Наблюдение и уход за больными с заболеваниями органов пищеварения

•        Варикозно расширенные вены - пищевода и кардиального отдела желудка при портальной гипертензии, подслизистого слоя конечного отдела прямой кишки при геморрое.

•        Болезни крови - лейкозы, геморрагические диатезы.

• Ятрогенные - применение рада лекарственных препаратов, например ацетилсалициловой кислоты, преднизолона, гепарина и др.

Наиболее  достоверными клиническими признаками желудочно-кишечного кровотечения выступают гематемезис (лат. haematemesis - кровавая рвота) и мелена (греч. melanos - тёмный, чёрный; чёрный дёгтеобразный жидковатый стул). У больного с желудочно-кишечным кровотечением могут появиться слабость, головокружение, шум в ушах, одышка, обморочное состояние, резкая бледность кожи и слизистых оболочек, частый, слабого наполнения пульс, снижение АД.

Уход за больным  с желудочно-кишечным кровотечением. При появлении у больного вышеуказанных  симптомов медсестра обязана  немедленно информировать об этом врача  и оказать больному первую доврачебную  помощь (рис. 14-1). Вызвав врача, медсестра должна уложить больного в постель (при падении АД приподнимают ножной конец кровати). Больной с желудочно-кишечным кровотечением должен соблюдать строгий постельный режим. Ему следует запретить разговаривать и курить. Больному не дают ни еды, ни питья. На область живота можно положить пузырь со льдом. Медсестра должна вызвать лаборанта для определения гематокрита и содержания гемоглобина в крови, направить кал и рвотные массы для исследования на наличие в них крови, приготовить набор для определения группы крови и резус-фактора. Необходимо наблюдать за общим состоянием больного, его сознанием, цветом кожных покровов, контролировать пульс и АД каждые 30 мин. При появлении рвоты медсестра должна предотвратить аспирацию (см. выше раздел «Уход за больным при рвоте»), контролировать объём кровопотери. По назначению врача парентерально вводят кровоостанавливающие средства.

Не менее  важен уход за больным в последующие  после кровотечения дни. Больной  должен соблюдать строгий постельный режим в течение 3-5 сут. На 24-48 ч ему назначают голод - запрещают приём пищи, а также жидкости. Затем дают жидкую, слегка подогретую или холодную пищу - молоко, желе, яичный белок и др. (механически и химически щадящая диета №1а). Медсестра должна сама поить и кормить больного, следить за выполнением им всех назначений врача. При геморроидальном кровотечении необходимо бороться с запором.

Диагностика и лечение

Желудочное  зондирование

Желудочное  зондирование (введение зонда в желудок) применяют как с диагностическими, так и с лечебными целями. С  помощью зондирования можно получить желудочное содержимое с его последующим  исследованием, осуществить промывание желудка. Введением зонда пользуются для откачивания желудочного  содержимого при остром расширении (атонии) желудка, при высокой кишечной непроходимости. Применение желудочного зонда служит одним из способов искусственного питания. Промывание желудка проводят при отравлении различными ядами, употреблении недоброкачественной пищи и т. д. Противопоказаниями для промывания желудка являются органические сужения пищевода, острые пищеводные и желудочные кровотечения, тяжелые химические ожоги слизистой оболочки глотки, пищевода и желудка клейкими кислотами и щелочами, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, пожилой возраст. Промывают желудок толстым желудочным зондом длиной 1–1,5 м, диаметром 10–13 мм. Промывание производят в сидячем положении больного, или при тяжелом состоянии, в лежачем.

После введения зонда промывание желудка осуществляется по принципу сообщающихся сосудов. Если воронку, наполненную водой, держат выше желудка, то из нее в желудок  будет поступать вода; если опустить воронку ниже уровня желудка, то введенная  вода будет поступать обратно  в воронку. Вначале воронку держат на уровне колен больного, наполняя ее промывной жидкостью (кипяченой  водой, слабым раствором перманганата калия, 2 %-ным раствором гидрокарбоната натрия), затем поднимают выше уровня рта больного, располагая воронку несколько наклонно, чтобы в желудок не попал воздух. После того как верхний уровень жидкости достигнет выхода из воронки, последнюю опускают вниз до первоначального положения. При этом в воронку начнет обратно поступать промывная жидкость вместе с желудочным содержимым. Как только воронка наполнится, ее переворачивают и опорожняют в таз. Первая порция промываемых вод при необходимости направляется в лабораторию. Промывают желудок до чистых промывных вод из желудка. После окончания промывания воронка и зонд очищаются и кипятятся. Процедуру можно провести и при отсутствии толстого желудочного зонда: больной выпивает 6–8 стаканов промывающей жидкости и вызывает рефлекторную рвоту. Указанную процедуру повторяют несколько раз.

