Научное обоснование внедрения и оценка инновационных управленческих технологий при оказании экстренной медицинской помощи на догоспита

     В оценку деятельности медицинского персонала в условиях внедрения инновационных технологий исследователи включают такие критерии, как обеспеченность лечебно-диагностического процесса, условия труда, степень реализации профессиональных возможностей, творческого подхода, совершенствование, квалификационного роста, материальная оценка труда, социально - психологический климат и др. [13,14,91].

     Добавим, что для сбора социологической и маркетинговой информации в здравоохранении применяется анкетирование как наиболее оптимальный метод в плане организации массовых опросов населения и пациентов конкретных медицинских учреждений.

     Для реализации всех функций управления необходимы коммуникация, обмен информацией. Коммуникация необходима для получения информации, чтобы принять управленческие решения. Управленческая деятельность – это в основном деятельность интеллектуальная. Для того чтобы организация эффективно работала, руководитель должен сделать ряд адекватных ситуации выборов из нескольких альтернативных возможностей. Выбор одной из альтернатив – это и есть организационное решение. Следовательно, принятие решения есть выбор того, как и что планировать, организовывать, мотивировать и контролировать. Все это и составляет основное содержание деятельности руководителя медицинской организации.

     Основным требованием для эффективного принятия управленческого решения является наличие адекватной информации. Единственным источником получения такой информации является коммуникация.

     Коммуникация – это процесс обмена информацией, ее основными значениями между двумя или более людьми.

     Очевидно, что если коммуникации между людьми будут неэффективными, то последние не смогут договориться об общей цели, что составляет основу существования любой организации. Информация в процессе коммуникации передается не только для принятия адекватного управленческого решения, но и для того, чтобы это решение выполнялось. Планы нельзя выполнить, если информация не доведена до исполнителей. Пока до работников не доведена информация о вознаграждении, они не будут достаточно мотивированы. [14,91].                  

     Коммуникации очень важны и в функции контроля. Отсутствие каналов обратной связи на уровне лечебно-диагностического процесса лишает главного врача возможности эффективно планировать, организовывать, мотивировать и контролировать на уровне практики ГССМП. Следовательно, руководитель без обратной связи не имеет возможности принимать правильные организационные решения. До тех пор пока в системе управления не будут установлены эффективные коммуникативные отношения между ее активными элементами, ни высокая заработная плата, ни стандарты не изменят затратный характер лечебно-диагностического процесса.

     Негативно  сказываются на конечных результатах  оказания скорой медицинской  помощи отсутствие системы обучения населения оказанию первичной медицинской само- и взаимопомощи, недостаточная готовность к ее оказанию работников милиции, Государственной инспекции, пожарной службы [9, 10,104].

     Все это свидетельствует о насущной необходимости комплексного решения вопросов организации оказания экстренной медицинской помощи, гарантированной населению Конституцией и другими документами об охране здоровья. Организация этой помощи зависит от степени проработки этих вопросов законотворческой властью. В последние годы ее развитию было уделено должное внимание со стороны Правительства Республики Казахстан.

     Закреплены положения о подразделениях, введено положение об оперативном отделе, обновлены штатное расписание и перечень обязательного оснащения станций медицинским оборудованием и лекарственными средствами, ориентированными на оказание помощи в достаточном объеме.

     Сохранение и преумножение всего лучшего, что было накоплено службой скорой медицинской помощи, - залог грядущих успехов.

     1.1 Организационно функциональные особенности специальной службы в некоторых зарубежных странах

     За рубежом скорая медицинская помощь  или «Ambulance» оказывается принципиально по другим правилам и представлена следующими моделями ее организации [161,160,162]:

     1. Англо-американская модель (включая японскую): представлены исключительно парамедицинскими бригадами, их основной задачей является оказание неотложной помощи и транспортировка пациентов в приемное отделение стационара.

     2. Европейская модель представлена как парамедицинскими, так и врачебными бригадами.

