Обезболивание в ортопедической стоматологии

Средней продолжительности действия: до 1,5-2 часов лидокаин (ксилокаин, ксилодоит,Ю ксилонор, ксилонор 3%, ксилонор спец), тримекаин (мезокаин), мепивокаин (лептокаин, изокаин 2%, изокаин 3%, скондонест 3%, скопаин 2%, карбокаин 3%, карбокаин 2%, мепивостезин.

Долгодействующие МА до 3-5 часов: бупивокаин (маркаин), и эпидокаин (дуранест) пришли из общей медицины. Длительность действия их в2 раза больше, чем у лидокаина. Они в 10 раз сильнее, но и более токсичные. Эти МА в стоматологии применяются в 0,5% концентрации с малой концентрацией адреналина (1: 200000). Эти анестетики предназначены для проведения длительных и болезненных хирургических вмешательств.

 

7. Неинъеционные методы обезболивания

 

Аппликационная (химическая) анестезия

Аппликационная анестезия основана на всасывающей способности слизистых оболочек, что обеспечивает обезболивание слизистого слоя на глубину в 1-3 мм.

Применяются для обезболивания места вкола перед инъекционной анестезией, удалением молочного зуба во время физиологической смены, постоянных подвижных зубов, припасовка коронок, мостовидных протезов, удаления зубного камня и др.

МА для аппликационного применения:

1)дикаин (тетракаин) гидрохлорид 2-4% раствор, мазь (не превышать общей дозы 20 мг !).

2)лидокаин гидрохлорид 2-10% раствор,  мази (не превышать общей дозы 20 мг!)

3)пирамекаин 1-2% раствор, мази (не  превышать общей дозы 200 мг!), 2% раствор в ампулах и 5% мазь, токсичность его в 6 раз меньше чем дикаина.

Для аппликационной анестезии фирма Септодент выпускает:

1) перилен ультра 3,5% раствор тетракаина-дикаина с антисептиком.

2)перил-спрей тетракаин в аэрозольной форме

3)ксилонор раствор

4)ксилонор драже

5)ксилонор гель

6)ксилонор аэрозоль.

Все ксилонор-препараты являются разными  лекарственными формами 5% лидокаина  основания с антисептиком.

 

Анестезия методом замораживания

Применяемые для этой цели вещества имеют низкую температуру кипения, испаряясь, на поверхности тканей они способны снижать их температуру ниже нулевой отметки с образованием ледяной безболезненной корочки.

Струя жидкости-газа направляется при  этом строго на операционное поле. Необходимо отметить кратковременность "заморозки" и опасность попадания препарата в дыхательные пути.

Для замораживания применяется  хлорэтил. Фирма Септодент выпускает формаэтил , который превосходит по замораживающему эффекту хлорэтил и не раздражает слизистую, не вызывает ожогов.

 

8. Иньекционные методы обезболивания

 

Для обезболивания определенного  участка зубочелюстной системы  необходимо с помощью полой иглы и шприца подвести в нужную точку достаточную дозу МА-раствора с тем, чтобы получить блокаду чувствительных нервных элементов.

В настоящее время у нас начинают конкурировать две инъекционные системы: общемедицинский и картриджный  шприц.

Общемедицинский стеклометаллический  или пластмассовый одноразовый  шприц с короткой 20-25 мм иглой  для инфильтрационной и длиной 38-42 мм для проводниковой анестезии.

В 1906 году Фишер (Германия) предложил металлический дентальный шприц, а в 1917 г. Кук (США) - дентальный шприц, включающий в себя цилиндрическую ампулу. Дентальная картриджная система для инъекций в практику была введена еще в 20-е годы и включает в себя специальный шприц, картридж и иглу с двумя острыми концами.

Главным достоинством этой системы  является быстрая подготовка ее к  инъекции и гарантированная производителем стерилизация картриджа и иглы.

Картридж (одноразовая цилиндрическая ампула, корпула) представляет собой цилиндрическую трубку из специального стекла. Один конец ампулы закрыт мембраной, которая удерживается на ней алюминиевым колпачком. Другой конец закрыт резиновой пробкой-поршнем, который может легко перемещаться при надавливании на него. Объем картриджа 1,8 м . На его поверхности имеется полная информация об анестетическом растворе.

Мембрану картриджа перед употреблением  следует протереть 70% этиловым спиртом  или хлоргексидином (0,5%) в спирте.

