Организационные и медико - социальные апекты применения рефлексотерапии в реабилитации инвалидов трудоспособного возраста

Работа проводилась в пять этапов. На первом этапе выполнено социально-гигиеническое исследование контингента инвалидов трудоспособного возраста, проживающих в Нижнем Новгороде; изучены самооценки здоровья, самосохранительное поведение и приверженность восстановительному лечению инвалидов трудоспособного возраста, связь самооценок с медико-биологическими характеристиками (возраст, пол, тяжесть инвалидности) и важнейшими параметрами качества жизни (доходы, образование, занятость, семейный статус). Сбор информации осуществлялся методом медико-социологического опроса, проведённого с использованием специально разработанных анкет (отдельно для инвалидов, составивших основную группу респондентов, и для контрольной группы граждан, не имеющих инвалидности). Опросные листы включали вопросы, касающиеся разных аспектов жизнедеятельности: образа жизни, материальных возможностей, состояния здоровья и проблем, связанных с ним, особенностей здоровьесберегающего поведения. Обе анкеты содержали в основном одинаковые вопросы, с различиями в некоторых разделах, зависевшими от  наличия или отсутствия инвалидности. Контрольная группа граждан, не имеющих инвалидности, была подобрана по принципу «копи-пара» по трём признакам: пол, возраст, место жительства. Опрос инвалидов трудоспособного возраста проводился среди членов Всероссийского общества инвалидов в первичных его ячейках и среди пациентов базового учреждения. Анкетирование практически здоровых граждан проведено среди жителей района расположения базового учреждения. Учет информации и последующая её обработка осуществлялись при помощи компьютерной программы MS Excel Анализ данных.

Проведен математико-статистический анализ полученных данных с применением методов дескриптивной статистики (расчёт средних величин, сравнение подгрупп с помощью t-критерия Стьюдента и непараметрического критерия χ2), корреляционного и регрессионного анализа. Для визуализации полученных результатов исследования использовался графико-аналитический метод.

На следующем этапе было изучено состояние рефлексотерапевтической помощи инвалидам, их потребности в использовании данной реабилитационной технологии. Сбор информации осуществлялся методом выкопировки данных из «Реабилитационной карты инвалида» базового учреждения. Базовым учреждением для исследования послужил Нижегородский областной реабилитационный центр для инвалидов − крупное учреждение системы реабилитации. Выборка из 208 инвалидов получена путём случайного отбора индивидуальных реабилитационных карт − по алфавиту. Критерием потребности в применении рефлексотерапии было принято наличие у пациента показаний к её использованию согласно документам, регламентирующим предоставление данного вида медицинской помощи (Методические рекомендации МЗ СССР «Показания и противопоказания по применению методов рефлексотерапии в лечебной практике», 1980; Стандарты оказания амбулаторно-поликлинической медицинской помощи взрослому населению Нижегородской области, Нижний Новгород, 2002).

На третьем этапе исследования изучена эффективность применения рефлексотерапии в реабилитации инвалидов. В исследуемую выборку были включены все инвалиды, проходившие восстановительное лечение в амбулаторном режиме в сроки с 1.01.04 г. по 30.06.05 г., чьё пребывание в реабилитационном центре продлилось не менее 10 рабочих дней (всего 296 человек). Изучение итогов реабилитации осуществлялось ретроспективно на основании анализа документации базового учреждения − «Талона амбулаторного больного». Оценка результатов комплексной реабилитации инвалидов в процессе проведения восстановительных мероприятий выполнялась бригадой специалистов по критериям, принятым в базовом учреждении и включавшим: динамику данных клинического осмотра и функциональной диагностики, оценивавшуюся лечащим врачом-специалистом; результаты психологического тестирования, осуществлявшегося психологом в начале и в конце курса; результаты собеседований со специалистом по социальной работе. На основании заключений всех специалистов лечащий врач выносил окончательное решение об эффективности реабилитации, регистрировавшееся в соответствующем пункте «Талона амбулаторного больного» с четырёхуровневой градацией: выздоровление, улучшение состояния, без перемен, ухудшение состояния. За период наблюдения случаев выздоровления или ухудшения состояния отмечено не было; по результатам восстановительных мероприятий реабилитанты делились на два потока: «улучшение состояния» и «без перемен». За показатель эффективности реабилитации принята доля пациентов, закончивших курс с улучшением состояния, зарегистрированным документально в соответствующем пункте талона амбулаторного больного.

