Обезболивание в ортопедической стоматологии

Подчелюстной путь мандибулярной анестезии был предложен Клей и Зихором (1915). Однако эта методика требовала от врача владения в совершенстве правой и левой руками, так как предусматривала слева выполнение анестезии левой рукой. В 1927 году С.Н.Вайсблат опубликовал усовершенствованный способ проведения этой анестезии, предусматривающий ее проведение правой рукой. При проведении анестезии справа большой палец укладывают сверху вниз на угол нижней челюсти, а указательный - на нижний край челюсти на 1,5-2 см кпереди от заднего края. При этом большой палец показывает направление продвижения иглы. Слева указательный палец показывает направление иглы, а ногтевая фаланга большого пальца - место укола. Игла продвигается вверх, скользя по медиальной поверхности ветви на 3,5-4 см ( а иногда до 5 см) на 0,75 -1 см выше нижнечелюстного отверстия,прикрытого снизу языком , и выпускают до 4 мл анестетика.

Позадичелюстной путь. Пеккертом и Бустровым в 1973г. предложен способ внеротовой нижнечелюстной (мандибулярный) проводниковой анестезии, по которому укол делается на 1см ниже сосцевидного отростка у заднего края ветви нижней челюсти, игла продвигается до целевого пункта в крыловидно-нижнечелюстное пространство сзади вперед на 1,5 см.

Недостатком этого метода: необходимо иметь специально изогнутые иглы, при продвижении иглы необходимо проходить через околоушную железу, возможное ранение крупных сосудов. Поэтому в настоящее время этот метод не применяется.

Подскуловаой метод (поперечный путь проведения мандибулярной анестезии), предложенный Берше новый подскуловой путь через полулунную вырезку введение анестетика, продвигая иглу вглубь на 2-2,5 см. М.Д. Дубов (1947) для улучшения эффекта обезболивания предложил углубить продвижение иглы до 3-3,5 см.

При этом происходит обезболивание  в зоне инервации нижнеязыкового и язычного нервов, и происходит расслабление жевательных мышц при воспалительном сведении челюстей ( тризме).

В 1928 г. В.М.Уваров используя метод  Берше, продвигал иглу вглубь на 4,5 см. (подводя ее близко к овальному отверстию).

 

Ментальная анестезия

Целевым пунктом этой анестезии  является подбородочное отверстия, которое находится на средине высоты тела нижней челюсти между первым и вторым премоляром .Подбородочный канал открывается вверх, назад и наружу.

Ментальная анестезия выполняется внутри- и внеротовым методом.

Внутриротовой метод ментальной анестезии. При сомкнутых зубных рядах нижнюю губу и щеку отодвигают кнаружи. Вкол иглы производят в преходную складку над медиальной половиной первого нижнего моляра и продвигают ее вниз, вперед и внутрь до упора в кость. Выпускают 0,5 мл анестетика и приступают к осторожному ощупыванию иглой данного участка.

Появление колющей боли в нижней губе и ощущения вхождения иглы в  канал (ограничение подвижности  кончика иглы) Водят 0,5 мл анестетика.

 

 

 

Внеротовой метод

Пальпируя, левой рукой, определяют и фиксируют со стороны полости рта место подбородочного отверстия.

Немного выше и позади подбородочного отверстия делается укол со стороны кожи лица, иглу направляют вниз, вперед и внутрь, подходя вплотную к кости. Если игла сразу не попала в канал то производят его поиск. После вхождения в канал выпускают 0,5 мл анестетика.

Зона обезболивания: половина нижней губы, слизистая оболочка десны с  вестибулярной стороны и зубы от первого резца до второго премоляра. Центральные проводниковые анестезии

К центральным или стволовым  проводниковым методам анестезии, при которых обезболивающий раствор  подводится не к периферической ветви, а к одному из главных стволов  тройничного нерва относятся крыло-небная анестезия-П ветвь тройничного нерва; 2. анестезия овального отверстия Ш ветвь.

 

Крыло-небная анестезия

Существует пять путей проведения крылонебной анестезии: 1) небный (палатинальный); 2. бугорный (туберальный); 3. глазничный (орбитальный); 4.подскуло-крыловидный; 5. подскуловой.

Небный (палатинальный) путь крыло-небной анестезии.

Впервые был предложен и применен в 1921 году Карее и независимо от него в 1924 г. С.Н.Вайсблатом.

Анестезия производится при широко открытом рте. Место вкола тоже, что  и при палатинальной анестезии. После нахождения небного отверстия и вхождения иглы в канал продвигали ее на 3 см. Показателем вхождения иглы в крыло-небную ямку является также свободное без усилий выхождение анестетика.

Бугорковый (туберальный) путь крыло-небной анестезии.

Был предложен Мотолоси в 1909 г. Усовершенствован с 1927 г. С.Н. Вайсблатом.