Игла из нержавеющей стали разового пользования, применяемая в карт ри джной системе, имеет два конца: фронтальный (рабочий) для введения в ткани и тыльный для прокалывания мембраны картриджа. Она помещена в пластмассовый контейнер.

По форме скоса различают  длинный скос - 10 град., средний - 20 град., короткий - 30 град., очень короткий - 70 град. и сложный - 10-20 град.

По длине рабочего конца иглы бывают длинные - 29-42 мм, короткие - 19-25 мм и очень короткие - 8-12 мм.

 

Разновидности дентальных инъекционных игл

Калибр	Наружный диаметр (м.м)	Название	Вид анестезии
23	0,60	очень толстые	Проводниковая
25	0,50	толстые	Проводниковая
27	0,40	тонкие	Инфильтрационная
30	0,30	очень тонкие	Спонгиозная

 

Шприц для картриджей изготавливается  из нержавеющей стали.

Среди разнообразных конструкций дентального шприца имеются два типа установки картриджа в него: 1)сбоку через окошко в корпусе

2)через заднюю часть "разламываемого" корпуса.

Помещенный в корпус шприца картридж прокалывается с тыльной части  иглы, навинченной на носик стерильного шприца с винтовой нарезкой. Толкатель в зависимости от конструкции шприца входит в контакт с пробкой-поршнем. Игла освобождается от крышки контейнера и шприц готов к работе.

 

Инфильтрационная анестезия

Существует несколько разновидностей инфильтрационной анестезии для обезболивания зубов по глубине: 1.подслизистая , 2)наднадкостничная, 3)поднадкостничная, 4)спонгиозная внутрикостная, 5)спонгиозная интрасептальная, 6)спонгиозная интралигаментальная, 7)папиллярная, 8)внутрипульпарная.

Достоинства инфильтрационной анестезии:

1)обезболивающий эффект наступает  быстро,

2)используются низкие концентрации  анестетика, что дает возможность  использовать большее количество  препарата с меньшей опасностью  для больного,

3)обезболивающий эффект наблюдается  в зоне инфильтрации вне зависимости от количества чувствительных нервов, принимающих участие в иннервации данной области,

4)при операциях на мягких  тканях обезболивающий раствор  частично удаляется по мере  послойного рассечения тканей.

Инфильтрационная анестезия заключается в пропитывании обезболивающим раствором тканей оперируемой области путем инъекции и воздействия его на ветви и окончания иннервирующих эту область нервов.

Обезболивание при оперативных  вмешательствах на мягких тканях лица или полости рта производится по методу ползучего инфильтрата по Вишневскому. Для этой цели используются 0,25%, 0,5% и иногда 1% растворы анестетиков.

Инфильтрационная анестезия для  обезболивания зубов была предложена в 1885 г. (А.Уолтлер, Г.Ламдерер, А.Витзель , Германия).

При оперативных вмешательствах на альвеолярном отростке и операции удаления зубов и корней чаще всего применяется поднадкостничная анестезия как самостоятельный метод обезболивания или, чаще, как дополнительный метод при проведении проводниковой анестезии. Поднадкостничная анестезия может быть использована в терапевтической и ортопедической стоматологии при лечении или обработке зубов под коронки.

С этой целью в области переходной складки на уровне верхушек зубов (параапикальная анестезия) поднадкостнично тонкой иглой вводится анестетик. Во избежание отслойки надкостницы на большом протяжении и ее некроза вводить анестетик следует медленно в небольшом количестве до 0,5 - 0,8 мл,небольшой концентрации и без эпинефрина или с малым его содержанием

Спонгиозная (внутрикостная) анестезия  впервые была предложена в 1891 г. Отте (Норвегия). Он вводил МА через отверстие  в кортикальной пластинке, сделанной  бором. В.П.Бережной (1978) внутрикостную анестезию производил с помощью специальных сверл-игл. РюЛандреан (1984) и А. Виллет (1984) предложили коммерческий их вариант.

Спонгиозная интрасептальная анестезия - наиболее простой и доступный  способ спонгиозной анестезии, выполняемый без предварительной перфорации кортикальной пластинки. Применяется для этой цели очень тонкая игла диаметром 0,3-0,5 мм длиной 8-12 мм и 1-2-грамовый шприц или специальный шприц с мультипликационным устройством. МА - 2% раствор новокаина, лидокаина и др. с адреналином или норадреналином (в концентрации 1: 200000 и 1:100000 соответственно) в количестве 0,2-0,3 мл.