В исследуемой группе инвалидов преобладали лица трудоспособного возраста (235 человек − 79,4%), в их числе 51,9% мужчин и 48,1% женщин. В ходе исследования выполнены сравнительные расчёты эффективности реабилитации для подгрупп пациентов, различавшихся по полу, возрасту, классу заболевания, тяжести инвалидности, длительности курса реабилитации, проводимым реабилитационным мероприятиям.

На четвёртом этапе исследования определена себестоимость разного вида процедур рефлексотерапии и себестоимость среднего курса пунктурного лечения на базе реабилитационного учреждения. Калькулирование издержек рефлексотерапии произведено нормативным методом. Его достоинства заключаются  в том, что он отражает принятые в отрасли нормативы расходования ресурсов, а не финансовые возможности конкретного учреждения; может служить для целей обоснования бюджетного финансирования и цены услуги; позволяет контролировать затраты в момент их возникновения. Цены на материалы и оборудование были взяты из прайс-листов, периодических изданий и Интернет-сайтов компаний-продавцов на март 2005 г. Затраты, связанные с оплатой труда медицинского персонала, рассчитаны согласно нормативным документам МЗ РФ.

С учётом показателей себестоимости и анализа итогов четырёхлетней работы кабинета рефлексотерапии базового учреждения исчислена средняя себестоимость курса рефлексотерапии.

На последнем этапе исследования оценена экономическая эффективность применения рефлексотерапии на базе специализированного реабилитационного учреждения, доказана экономическая целесообразность использования методов рефлексотерапии в  реабилитации инвалидов трудоспособного возраста.

Экономические расчёты проводились согласно правилам клинико-экономического исследования − вспомогательного вида клинико-экономического анализа, которое определяется как изучение применения в клинической практике методов диагностики, профилактики, лекарственного и нелекарственного лечения, реабилитации, выполняемое с целью оценки соотношения результатов и связанных с ними затрат (Отраслевой стандарт. Система стандартизации в здравоохранении Российской Федерации Клинико-экономические исследования. Общие положения 91500.14.0001-2002).

В третьей главе представлена комплексная характеристика самооценок здоровья, основных индикаторов качества жизни и проблем медицинской реабилитации инвалидов трудоспособного возраста; получены и статистически оценены новые данные о взаимовлиянии изученных параметров; показаны слабо задействованные ресурсы совершенствования системы реабилитации инвалидов в современном обществе − как социальные, так и медицинские.

Наличие инвалидизирующего заболевания предполагает реальную угрозу его прогрессирования, ухудшения состояния здоровья и утяжеления инвалидности. Риск такого развития событий придаёт особую значимость способности к адекватным самооценкам своего состояния, влечёт необходимость систематического самоконтроля со стороны инвалида, постоянной заботы о здоровье, самокоррекции состояния с использованием всех возможных ресурсов, регулярного проведения восстановительных медицинских мероприятий.

В ходе опроса 28,8% инвалидов оценили своё здоровье как плохое и очень плохое, 7,3% – как хорошее и отличное. Большинство респондентов дали своему здоровью нейтральную оценку. Выявлены возрастные различия субъективных оценок здоровья инвалидов (рис.1).

Рис.1. Распределение респондентов-инвалидов разных возрастных

подгрупп по самооценке состояния здоровья

Показательна возрастная грань в 40 лет, когда самооценки здоровья особенно резко меняются в сторону ухудшения. Контраст между 30- и 40-летними значителен (t=2,4), самооценки в других смежных возрастных подгруппах различаются не столь существенно. Худшие показатели возрастной динамики самооценок своего состояния выявлены у мужчин, значительное ухудшение этого показателя после 40 лет происходит в основном за счёт них.