 Вначале выполняется также, как внеротовая туберальная периферическая анестезия. Далее игла не теряя контакта с костью продвигается далее и вглубь, назад на 1 см ( общий путь 3-3,5). Глазничный (орбитальный ) путь крыло-небной анестезии.

Укладываем указательный палец  левой руки на нижнеглазничный край орбиты на несколько миллиметров  медленее его середины. В этой точке  производим укол до кости и далее  выпускаем анестетик обходим  нижнеглазничный край и скользя по кости дна орбиты ( не теряя контакта с костью и выпуская впереди анестетик ) продвигаем иглу вглубь глазницы на 3-3,5 см и там выпускаем основное количество анестетика.

 

 

Подскулокрыловидный путь крыло-небной анестезии

Предложен С.Н. Вайсблатом в 1941 г. Им было отмечено, что крыло-небная ямка и овальное отверстие находится на одной сагиттальной линии с наружной пластинкой крыловидного отростка. Поэтому расстояние от кожных покровов до наружной пластинки крыловидного отростка служит ориентиром при продвижении иглы к крылонебной ямке и овальному отверстию и колеблется от 2,7 до 5,5 см.

Вначале определяем трагоорбитальную линию Нижне-наружный край орбиты, и нижний угол скуловой кости соединяется между собой линией, которая делится пополам. Эта точка соединяется с козелком уха линией, проходящей по нижнему краю скуловой дуги. Эта трагоорбитальная линия делится пополам, и эта точка является местом вкола иглы при выполнении этой анестезии.

Для выполнения этой анестезии необходима 6-7 см игла длиной.

Средина трагоорбитальной линии фиксируется  указательным пальцем левой руки и в этой точке производится укол и игла продвигается перпендикулярно  к коже до упора в наружную пластинку  крыловидного отростка. На игле пальцем  замеряется глубина погруженная .Игла извлекается на половину длині и поворачивается на 15 вперед и погружается на отмеченную глубину и выпускается 3-4 мл анесетика.

 

Надскуловой путь крыло-небной анестезии

После нахождения средины трагоорбитальной линии вкол иглы делется над верхним краем скуловой дуги и далее выполняется как при подскулокриловилдном способе проведения крыло-небной анестезии.

Зона обезболивания: верхняя челюсть  на стороне анестезии, зубы от центрального резца до третьего моляра, слизистая  оболочка с вестибулярной и небной стороны, верхние зубы и кожа подглазничной области.

 

Анестезия ствола нижнечелюстного нерва у овального отростка

Существует 4 пути проведения анестезии III ветви тройничного нерва у  овального отверстия:

1. подскуловой

2. надскуловой

3. нижнечелюстной (мандибулярный)

4. глазничный

Целевой пункт - овальное отверстие  лежит в медиальнозаднем отрезке верхней стенки (основание черепа) подвисочной ямки.

 

 

 

Подскуловой путь анестезии у овального отверстия

После обработки кожи спиртом и  нахождения средины трагоорбитальной линии производим вкол иглы в этой точке под скуловой дугой и направляем ее вглубь до упора в наружную пластинку крыловидного отростка. Фиксируют на игле пальцем глубину погружения. Иглу выдвигают наружу до подкожной клетчатки и, отклонив вперед, а иглу назад на 15° и продвигают на отмеченную глубину и выпускают 2-3 мл анестетика.

 

Надскуловой путь анестезии  у овального отверстия

Надскуловой путь анестезии у овального отверстия заключается в том, что укол при этом пути делятся не у нижнего края скуловой дуги, как при подскуловом пути этой анестезии, а у верхнего края скуловой дуги.

 

Нижнечелюстной (мандибулярный) путь анестезии у овального отверстия

Целевой пункт - овальное отверстие находится в одной фронтальной плоскости с нижнечелюстным отверстием и на расстоянии от места укола равном расстоянии от нижнего края нижней челюсти до нижнего края скуловой дуги.

Для этой анестезии используют иглу 8 см длиной, замеряют на ней расстояние от места укола до целевого пункта (указано выше). Отступая от угла нижней челюсти на 1,5 см. кпереди делают укол с выходом иглы на медиальную поверхность ветви и продвигают ее вверх не отрывая от кости на 0,5-0,75 см. Далее иглу отклоняют несколько внутрь и продвигают выпуская анестетик на должную глубину, оттягивают поршень шприца назад для пороверки нет ли ранения сосуда и выпускают 2-3 мл.анестетика.

Глазничный путь анестезии у  овального отверстия предложен  С.Н. Вайсблатом в 1956г. Место укола находится у нижнего края глазницы у нижненаружного ее угла.

Расстояние от места укола до условного пункта равно длине трагоорбитальной линии, которое фиксируют на игле средним пальцем.

