Общие принципы ампутаций и экзаркуляций конечностей. Реампутации и костно- пластические ампутации конечности

ткани.

    Нерв вытягивать ни в коем  случае  нельзя,  т.к.  это   может  привести  к

разрыву аксонов  и  образованию  невром.  В  толще  каждого  нерва  проходят

сосуды, в том числе вены. Повреждение  сосудов при  вытягивании  нерва  может

привести  к образованию гематом  в  толще  нерва,  которые  затем  замещаются

рубцовой  тканью и может наступить физиологический  перерыв нерва.

    После того как нерв выделен  под эпиневрий вводится 2% р-р  новокаина,  а

затем нерв пересекается. Пересекать нужно  все стволы нервов, в том  числе  и

кожные.

    Не следует пересекать нервы   больше,  чем  необходимо,  поскольку   может

развиться атрофия тканей культи. 

  3. Зашивание  культи.

    Зашиваются только кожа с подкожной  клетчаткой, поверхностной фасцией,  а

также  собственная  фасция.  Мышцы  над  опилом  кости не  зашиваются,  они

самостоятельно  находят новые точки прикрепления, срастаясь с костью.

    Рубец после операции должен  быть подвижным, не спаян с  костью.

    На нижней конечности костный  опил  культи  не  укрывают  мышцами,  т.к.

иначе при опорной функции они сдавливаются и атрофируются.

    На верхней конечности используют  фасцио-миопластический  способ  укрытия

культи. Для этого сшивают сухожилия  мышц антогонистов друг  с другом.  Этот

оперативный прием называется миодез. Благодаря миодеза  хорошо  сохраняются

функции мышц и не происходит отклонения культи. 

     По  поводу  фасцио-миопластической  ампутации.  Вопрос  спорный.   Одни

хирурги считают, что опил костной  культи  нужно  укрывать  мышцами,  другие

считают нельзя. 

                              VII. Реампутации 

    Целью реампутации является устранить имеющиеся пороки развития культи  и

создать хорошую опорную культю, пригодную  к протезированию. 

    Пороки развития культи

могут развиваться в следствии различных причин:

1. в  результате технических погрешностей  операции

2. в  результате развития вторичной  инфекции в культе

3. в  результате трофических нарушений 

Различают следующие пороки развития культи:

1. Коническая - культя возникает в результате  недостатка мягких тканей,  что

   может явится следствием  технических погрешностей  на  первом  ее  этапе

   операции (например, гильотинная ампутация – одномоментное рассечение всех

   мягких тканей с  последующим   перепиливаением  кости;  Или не  правильно

   рассчитана длина лоскутов при  лоскутных ампутациях).

2. Булавовидная  культя – характеризуется избытком  мягких  тканей,  а  также

   неправильно расчитанной длинны лоскута или уровня ампутации при круговых

   ампутациях.

3. Концевой  некроз кости  –  наступает   в  результате  чрезмерного   удаления

   надкостницы более 2 мм с   остающегося  участка  кости.  (это  техническая

   погрешность 2го этапа операции).

4. Разрастание  больших  остеофитов  –   наступает  в  результате  повреждения

   надкостницы на остающейся части  кости  при  ее  перепиливании   или  после

   вычерпывания костного мозга (техническая погрешность 2го  этапа операции

   ампутации)

5. Формирование  трофических язв. Трофические  язвы возникают на почве

   А) неправильного определения  уровня ампутации

   Б) высокая перевязка артерий  и усечения нервов

6. Врастание нерва в  рубец  создает  больным  фантомные  боли  (технические

   погрешности III  этапа  ампутации   в  результате  неправильной  обработки

   нервов).

7. Хронический остеомиэлит кости культи  конечности,  развивается на  почве

   вторичной инфекции в ране. 

   Пороки развития культи требуют  соответствующей коррекции, т.е.  выполнения

   реампутации.

       Объем реампутации должен быть минимальным, в то же  время он  должен

   обеспечить восстановление функции  культи.

       Булавовидные культи иссекаются. Трофические язвы  иссекаются,  на  их

   место перемещаются или пересаживаются  здоровая кожа.

       При  необходимости  проведения  реампутации  выше  уровня  ампутации,

   операция должна быть крайне  экономной, сохранять нужно   каждый  сантиметр

   конечности. 
 