Возрастная динамика субъективных оценок состояния здоровья в основной группе согласуется с объективным показателем − увеличением доли лиц с более тяжёлой инвалидностью в старшей возрастной подгруппе: удельный вес инвалидов I-II групп среди респондентов 18-29 лет – 59,1%, среди респондентов 40-59 лет – 78,0% (р<0,05).

В то же время бережное отношение к здоровью не является приоритетом для значительного числа инвалидов. Каждый четвёртый из опрошенных не думает о здоровье вовсе или вспоминает о нем только тогда, когда заболевает. Постоянно следят за своим здоровьем менее половины респондентов-инвалидов (45,9%), и различия в самооценках своего состояния существенно не влияют на осознанное отношение к сбережению здоровья: постоянно следят за здоровьем 44,8% инвалидов с негативной самооценкой и 46,7% оценивших своё здоровье как хорошее и отличное (р>0,05); вспоминают, только заболев – соответственно 29,3% и 20,0% (р>0,05).

Отсутствие заметного влияния самооценок здоровья на бережное к нему отношение сочетается с выраженной связью самосохранительного поведения с возрастом: среди инвалидов 18-39 лет с плохой самооценкой постоянно следят за здоровьем 20,0%, аналогичный показатель для возрастной подгруппы 40-59 лет − 49,0% (р<0,05). Совсем не заботятся о своём здоровье или вспоминают о нём, лишь когда заболевают, 40,0% инвалидов с плохой самооценкой здоровья в возрасте до 40 лет и 26,5% − 40-59 лет.

Преобладающее значение возраста для выработки необходимых стереотипов здоровьесберегающего поведения − косвенное свидетельство недостаточности обучения пациентов, особенно актуального для молодых инвалидов. Отсутствие медицинского просвещения людей с ограничениями жизнедеятельности отчасти может компенсироваться длительным самонаблюдением и накоплением опыта самопомощи. Однако при этом часть инвалидов не приобретает навыков по самооценке здоровья, самопомощи, выявлению и устранению факторов риска прогрессирования заболеваний.

Недостаток профессиональной реабилитационной помощи инвалидам отразили следующие данные: за два года ни разу не проходили реабилитации в условиях санатория или реабилитационного центра 57,6% анкетированных. Для большинства из тех, кто получал реабилитационное лечение, частота курсов составила один раз в два года: ежегодно и чаще получали восстановительную терапию в специализированном учреждении лишь 19,0% опрошенных инвалидов. Пол и возраст не оказывают значительного влияния на приверженность инвалидов реабилитации: ежегодно или чаще в течение последних двух лет 18,3% женщин и 20,0% мужчин получали восстановительное лечение в реабилитационных учреждениях (р>0,05); побывали в них за последние два года 45,7% инвалидов 18-39 лет и 41,1% представителей старшей подгруппы (р>0,05). Каждый пятый респондент, не побывавший за два года в реабилитационном центре или санатории, обращается в лечебно-профилактические учреждения не чаще одного раза в год, практически полностью лишая себя возможностей получать реабилитационные услуги. Среди инвалидов 18-39 лет, не проходивших восстановительного лечения в учреждениях реабилитационного типа в течение двух лет (54,3% возрастной подгруппы), доля лиц, посещающих медицинские учреждения раз в год и реже, ещё больше и составляет 38,6%. Опрос отразил несоответствие организации восстановительного лечения инвалидов таким основным принципам реабилитации, как систематичность, преемственность, адекватность реабилитационного лечения и активность реабилитируемых.

