Основы хирургии травматических повреждений. Травматический шок. Переломы. Вывихи

Психоневрологичексий статус - нарушение сознания -  

легкой степени - ступор - заторможен, сонлив, но выполняет команды 

средней степени - сопор - больного не удаётся разбудить, но он реагирует на боль 

тяжелая степень - кома - контакту не доступен, защитные рефлексы отсутствуют, зрачки расширены, реакция на свет вялая. 

Кожа - нормальной окраски, бледность, синюшний оттенок, капли пота на лице, холодный липкий пот. 

Ногтевое ложе - восстановление окраски после нажатия на ногтевую пластинку. 

Пульс - частота, напряжение, наполнение, ритмичность 

Дыхание - частота, глубина, ритмичность 

АД - систолическое и диастолическое давление. 
 

Для предварительной оценки возможности развития травматического шока на этапах медицинской сортировки созданы специальные таблицы, позволяющие прогнозировать развитие шока и его тяжесть. Вот наиболее характерные примеры: 

наивысшую шокогенность имеет травма живота с повреждением 2-х паренхиматозных органов - 10, открытый оскольчатый перелом бедра - 6, ушиб головного мозга, перелом основания черепа - 5, закрытый перелом бедра - 2, множественные переломы ребер без повреждения легкого - 1. 

Показатель уровня АД не всегда является достаточно информативным для установления тяжести шока. Более информативным является индекс Алговера - отношение частоты пульса к систолическому артериальному давлению. Показатели 0,8-1,0 - соответствуют I степени, 1,1 - 1,5 - II степени, 1,6 и более  - III степени. 
 

Травма любой локализации практически всегда сопровождается кровопотерей. Объем кровопотери условно можно оценить по табличным данным: перелом плеча - 200-500 мл, перелом голени - 350-650 мл, перелом бедра - 800-1200 мл, перелом таза - 1200-2000 мл. 

Можно оценить кровопотерю по индексу Алговера, гематокритному числу, удельному весу крови, сложными методами - по концентрации разведения красителя или радиоактивной метки. 
 

Оценка эффективности циркуляции кроме АД и пульса - хорошо оценивает показатель ЦВД - характеризует перфузионную способность сердца и позволяет контролировать проводимую инфузионную терапию (норма - 5 - 10 см вод. ст.). Критический уровень ЦВД - 15-20 см водного столба характеризует сердечную недостаточность, низкие значения - продолжающееся кровотечение, невосполненная кровопотеря. Измерение ЦВД проводится при канюлировании центральной вены. 

Диурез - почасовой, минутный диурез характеризует выделительную функцию почек. Ниже 40 мл/час - критический уровень, менее 25 мл/час - олигоанурия, ниже 50 мм рт. ст. происхолит прекращение фильтрационной способности почек. Контроль осуществляется с помощью постоянного мочевого катетера. 
 

Профилактика травматического шока при оказании первой медицинской помощи: 

*Устранить причину асфиксии - обеспечить проходимость дыхательных путей, фиксация языка, искусственное дыхание "рот в рот" или дыхательным мешком, окклюзионная повязка при открытом пневмотораксе 

*Остановить наружное кровотечение - наложение жгута, давящей повязка, закрытый массаж сердца. 

*Введение анальгетика  

*Наложение асептической повязки на рану 

*Иммобилизация при переломах конечностей или обширных разрушениях мягких тканей 

*Функционально выгодное положение, температурный комфорт 

Медицинская сортировка при травматическом шоке 

IV стадия - госпитальное отделение для симптоматической терапии 

I - Ш ст. - раненые, требующие безотлагательной помощи.  

Операционная - повреждения, угрожающие жизни 

Противошоковая - повреждения, не угрожающие жизни 

Противошоковые мероприятия 

*Борьба с болью 

*Коррекция расстройств кровообращения и дыхания 

*коррекция метаболических расстройств 

*борьба с интоксикацией 

*оперативное лечение жизнеопасных повреждений 

Борьба с болью 

Анальгетики в/в (промедол 2% - 1,0, анальгин 50% - 2-4 мл) 

Новокаиновые блокады - в гематому при переломе по Бабицкому, внутритазовая по Школьникову, вагосимпатическая - при повреждении грудной клетки 

Иммобилизация конечности 

Коррекция расстройств кровообращения 

*Кровезаменитель гемодинамического действия - полиглюкин (восстановление ОЦК, повышение АД) 

*Нормализация микроциркуляции - реополиглюкин ( дезаггрегационный эффект, улучшение транспорта О2) 

*Устранение дефицита внеклеточной жидкости - полиионные растворы 

*Борьба с острой анемией - переливание крови 

При шоке I ст. - 15-20 мл/кг тела, II ст. - 25-30 мл/кг, III ст. - 40 мл/кг 
 

Коррекция расстройств дыхания: 

*Восстановление проходимости дыхательных путей 

*Интубация трахеи  

*ИВЛ кислородо-воздушной смесью 

*Дренирование плевральной полости 
 

Коррекция метаболических расстройств: 

*Восполнение энергетических потребностей - глюкоза 40% с инсулином 

*Противоотечное действие, уменьшение проницаемости сосудов - глюкокортикоиды (преднизолон 60-120 мг) 

*Борьба с ацидозом - 4% гидрокарбонат натрия 200-400 мл 
 

Хирургические вмешательства при ТШ (первая врачебная помощь) 