     Основной миссией парамедиков является транспортировка пострадавшего в отделение неотложной медицины (emergency department). При этом они обязаны оценить тяжесть состояния, обеспечить жизнедеятельность важнейших органов и систем и организовать лечебные мероприятия во время транспортировки.  
     Парамедицинская служба впервые появилась в США в 60-е годы. Первая помощь оказывалась пациентам, находящимся в критическом состоянии, действовали строго по заученным алгоритмам, были готовы к работе во внештатной обстановке. В настоящее время, несмотря на некоторые изменения, принципы работы службы «Ambulance», в основном, остались прежними. Ее сотрудники владеют следующими навыками: подача кислорода, транспортировка пациентов, катетеризация вен, восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК), обезболивание, установка воздуховода, плевральный дренаж, интубация, искусственная вентиялция легких (ИВЛ) в принудительном режиме, дефибрилляция, катетеризация мочевого пузыря, борьба с кровотечением, ведение родов, ведение психозов, противошоковые мероприятия, шинирование конечностей, коникотомия, ведение пациентов с политравмой, медицинская сортировка при массовых поражениях, промывание желудка. Кроме того, они умеют лечить нарушения ритма сердца, выполнять наружную и трансторакальную электрокардиостимуляцию (ЭКС), вести пациентов с отравлениями, делать системный тромболизис при инфаркте миокарда, осуществлять коррекцию кислотно-щелочного равновесия (КЩР), участвуют в противоэпидемических мероприятиях, способны вести спортивную и автомобильную травмы [138, 142, 143, 145].

     При этом сроки обучения парамедиков составляют лишь 2-12 месяцев, (в среднем 6 месяцев), тогда как будущие врачи СМП должны потратить на учебу до 4 лет.

    Впервые специализированные бригады были созданы в январе 1966 года в Белфасте (Северная Ирландия). Они занимались мобильной кардиологической реанимацией в рамках службы «Ambulance», в работе которой использовался портативный дефибриллятор весом 3,2 кг. Деятельность такой специализированной службы интересна тем, что успешно занимаясь реанимацией на догоспитальном этапе, за целый 1967 год из 156 пациентов на этапе транспортировки в стационар не умер ни один из кардиологических больных. На наш взгляд, одним из важнейших факторов успеха как раз и заключался в том, что они ограничили время выезда после получения вызова – не более 4,5 минут, а время прибытия – 20 мин. Кроме того, в этой службе работали подготовленные специалисты. В США был подхвачен белфастский опыт и было положено начало службе 911 при государственной поддержке. Для нас опыт США интересен еще и тем, что служба эта использовалась и при других критических состояниях, а также тем, что проводилась выработка парамедицинских навыков среди населения [160].

    Особенностью службы неотложной помощи в Израиле является наличие двух принципиальных подходов по оказанию догоспитальной помощи «хватай и беги» и «стой и лечи». Эти подходы различаются временем транспортировки в стационар, соответственно менее 15 мин и более 15 мин. В первом случае работают парамедики, которые обслуживают вызовы на белых машинах. Во втором случае бригада имеет в составе врача, и такая бригада передвигается на оранжевой машине [150].

     Во Франции работают бригады как парамедиков, так и врачебные.

     В работе парамедиков Англии используется велосипед (город Норвич). Особенностью такой службы является низкая стоимость средства достижения места вызова и наличие у бригад достаточного для реанимационных мероприятий оснащения. Основной целью создания подобной службы – это сокращение времени доезда до 3 минут.

     Деятельность парамедиков г. Турина (Италия)  отличается тем, что часть дороги бригада проделывает в метро [138, 143, 148].

     Практика скорой помощи в г. Торонто (Канада) примечательна приемом вызовов, осуществляемых на 142 иностранных языках, что улучшает качество сервисного обслуживания полиэтнического населения.

     Основным принципом работы службы «Ambulance» является определение ведущего синдрома и купирование жизнеугрожающего состояния. Если в станах с системой скорой медицинской помощи больной или пострадавший может обратиться к диспетчеру скорой помощи и получить медицинскую помощь врачебную или фельдшерскую или попасть на прием в поликлинику. То в государствах со службой «Ambulance» пациент может обратиться к семейному врачу или медсестре по телефону или очно, которые по мере необходимости вызывают к больному или пострадавшему парамедицинскую бригаду и больной сразу направляется в отделение неотложной медицины.

     Для того, чтобы судить о преимуществах или недостатках служб оказания медицинской помощи населению на догоспитальном этапе, необходимо специально изучать и учитывать социально экономическое развитие этих стран, уровень и возможности по подготовке специалистов, материально-техническое обеспечение и многие другие аспекты. Однако необходимо здесь подчеркнуть, что изученная нами литература свидетельствует  о поиске системами здравоохранения в разных странах оптимальных решений и моделей деятельности с тем, чтобы получать наилучшие результаты при минимизации расходов.