Приверженность инвалидов восстановительному лечению имеет прямую и достаточно выраженную связь с материальным положением: в бесплатных реабилитационных центрах побывало за последние два года 28,0% представителей самых бедных слоёв (нижняя ступень доходов) и 47,8% имеющих достаток среднего уровня и выше (р<0,05). Различия можно объяснить большими возможностями получения информации у людей более обеспеченных. Уровень образования также существенно влияет на приверженность реабилитации: за последние два года не менее одного раза проходили восстановительное лечение в реабилитационном центре или санатории 57,4% лиц, имеющих высшее и среднее специальное образование, и 36,5% менее образованных инвалидов (р<0,01), в то же время самооценки здоровья не зависят от образовательного уровня. Большую активность образованных людей в отношении реабилитационных мероприятий можно связать с более широким кругозором, высокой степенью осведомлённости данной категории инвалидов и в плане медицинских познаний, и в отношении поиска и подбора специализированных учреждений. Таким образом, есть основания утверждать, что наибольшую активность в реабилитации проявляют люди, более информированные в вопросах её эффективности и возможностей осуществления. Это обстоятельство подчёркивает необходимость широкого внедрения информационно-обучающих  технологий в системе реабилитации инвалидов.

Пол и возраст опрошенных существенно влияют на такой индикатор здоровья, как самооценка его динамики за последние 12 месяцев. Доля респондентов-инвалидов, отметивших ухудшение состояния здоровья в течение года, составляет 24,4%, наблюдается её увеличение в каждой последующей возрастной декаде. Негативная возрастная динамика самооценок изменения здоровья за 12 мес. особенно выражена у инвалидов-мужчин (р<0,05) − рис.2.

Рис.2. Доля мужчин- и женщин-инвалидов в разных возрастных группах  с негативной самооценкой динамики здоровья за 12 мес. (%)

Помимо медико-биологических характеристик на самооценки изменения здоровья за год, а также на медицинскую активность опрошенных существенно влияет степень социальной интеграции респондентов-инвалидов. Её повышение является одной из целей реабилитации, однако оно сопряжено с возрастанием повседневных нагрузок, риском ухудшения здоровья и утяжеления инвалидности.

Важнейшим показателем социальной интеграции инвалидов трудоспособного возраста является их трудоустройство. Материалы опроса свидетельствуют, что трудовая деятельность инвалидов зачастую связана с неблагоприятными изменениями состояния здоровья. Среди работающих инвалидов (37 человек − 18,0% опрошенных) 37,8% отметили ухудшение здоровья в течение последнего года, в группе неработающих инвалидов – 21,8% (р<0,05). При этом базовые характеристики подгрупп работающих на постоянной основе и неработающих инвалидов значимо не различаются: доля лиц в возрасте 18-39 лет среди  работающих – 45,9%, среди  неработающих – 38,1%, (р>0,05); распределение по группам инвалидности работающего контингента более благоприятно, так как доля инвалидов наиболее лёгкой III группы здесь больше и составляет 56,8% при соответствующей доле в подгруппе неработающих 19,6% (р<0,001). Несмотря на худшие самооценки динамики здоровья работающих инвалидов, доля лиц, небрежно относящихся к здоровью (не заботящихся о нём вовсе или вспоминающих, только когда заболевают), среди них выше, чем среди неработающих − соответственно 37,8% и 20,5% (р<0,05). Контакты с медициной у инвалидов, имеющих постоянную работу, уменьшаются: 32,4% из них посещают лечебно-профилактические учреждения не чаще одного раза в год; для не имеющих работы данный показатель составил 11,3% (р<0,01). Регулярное прохождение курсов реабилитации в санаториях и реабилитационных центрах работающими инвалидами практикуется не чаще, чем неработающими: не менее одного раза восстановительное лечение в санатории за последние два года проходили 10,8% работающих респондентов и 12,4% неработающих (р>0,05); 13,5% инвалидов, имеющих постоянную работу, ежегодно или чаще лечились в реабилитационном центре; в подгруппе не имеющих работы аналогичный показатель составил 14,5% (р>0,05). Вышеизложенное позволяет утверждать, что ухудшение самочувствия работающих инвалидов связано с возрастанием функциональных нагрузок на фоне отсутствия или недостаточности восстановительных мероприятий. Достижение стабильной занятости инвалидов требует усиления мер медицинской реабилитации, участия в решении этой проблемы работодателей, объективно заинтересованных в сохранении здоровья и трудоспособности работников.