибрилл,
фрагментацией мышечных волокон, атрофия
и фиброз мышц; в коже отмечается атрофия
сосочков, дистрофия волосяных фолликулов
и сальных желез, изменение структуры
коллагеновых волокон, периваскулярная
инфильтрация.
Начало заболевания
обычно постепенное. Больные жалуются
на неуклонно прогрессирующую
слабость в проксимальных мышцах.
При вовлечении в патологический
процесс мышц глотки, пищевода, гортани
появляются приступы кашля, затруднение
при глотании пищи. При длительном течении
болезни возможна мышечная атрофия. Дистальные
отделы мышц конечностей поражаются реже
и в меньшей степени.
Поражение кожи
проявляется эритематозно-пятнистой
сыпью в области верхних век
(периорбитальный отек и эритема
в виде «очков»), скуловых костей,
крыльев носа, носогубной складки,
в области верхних отделов
грудины, спины, локтевых, коленных
и других суставов; симптомом
Готтрона (эритематозными шелушащимися
пятнами в области проксимальных
межфаланговых суставов пальцев
рук); покраснением и шелушением
кожи ладоней; околоногтевой эритемой,
исчерченностью и ломкостью ногтей;
пойкилодерматомиозитом. При длительном
течении заболевания кожа становится
атрофичной с участками депигментации.
Поражение слизистых
оболочек проявляется конъюктивитом,
стоматитом, гиперемией, отеком в
области неба, задней стенки глотки.
Также у больных
дерматомиозитом может наблюдаться
поражение суставов, кальциноз, поражение
сердца (миокардиты, миокардиофиброз),
легких, желудочно-кишечного тракта.
Поражение почек, нервной системы
отмечается редко.
По течению
выделяют 3 формы дерматомиозита: острую,
подострую, хроническую. О степени
активности процесса судят по
значениям СОЭ и иммунологическим
показателям (степени увеличения
концентрации в сыворотке IgG).
При I степени процесса СОЭ
увеличивается до 20 мм/ч, при II
степени СОЭ составляет 21-40 мм/ч,
при III степени – более 40 мм/ч.
Диагностическими
критериями дерматомиозита являются:
1) Со стороны
кожи: гелиотропная сыпь (пурпурно-красная
эритема верхнего века), признак
Готтрона (пурпурно-красная шелушащаяся
атрофическая эритема на разгибательной
поверхности суставов пальцев), эритема
кожи разгибательной поверхности
суставов конечностей;
2) Со стороны
мышц (критерии полиомиозита): слабость
в проксимальных группах мышц
верхних и нижних конечностей
и туловища, спонтанные мышечные
боли, на электромиограмме – полифазные
потенциалы малой продолжительности,
спонтанные фибрилляции. Мышечный
синдром может сопровождаться
артралгиями и артритом.
3) Лабораторные
данные: повышение уровня сывороточной
креатинкиназы или альдолазы,
повышение уровня СРБ, СОЭ более
20 мм/ч, наличие в сыворотке
антител к Jо-1 синтетазам, SRP-антигену,
РМ-, Iа-, Mi-2- факторам.
Иммунный статус
больных дерматомиозитом характеризуется
снижением концентрации комплемента,
повышением титра РФ, снижением
содержания Т-лимфоцитов в периферической
крови, повышением в сыворотке
крови уровня IgМ и IgG и снижением
IgА, высокими титрами анти-ДНК
антител и анти-миозит-специфических
антител.
Лечение. При
остром и подостром течении
дерматомиозита показано возможно
раннее назначение кортикостероидных
препаратов.
Целесообразно
также назначение глюкокортикоидных
препаратов в стадии миофиброза
и мышечной атрофии.
Рассеянный
склероз
Рассеянный склероз
(РС) – хроническое ремиттирующее
демиелинизирующее заболевание
центральной нервной системы
с непредсказуемым, часто прогрессирующим
течением.
Первый случай
заболевания был описан в 1835
году французским врачом Ж.Крювелье.
Два года спустя об этом
заболевании в Великобритании
сообщил Р.Карсвелл. К середине XIX
века уже накопилось множество
сведений об этом заболевании.
В 1868 году французский невролог
Ж.Шарко суммировал все патоморфологические
признаки рассеянного склероза
и разработал его диагностические
критерии.
Этиология рассеянного
склероза неизвестна. Сейчас признано,
что РС является мультифакторным
заболеванием, в возникновении которого
ведущую роль играют вирусная
инфекция (ретровирусы, вирус кори,
краснухи, гриппа, паротита), генетическая
предрасположенность и географический
фактор. Участие инфекционного фактора
в инициации РС подтверждается
повышением титра противовирусных
антител при этом заболевании.
Также установлено, что в 15-20
% случаев заболевание носит семейный
характер и в 20-50 раз чаще
возникает у родственников больных
РС, чем в общей популяции. Показано,
что рассеянный склероз ассоциируется
с наличием генов повышенного
риска – HLA-A3, HLA-B7, HLA-DR2. Географический
фактор связывают с особенностями
климата, характером воды и
почвы, содержанием в них микроэлементов
(Zn, Co, Cu).
В основе рассеянного
склероза лежит аутоиммунный
процесс. Ведущую роль в демиелинизации
нервной ткани играют аутореактивные
сенсибилизированные Т-лимфоциты.
У больных с активным процессом
всегда выявляется инфильтрация
нервной ткани лимфоцитами и
высокие концентрации активированных
Т-клеток в спиномозговой жидкости.
В эксперименте показана возможность
переноса аутоиммунного энцефалита
(экспериментальной модели РС) интактным
животным с помощью Т-лимфоцитов.
В 90% случаев заболеваний РС
выявляются антитела к белкам
нервной ткани, прежде всего,
к основному белку, липо- и гликопротеину
миелина. Также у пациентов
выявляется повышенное содержание
в периферической крови иммунных
комплексов. Аутоиммунные реакции приводят
не только к разрушению миелина и формированию
глиозных бляшек и рубцов, но и к развитию
сосудисто-воспалительных и пролиферативных
процессов в центральной нервной системе,
нарушению проницаемости гемато-энцефалитического
барьера. При рассеянном склерозе, как
правило, поражаются головной и спинной
мозг, зрительные нервы, что приводит к
нарушению соответствующих функций организма.
В зависимости от превалирования локализации
повреждений в ЦНС различают церебральную,
спинальную и цереброспинальную формы
РС. Последняя форма заболевания наблюдается
у 2/3 больных.
Первыми симптомами
заболевания являются преходящие
моторные, сенсорные или зрительные
нарушения. При развитии заболевания
почти всегда имеется нижний
спастический парапарез либо
тетрапарез. Наряду с ними выражены
мозжечковые расстройства: атаксия,
дизартрия, нистагм. Обычно наблюдается
грубый тремор конечностей, реже
головы; дрожание выявляется при
активных движениях, но может
носить и статический характер.
Лечение больных
РС включает применение патогенетических
и симптоматических средств. Патогенетическая
терапия направлена на подавление
развития аутоиммунных реакций
и предупреждение деструкции
ткани мозга активированными
лимфоцитами и их цитотоксинами.
Симптоматическая
терапия направлена на коррекцию
двигательных нарушений, нейропсихических
расстройств, нарушенных функций
тазовых органов, расстройств
чувствительности, коррекцию двигательных
и чувствительных синдромов.
Целенаправленная
нейроиммунная коррекция способна
продлевать на очень длительный
срок ремиссию заболевания с
сохранением трудоспособности, при
этом существенно снижая остроту
данной социальной проблемы.