     1.2 Основные этапы организации развития службы скорой медицинской помощи в СССР

     Бесспорно, степень развития всей системы здравоохранения отразилась на разработке и реализации общегосударственной системы организации скорой медицинской помощи (СМП) населению. По деятельности СМП можно оценивать деятельность всей отрасли здравоохранения, поскольку она является массовым видом медицинского обслуживания. Как и в любом производстве, эффективность и результативность станций скорой медицинской помощи зависит от рационального размещения и использования всех имеющихся материально-технических, людских, финансовых и иных ресурсов.

     В СССР традиционно сложилась основная функциональная единица крупных городских станций скорой медицинской помощи – это выездная бригада. Обычно выделяется два вида бригад: врачебные бригады и бригады перевозки. Врачебные бригады делят на линейные и специализированные. А в бригадах перевозки работают фельдшеры с санитарами. Профильную структуру и количество специализированных бригад определяют в зависимости от причин обращаемости, что, в свою очередь, зависит от поло-возрастной структуры обслуживаемого населения, от социально-экономических факторов, работы первичного звена здравоохранения и других причин. Соблюдение принципа профильности и направления на место вызова той или иной специализированной бригады осуществляется диспетчером и дежурным врачом оперативного отдела.

     В целом, принципы организации  работы станции (отделения) СМП и ее структурных подразделений должны отвечать следующим требованиям [57, 58]:

• полная доступность СМП для населения;
• оперативность в работе и своевременность оказания этого вида помощи;
• полнота объема и высокая квалификация оказываемой помощи;
• обеспечение беспрепятственной госпитализации в соответствующие медицинские организации.

     Талантливый русский хирург – Рейер К.К. в конце XIX века явился инициатором создания пункта медицинской помощи нового типа, который осуществлял догоспитальную медицинскую помощь в крупных городах Российского государства примерно в таком виде, как в настоящее время. А в дореволюционное время оказание СМП осуществлялось не систематически и за счет благотворительности.

     Вопросы оказания медицинской помощи привлекал все большее внимание общественности, так как об организации таких пунктов появлялись все новые статьи в печати. В 1897 г. врач А.Ф. Бердяев защитил диссертацию на тему: «К вопросу о падании первой помощи в несчастных случаях» [58, 59].

     Этап истории службы СМП в дореволюционной России характеризовался открытием во всех крупных городах по несколько станций, а в Петербурге была открыта Центральная станция, которая имела даже телефонную связь со всеми остальными.

     Советский период с 1917 по 1940 годы обозначен как второй этап, который характерен бурным развитием и становлением службы СМП: к 1924 г. в стране уже имелось 33 станции, 1925г. - 46, 1926 - 68. В 1932 г. в г. Ленинграде был открыт НИИ скорой помощи, позже названный именем выдающего хирурга И.И. Джанелидзе.

     Период Великой Отечественной войны выделен третьим этапом в истории развития  службы скорой медицинской помощи, когда она выступала в качестве одного из передовых отрядов, а ее рядовые становились героями медико-санитарной службы.

     Интенсивное развитие СМП в промежутке, начиная  с послевоенных лет и до конца советского периода относят к четвертому этапу. В документе «Положение о специально оборудованных машинах станции СМП», утвержденном Приказом Министерства здравоохранения СССР за № 57 от 23.12.1961 г. впервые предусматривался норматив, которого придерживаются до сих пор: 1 санитарная машина с носилками на 10 тыс. населения.

     Согласно Постановлению ЦК КПСС и Совета Министров СССР «О мерах по дальнейшему улучшению здравоохранения и развитию медицинской науки в стране» от 5 июля 1968 г. была определена задача развития специализированной медицинской помощи населению страны. В рамках реализации поставленной задачи в стране были созданы  специализированные больницы скорой медицинской помощи, объединенных функционально со станциями СМП.

     Подытоживая этапы развития СМП, можно отметить, что за годы советского периода эта служба преобразовалась в целую систему с четко налаженным диспетчерским подразделением, которая связана и взаимодействует со стационарной и амбулаторно-поликлинической сетью. Организация в крупных городах подстанций позволила более эффективно использовать имеющиеся транспортные, кадровые и материально-технические ресурсы[107].