Обрабатывают кожу у места укола. Указательным пальцем ощупывают  нижненаружный край орбиты и в  этой точке делают укол до кости  передней поверхности орбиты. Выпускают немного анестетика и концом иглы поднимаются кверху, переходя с передней поверхности верхней челюсти через нижний край глазницы на ее нижнюю стенку. Далее продвигают иглу вглубь, не теряя контакта с костью и выпуская впереди анестетик. На глубине 2-2,5 см от нижнего края глазницы игла теряет контакт с костью, и это свидетельствует о проникновении ее через наружную (латеральную) часть нижнеглазничной щели в подвисочную ямку. Продолжая выпускать анестетик, продвигают иглу вглубь, слегка вниз и внутрь, попадают на наружную пластинку крыловидного отростка и продвигают иглу, скользя по ней до овального отверстия. Исчезновение контакта иглы с костью крыловидного отростка свидетельствует о достижении иглою целевого пункта - овального отверстия. Выпускают 2мл анестетика, и через 5-10 минут наступает обезболивание всей половины нижней челюсти, покрывающих ее мягких тканей и зубов соответствующей стороны.

 

                      9.Премедикация в стоматологии.

 

                 У некоторых больных перед предстоящим лечением возникает чувство страха и эмоциональной напряженности. Это состояние устраняют с помощью специальной медикаментозной подготовки — премедикации. Показания к премедикации зависят не от характера манипуляций, а от состояния больного. Они включают: 1) страх и напряжение, проявляющиеся беспокойством, которое служит препятствием к проведению стоматологической процедуры (не следует смешивать это беспокойство с двигательной реакцией на боль); 2) страх и напряжение, сопровождающиеся выраженными вегетативными сдвигами, например, учащение пульса в период ожидания лечения до 90 и более ударов в минуту; 3) страх и напряжение у больных с серьезными сопутствующими заболеваниями: сердечно-сосудистыми, болезнями органов дыхания, тиреотоксикозом, эпилепсией и др.; 4) обморочные реакции в анамнезе.

 

В стоматологической практике у  взрослых чаще применяют транквилизаторы. Под их влиянием происходит снижение возбудимости подкорковых областей мозга. Кроме того, после их применения не наблюдается отклонений в поведении больного, сохраняется его умственная и физическая работоспособность. Транквилизаторы также усиливают эффективность действия анестетиков, анальгетиков, снотворных и наркотических веществ. Их нельзя назначать до и во время работы водителям и лицам других профессий, требующих быстрой психической и двигательной реакций.

 

Применяют такие разовые дозы транквилизаторов: мепротан — 0,2 г, элениум — 0,01 г, диазепам — 0,005 г, седуксен — 0,005 г, фенозепам  — 0,0005 г, та-зепам — 0,01 г, триоксазин — 0,3 г, мебикар — 0,3 г. Мепротан, триоксазин и мебикар, обладая транквилизирующим и анальгетическим действием, не дают нежелательного снотворного эффекта. Один из этих препаратов больные принимают за 30—60 мин до посещения стоматолога. Лучший результат достигается при комбинации указанных препаратов с анальгетиками. Из других групп лекарственных средств можно применять настойку валерианы, корвалол. Часто после первого сеанса лечения с премедикацией в последующие посещения больные уже не испытывают напряжения, и необходимость в премедикации отпадает.

 

 

Среди массы средств, обладающих успокаивающим  действием, можно выделить три группы: 1)бензодиазепины, 2)седативно-снотворные, 3)антигистаминные.

В настоящее время бензодиазепины заняли лидирующее место для стоматологической  премедикации. Их успокаивающее действие не связано с последующей сонливостью, нарушением двигательной координации, активности мозга. Наибольшее распространение в стоматологии получил дизепам (сибазол, седуксен, реланиум). Он применяется в дозах 0,2-0,3 мг на кг веса внутривенно, внутримышечно или внутрь, т8е8 человеку в 70 кг веса необходимо 3-4 таблетки по 5 мг или 3-4 мл 0,5% раствора внутримышечно или внутривенно, больным старше 60 лет на 5 мг меньше.

Практически стоматологи могут  использовать для премедикации растительные лекарства, готовые лекарственные комбинации, например настойка валерианы (60 капель), пустырника (60 капель), корвалол или валокордин (30 капель) и др.

Анальгетический компонент премедикации предназначен для снижения болевого порога. Для этой цели в 60-х годах  использовали наркотические анальгетики.

Анестезиологи применяют сильные  анальгетики: фентанил, дроперидол, пентазоцин и др. для обеспечения глубокой анальгезии часто в комбинации с  нейроплегиками.

Анальгетическая премедикация может  применяться для предупреждения возникновения сердечных болей у пациентов с ИБС (внутривенно баралгин в дозе 30 м г\кг).