Игла вводится у основания дистального межзубного сосочка относительно обезболиваемого зуба под углом 45 град. к оси зуба, скос иглы направлен к кости . Выпускается капля раствора и с усилием прокалывается кортикальная пластинка и вводится анестетик. Анестезия возникает сразу или не более чем через 0,5 мин.

Спонгиозная интралигаментарная анестезия заключается во введении анестетика в периодонтальную щель, из которой она проникает в губчатое вещество альвеолярного отростка. Инъекция проводится у основания сосочка, минуя загрязненный зубо-десневой карман. Скос иглы лучше направлять к кости. Время введения 1-2 мин. Для однокорневого зуба используется одна инъекция и 0,2-0,3 мл раствора, для многокорневого - 2 и 0,5-0,6 мл. Наступление анестезии мгновенное и длится не более 20 мин.

Для проведения внутрипульпарной анестезии  используется очень тонкая (0,3-0,6 мм) инъекционная игла с укороченным  скосом. Пульпарная камера вскрывается в одной точке. Игла доводится до устья и просвет хорошо проходимого канала. Сопротивление току жидкости во время инъекции - показатель правильной техники.

Друк-анестезия или анестезия  прямым давлением. В кариозную полость  вводится обильно смоченный раствором  анестетика (3% раствор дикаина, 10% раствор  лидокаина, 2% раствор пирамекаина). Кариозную полость герметично закрывают эластичной пробкой, например. кусочком сырой резины, термопластической массой и создают давление пальцем, пинцетом, накусыванием

Проводниковое обезболивание. Методика проведения периферического и центрального проводникового обезболивания. Возможные осложнения местного обезболивания, их профилактика.

Проводниковой (регионарной) анестезией называют такой способ местного инъекционного обезболивания, при котором анестезирующее вещество подводится к доступно лежащей части нерва вне операционного поля, независимо от того, является ли он главным стволом или его периферической ветвью.

Проводниковая анестезия делится на центральную и периферическую. При центральной (стволовой) анестезии обезболивающий раствор доводят до одного из стволов тройничного нерва (верхнечелюстного или нижнечелюстного) нерва.

При периферической проводниковой  анестезии доводят обезболивающий раствор только до какой-нибудь периферической ветви главного ствола.

В челюстно-лицевой области различают внутриротовой и внеротовой способы проведения проводникового обезболивания.

Достоинства проводниковой анестезии:

1)при проводниковой анестезии обходятся небольшим количеством уколов, чаще всего ограничиваются одним уколом.

2)хирургические вмешательства на челюстях обезболивается более полно, чем при инфильтрационной анестезии.

3)происходит обезболивание целой  области иннервации блокируемого  нерва

4)действие проводниковой анестезии  более глубокое и продолжительное, чем инфильтрационной анестезии.

5)используется меньшее количество  МА и ВК.

6)при воспалительных заболеваниях вкол иглы и введение анестетика производится за пределами воспалительного очага.

7)способствует устранению тризма  при острых воспалительных процессах  челюстей.

8)способствует снижению рефлексов и уменьшению саливации (особенно при проведении проводниковой анестезии на нижней челюсти).

9)обладает лечебными свойствами.

 

Периферическое проводниковое  обезболивание

Проводниковые анестезии на верхней  челюсти условно разделяются на основные: подглазничную (инфраорбитальную) и бугорную (туберальную) и вспомогательные: резцовая и небная (палатинальная).

Подглазничная (инфраорбитальная) анестезия . Целевым пунктом проведения этой анестезии является подглазничное отверстие и подглазничный канал , где отходят передние и средние верхнеальвеолярные нервы , образующие большую часть верхнечелюстного сплетения, от которого отходят веточки к зубам, десне, надкостнице, кости. Подглазничное отверстия открывается вперед, вниз и внутрь. Подглазничное отверстие находится посредине нижнеглазничного края, отступая от него книзу на 4-8 мм и от луночкового края в области клыка на 3,5 см (по данным С.Н. Вайсблата, 1962). Местонахождение данного отверстия также можно определить по линии, проведенной  через второй премоляр, подбородочное отверстие и по зрачковой линии.

Подглазничная анестезия проводится как внеротовым, так и внутриротовым  способом.