*Дыхательная недостаточность, вызванная нарушением проходимости дыхательных путей, не купируемая консервативными мероприятиями - трахеостомия 

*Продолжающееся кровотечение - жгут, давящая повязка, зажим на кровоточащий сосуд, перевязка и прошивание кровоточащего сосуда в ране 

*Напряженный пневмоторакс - экстренное дренирование плевральной полости 

*Тяжелые механические повреждения конечности - отсечение висящей на кожном лоскуте нежизнеспособной конечности 

*Задержка мочеиспускания - капиллярная пункция пузыря 
 

Хирургические вмешательства при ТШ (квалифицированная врачебная помощь) 

*Окончательная остановка наружного и внутреннего кровотечения 

*Операции при повреждении полого органа 

*Декомпрессивная трепанация черепа при внутричерепной гипертензии 

Хирургические вмешательства после вывода из ТШ 

(ПХО ран,трепанация черепа при вдавленных переломах, вправление вывихов, остеосинтез переломов) 
 

Перелом (fractura) - полное или частичное нарушение целостности кости  (6-7% закрытых травм, переломы кисти и стопы - 60%, предплечье и голень - 20%, ребер - 6%, бедра - 1%, таза - 0,5%) 

Вывих (luxatio) - смещение суставных концов костей, частично или полностью нарушающее их взаимное соприкосновение  (в плечевом суставе - 55%, локтевом - 25, суставах пальцев и кисти - 10%) 

Мягкие ткани - растяжение (distorsio)- внезапное сильное движение, превышающее пределы эластичеости связок, сухожилий, мышц, но с сохранением анатомической целостности, разрыв (rurtura)-  при переходе барьера эластичности с нарушением анатомической целостности 

Головной мозг- сотрясение (commotio), сдавление (compressio), ушиб (contusio) 
 

При переломе обе части разъединившейся кости называют отломками, более мелкие фрагменты поврежденной в зоне перелома кости - осколками.  

Различают переломы: 

Врожденные и приобретенные 

Травматические (воздействие механической силы на нормальную кость) и патологические (воздействие на кость, пораженную патологическим процессом)  

Открытые (имеется рана кожи или слизистой, через которую может инфицироваться поврежденная кость или окружающие её мягкие ткани) и закрытые (целостность покровов сохранена или имеюися ссадины) 

По локализации - диафизарные, метафизарные (околосуставные) и эпифизарные (внутрисуставные) 

В зависимости от плоскости перелома направления действия силы - поперечные, косые, винтообразные, оскольчатые, Т- и Y- образные, раздробленные, компрессионные, звездчатые, дырчатые (действие ранящего оружия - штык, пуля). 

Без смещения, со смещением (dislocatio) - по оси, по ширине, по длине, по периферии 

Полные и неполные (fissura), поднадкостничные, по типу «зеленой веточки», переломовывих (сочетание со взаимным смещением суставных поверхностей сломанной кости), эпифизеолиз - у детей - соскальзывание (отделение) эпифизов костей по линии не окостеневшего росткового хряща 

Единичные (в пределах одного анатомического образования) и множественные (в одном или нескольких сегментах конечности) 

Регенерация костной ткани 

I стадия - 10-14 дней - гематома, грануляционная мозоль 

II стадия - 5 недель - фиброзно-хрящевая (первичная) мозоль 

III стадия - до 3-4 мес - окончательная (вторичная) костная мозоль 
 

Основными признаками перелома являются: 

Боль 

Припухлость, кровоподтек в зоне перелома 

Нарушение функции - активные и пассивные движения болезненные, ограничены 

Безусловные признаки перелома: 

Деформация 

Укорочение или искривление конечности 

Крепитация костных отломков 

Патологическая подвижность 

При обследовании больного обязательно определяется наличие пульсации и кожной чувствительности ниже места перелома. 

Особого внимания требуют открытые переломы - выясняется обширность повреждения мягких тканей, расположения раны, наличия в ней осколков и инородных предметов, степень загрязнения. 

Существует известная классификация открытых переломов по А.В. Каплан (1967), которые классифицируют по размеру раны: 

1 - малые (до 1,5 см), 2 - средние (2 - 9 см), большие (10 и более см), и по характеру повредения кожи А - колотые, рубленные, Б - ушибленные, рваные, В - размозженные, раздавленные 

Непосредственные осложнения переломов: 

Травматический шок 

Жировая эмболия - при переломах длинных трубчатых костей 

Травматический токсикоз 

Анемия 

Остеомиелит 

Сепсис 

Анаэробная инфекция, столбняк 

Тромбозы и эмболии 

Первая помощь при переломах и вывихах 

·         Введение анальгетика 

·         Остановка кровотечения и предупреждение вторичного микробного загрязнения раны (обработка вокруг нее антисептиками, стерильная повязка на рану, ранняя профилактическая антибиотикотерапия) 

·         Транспортная иммобилизация - фиксация сустава выше и ниже перелома, бережная транспортировка при повреждении головы, шеи, позвоночника 
 
 

Квалифицированная помощь при переломах включает: 

Введение антибиотиков 

Введение ПСС и АС 

ПХО ран 

Репозиция (устранение смещения отломков по ширине, длине, под углом, ротационное)  

Фиксация - скелетное вытяжение, гипсовая повязка, интра- и экстрамедуллярный остеосинтез 

Ускорение образования костной мозоли