                        Костно-пластические ампутации 
 

       Целью их является создание  опорной культи, при этом больной  опирается

   на торцевую часть культи, в  то время как при других  ампутациях опора идет

   на передний или задний край  культи. 

            Показания. 

       Костно-пластические ампутации обратите  внимание  всегда  выполняются

   как повторные ампутации, т.е.  реампутации.

       Производить костно-пластическую  ампутацию можно только в тех  случаях,

   когда исключена малейшая возможность  инфекции в ране.  Следовательно,  по

   первичным  показаниям  проводить   костно-пластические  ампутации   нельзя.

   Исключение составляют показания  – злокачественные опухоли.

       Основоположником костно-пластических  ампутаций  является  выдающийся

   отечественный хирург Н.И. Пирогов.  В 1854 году он опубликовал   работу  по

   костно-пластической ампутации голени. Если бы Пирогов  ничего  больше  не

   сделал для хирургии а только предложил костно-пластическую ампутацию,  за

   одно это он получил бы мировое  признание, потому что  костно-пластическая

   ампутация дает хорошую опорную  культю и сохраняют чуство земли.

       Таким образом все ампутации которые выполняются в настоящее время,

   можно разделить на следующие  группы. Первую группу составляют:

     I. Гильотинные ампутации  –   срочные,  неотложные  ампутации,  которые

        необходимо выполнить немедленно  и  быстро  по  показанию   спасение

        жизни больного.

       Ко 2ой группе относят:

    II. Стандартные (типичные) ампутации

   К ним следует отнести:

   1. Современные,  сложно-технически  выполнимые,  требующие определенного

      затрата времени, но хорошо  протезирующиеся – это лоскутные  ампутации

   2. Ампутации предплечья по способу  манжеткой

   3. Кожно – круговые ампутации плеча и бедра

   III. Костно-пластичнские ампутации

       Костно-пластические (как обычные  ампутации) проводятся в три  этапа

   1. рассечение мягких тканей

   2. обработка надкостницы и кости

   3. туалет культи 

   Первый и третий этапы выполняются  аналогично обычным ампутацием.

Во втором этапе  имеются  свои  особенности,  заключающиеся  в  формировании

костно-надкостничного лоскута, который будет использован для  укрытия  опила

кости.

    Пирогов  предложил  закрывать   опил  костей  голени  лоскутом  в  состав

которого помимо кожи  подкожной клетчатки и поверхностной фасции  входит

бугор пяточной кости с надкостницей.

    Мягкие ткани рассекаются двумя   взаимно  перпендикулярными   разрезами  в

виде стремени.

    1ый идет в низ от лодыжек (наружной и внутренней)

    2ой, также от лодыжек кпереди.

    После рассечения мягких тканей, перепиливается сначала  пяточная  кость,

а затем  после снятия надкостницы отпиливается малая и большеберцовая  кость,

причем  уровень их распила может быть различным.

    Если  культю  предполагалось  в  дальнейшем  протезировать,  то  Пирогов

предлагал делать ее короткой, т.е. отпиливать кости  голени  на  2  см.  выше

лодыжек.

    Если  культя  не  подлежала  протезированию  он  рекомендовал  оставлять

длинную культю. Опил костей голени производить  на уровне лодыжек.

    После формирования костно-надкостничного  лоскута  и  отпиливания   костей

голени  –  фрагментом  пяточной  кости   закрывают   опил   костей   голени.

Надкостница  их  сшивается.  Производится  туалет   культи.   Мягкие   ткани

зашиваются.

    В 1891 г. Бир также предложил костно-пластическую ампутацию голени,  но

в средней  трети.

     Костно-надкостничный  лоскут  Бир  предложил выкраивать  из   передней

поверхности tibia длинной 6 см. Эта пластинка прикладывается к опилу  костей

голени.

    Гритти предложил проводить костно-пластическую ампутацию бедра в нижней

трети на уровне надмыщелков.

      Костно-надкостничный   лоскут   Гритти   предложил    выпиливать    из

надколенника.

    Шимановский – независимо от  Гритти предложил аналогичную операцию,  но

опил  бедра проводил выше надмыщелков.

    Аналогичное предложение Альбрехта.  Но для лучшей фиксации  он  предлогал