Дуоденальное  зондирование

Дуоденальное  зондирование представляет собой введение зонда в двенадцатиперстную кишку  с целью получения ее содержимого. Это исследование используется для  диагностики заболеваний желчного пузыря, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Дуоденальное зондирование применяют  и с лечебной целью (например, для  откачивания желчи при сниженной  моторной функции желчного пузыря). Исследование проводят с помощью  дуоденального зонда диаметром 4–5 мм и длиной до 1,5 м, имеющего на конце  металлическую оливу с отверстиями. На зонде нанесены 3 отметки: на расстоянии 45 см, 70 см (расстояние до выходного  отдела желудка), 80 см (расстояние до большого дуоденального сосочка). Дуоденальное зондирование проводят утром, до отметки 45 см зонд попадает в желудок, больного укладывают на правый бок, подложив под бок валик. Когда больной проглатывает зонд до метки 75 см (обычно в течение 40 мин), зонд попадает в просвет двенадцатиперстной кишки. Наружный конец зонда опускают в одну из пробирок. При дуоденальном зондировании обычно удается получить 3 порции дуоденального содержимого. 1-я порция (порция А) в норме прозрачна и имеет золотисто-желтый цвет; представляет собой смесь желчи, панкреатического секрета и кишечного сока. При наличии примеси желудочного сока 1-я порция становится мутной. После получения 1-й порции через зонд вводят 30–40 мл 40 %-ного раствора глюкозы или 25 %-ного раствора сернокислой магнезии в теплом виде. Спустя 15 мин после введения стимулятора начинает выделяться 2-я порция (порция В) – пузырная желчь темно-зеленого цвета. При некоторых заболеваниях, например закупорке камнем желчного протока, получить порцию В не удается. После выделения пузырной желчи (в среднем 30–60 мл) через зонд начинает поступать более светлая печеночная желчь (порция С).

Полученные  порции дуоденального содержимого  подвергаются микроскопическому исследованию, которое позволяет выявить признаки воспаления в желчном пузыре и  желчевыводящих путях (лейкоциты, клетки эпителия), обнаружить различных бактерий и простейших (например, лямблий), определить нарушение коллоидного состояния  желчи (большое количество кристаллов холестерина).

Клизмы

Клизмой называется введение через прямую кишку различных  жидкостей с диагностической или лечебной целью.

Диагностическая клизма применяется, например, для распознавания  кишечной непроходимости. Для рентгенологического  исследования толстой кишки (ирригоскопии) используют контрастную клизму, содержащую взвесь рентгеноконтрастного препарата. С лечебной целью применяют очистительные, сифонные и лекарственные клизмы.

Очистительные клизмы используют при упорных запорах, для удаления токсических веществ при отравлениях, перед операциями и родами, рентгенологическими исследованиями пищеварительного тракта и эндоскопическими исследованиями толстой кишки, перед применением лекарственных клизм. Противопоказаниями для постановки очистительных клизм служат острые воспалительные и эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки толстой кишки, хирургические заболевания брюшной полости (острый перитонит, острый аппендицит, желудочно-кишечные кровотечения, распадающиеся опухоли толстой кишки, послеоперационный период на органах брюшной полости, тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность).

Очистительную клизму ставят с помощью стеклянной или резиновой кружки Эсмарха. Для очистительной клизмы взрослому человеку требуется обычно 1–1,5 л теплой воды (25–35 °C). При атонических запорах можно применять воду более низкой температуры (12–20 °C). При спастических запорах используют воду с температурой 37–42 °C. Для усиления очистительного действия клизмы иногда добавляют 2–3 ст. л. глицерина или растительного масла или растворяют в воде 1 ст. л. стружки детского мыла. Положение больного при клизме – на левом боку с согнутыми в коленях ногами, подтянутыми к животу. После окончания введения жидкости больного просят воздержаться от дефекации в течение 5–10 мин (удержать воду). Использованные наконечники моют теплой водой с мылом и кипятят. При упорных запорах, особенно спастических, применяют масляные клизмы. Для этого используют 100–200 г подогретого до температуры 37–38 °C любого растительного масла, которое вводят в прямую кишку с помощью резинового грушевидного баллона или шприца Жане.

При атонических  запорах используют гипертонические (солевые) клизмы. 50–100 мл 10 %-ного раствора хлорида натрия или 20–30 %-ного раствора сульфата магния вводят в прямую кишку с помощью резинового баллончика или шприца Жане.

Сифонные  клизмы применяют с лечебной целью  при различных отравлениях, интоксикациях  продуктами обмена веществ (например, при хронической и механической кишечной непроходимости), при динамической и механической кишечной непроходимости, а также при неэффективности очистительных клизм.

Применение  сифонных клизм при кишечной непроходимости противопоказано при подозрении на тромбоз или эмболию сосудов брыжейки. Сифонные клизмы иногда используют и для диагностики кишечной непроходимости (отсутствие в промывных водах пузырьков газа и каловых масс служит одним из ее симптомов). При постановке сифонной клизмы используют большую воронку емкостью 0,5–2 л, а также резиновую трубку длиной 1–1,5 м диаметром не менее 1 см, соединенную с гибким резиновым наконечником или резиновой кишечной трубкой длиной 20–30 см. Больной принимает то же положение, что и при постановке очистительной клизмы (на левом боку или на спине с несколько согнутыми в коленях ногами). Действие сифонной клизмы так же, как и промывание желудка, основано на принципе сообщающихся сосудов.

Для промывания используют чистую кипяченую воду, слабый раствор перманганата калия, 2 %-ный раствор гидрокарбоната натрия. Обычно на одну сифонную клизму требуется 10–12 л жидкости.

К лекарственным  клизмам относятся лечебные клизмы с введением различных лекарственных веществ.

Лекарственные клизмы чаще всего являются микроклизмами, их объем составляет обычно 50–100 мл.

Для лекарственных  клизм используют резиновый грушевидный  баллончик или шприц Жане с  длинным резиновым наконечником, который вводят на глубину 10–12 см. Перед  их применением ставят очистительную  клизму. Различают лекарственные  клизмы общего и местного действия. Лекарственные клизмы местного действия применяют с расчетом на местный  эффект вводимого лекарственного вещества.

При воспалительных заболеваниях слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки используют клизмы с настоем ромашки и  колларголом, при воспалении предстательной железы применяют микроклизмы с антипирином.

Лекарственные клизмы общего действия применяют при  невозможности или нежелательности  перорального или парентерального  введения лекарственных веществ. С  помощью лекарственных клизм  вводят, например, некоторые снотворные средства (хлоралгидрат). При необходимости  введения через прямую кишку большого количества лекарственных растворов  применяют капельные клизмы (при  обезвоживании). Что же касается т. н. питательных клизм, они утратили свое значение, т. к. в прямой и сигмовидной  кишке нет условий для переваривания  и всасывания белков, жиров, витаминов.

Методы  исследования органов пищеварительной  системы

Достоверность и информативность результатов  рентгенологических, эндоскопических  и ультразвуковых методов исследования органов пищеварительной системы  в немалой степени зависят  от качества подготовки больных к проведению этих исследований.

Рентгенологическое  исследование желудка и двенадцатиперстной кишки. Больные с нормальной функцией кишечника не требуют никакой  специальной подготовки. При резко  выраженном метеоризме и упорных  запорах рекомендуется очистительная  клизма за 1,5–2 ч до исследования. В  качестве контрастного вещества при  рентгеноскопии используют взвесь сульфата бария, которую готовят из расчета 100 г порошка на 80 мл воды. Для рентгенологического  исследования желчного пузыря и желчевыводящих путей применяют холецистографию  и холеграфию (исследование желчных протоков).

Перед проведением  холецистографии и холеграфии пациент в течение 3 дней должен соблюдать диету с целью предупреждения метеоризма (исключаются сырая капуста, черный хлеб, молоко). Очистительную клизму ставят только при выраженном метеоризме. При холецистографии больной накануне исследования принимает рентгеноконтрастный йодосодержащий препарат (холевиз, йодагност и др.) из расчета 1 г на 20 кг массы тела больного, запивая его сладким чаем в течение получаса. Максимальная концентрация препарата в желчном пузыре наблюдается через 15–17 ч после приема, после чего делают рентгеновские снимки желчного пузыря. При проведении холеграфии контрастное вещество (билигной, билитраст и др.) вводят внутривенно. Холецистографию не проводят при тяжелых поражениях печени, повышенной чувствительности к йоду, а холеграфию – при острых воспалительных заболеваниях желчных протоков, протекающих с повышением температуры (холангитах), выраженной гиперфункции щитовидной железы. Рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскопию) проводят с помощью контрастной клизмы. При подготовке к ирригоскопии накануне исследования больному дают перед обедом 30 г касторового масла, вечером и утром ставят очистительную клизму. В качестве контрастного вещества используют взвесь сульфата бария, подогретую до температуры тела, взвесь вводят с помощью клизмы.

Эндоскопические методы исследования позволяют с  помощью специального оптического  прибора (эндоскопа) осмотреть слизистую  оболочку пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, прямой и сигмовидной кишки (ректороманоскопия), толстой кишки (колоноскопия), органы брюшной полости (лапароскопия).

При эзофагогастродуоденоскопии специальной подготовки больных не требуется. Плановую гастроскопию проводят утром натощак, экстренную – в любое время суток, за 30 мин до исследования больному вводят подкожно в мл 1 %-ного раствора атропина; непосредственно перед исследованием проводят местную анестезию слизистой оболочки глотки раствором дипанина. Подготовка к ректороманоскопии включает в себя постановку очистительной клизмы вечером и утром. Подготовка к колоноскопии аналогична таковой при ирригоскопии.