Особенности сестринской деятельности при циррозах печени в стационаре

Массивный диурез и слишком быстрое удаление асцита могут вызвать почечную циркуляторную недостаточность.

Абдоминальный парацентез. Показанием к его проведению служит стойкий асцит, не поддающийся лечению по правильной программе с точным выполнением больным предписаний врача.

Стойкий асцит развивается в далеко зашедшей стадии заболевания печени или при гепатоме. Вероятность осложнений значительно уменьшается при нефорсированном удалении жидкости – не более 2 л/сут. Противопоказаниями являются инфекция, кровотечения, печеночная кома.

Купирование пищеводно-желудочных кровотечений

При лечении этого осложнения цирроза печени показаны препараты, направленные на активизацию свертывания крови: переливание свежезаготовленной крови, эпсилон-аминокапроновой кислоты, викасола, хлорида кальция. Кровь переливают повторно, дробно, в количестве 100 -200 мл, при необходимости капельно.

Питуитрин или вазопрессин при лечении цирроза печени в дозе 20 ед. вводят внутривенно в 100 -200 мл 5% раствора глюкозы в течение 15 -20 мин. При необходимости повторяют вливание в той же дозе каждые 4 ч. Препарат суживает капилляры в брюшных органах и печеночные артериолы с последующим снижением давления в воротной вене.

Для остановки кровотечения применяют балонную тампонаду, желудочную гипотермию, производят неотложную перевязку варикозно расширенных вен.

Фиксировав баллоны в неподвижном положении, через рот вводят немного раствора тромбина. Трубку оставляют не менее чем на 24 ч (24 -72 ч). В это время больному парентерально вводят жидкость и глюкозу. После удаления трубки больного начинают понемногу кормить легкой жидкой пищей.

Лечение печеночной комы при циррозе печени

Больной с тяжелой печеночноклеточной недостаточностью нуждается в тщательном, ежечасном наблюдении врачом. Важно не упустить появления печеночного запаха, психоневрологических признаков прекомы и развивающейся печеночной комы. Ежедневно определяют размеры печени, суточный диурез. На прогрессирующую печеночную недостаточность указывает падение активности специфических печеночных ферментов и содержания калия в сыворотке крови, существенную помощь в ранней диагностике печеночной энцефалопатии оказывает ЭЭГ.

Диета. Из пищи полностью исключают белок, прекращают введение белковых препаратов парентерально. Питание энергетической ценностью 1600 ккал обеспечивается введением через желудочный зонд или внутривенно 5 -20% раствора глюкозы.

Через 7 -8 дней после выхода больного из состояния прекомы и комы разрешают 20 г, затем 35 и 50 г белка, но количество белка не доводят до уровня, провоцирующего нейропсихические феномены.

Медикаментозное лечение цирроза печени, осложненного развитием печеночной комы. При развитии коматозного состояния препараты вводят внутривенно через подключичный катетер.

Для обезвреживания уже всосавшегося в кровь аммиака и других метаболитов применяют глутаминовую кислоту, ?-аргинин, орницетил, вводят препараты, улучшающие обмен печеночных клеток, - липоевую кислоту, эссенциале.

При печеночной коме также применяют сердечные и сосудистые препараты.

Антибиотики широкого спектра (тетрациклин или канамицин, полимиксин, ампициллин) назначают для подавления жизнедеятельности кишечной флоры, а также с целью профилактики бактериальных осложнений. Антибиотики вводят через желудочный зонд.

При психомоторном возбуждении вводят бромид натрия, хлоралгидрат в клизмах.

Хирургическое лечение циррозов печени

Основным показанием к оперативному лечению у больных циррозом печени является выраженная портальная гипертензия.

В этих случаях операции применяются для декомпрессии портальной системы: портокавальные сосудистые анастомозы, перевязка ветвей чревной артерии, спленэктомия, органопексия. Установив показания к операции у больных циррозами, не менее важно решить, позволяет ли функциональное состояние печени производить хирургическое вмешательство. Известно, что радикальная операция может представлять риск в плане развития печеночной недостаточности в послеоперационном периоде или шунтовой комы в отдаленные сроки после операции. Для выполнения плановой операции необходимы достаточная сохранность функции печени, отсутствие проявлений энцефалопатии и неактивная фаза патологического процесса по данным клинических, биохимических и морфологических исследований.

Противопоказаниями для оперативного лечения у больных с циррозом печени служат также прогрессирующая желтуха и возраст старше 55 лет.

При выборе метода оперативного лечения у больных циррозом печени наряду с учетом формы цирроза существенное значение придают компенсации процесса и состоянию вен пищевода. В компенсированной стадии рекомендуют оперативное вмешательство, направленное на профилактику пищеводных кровотечений. В декомпенсированной стадии операция производится только при непосредственной угрозе кровотечения и должна быть минимальной по объему.

Наибольшую сложность представляет выбор метода хирургического лечения цирроза печени при уже развившемся кровотечении из вен пищевода. Массивная кровопотеря может привести к печеночной недостаточности вследствие гипоксемии, и чем продолжительнее кровотечение, тем больше связанная с ним угроза печеночной комы. Однако любое оперативное вмешательство на фоне кровотечения может способствовать развитию комы. При профузном кровотечении, не купирующемся консервативно, больному немедленно производят гастротомию с прошиванием вен кардиального отдела желудка и пищевода через покрывающую их слизистую оболочку.

 

2. Сестринский процесс при лечении цирроза печени

 

1. Этапы сестринского процесса в лечении цирроза печени

 

Проблемы пациентов:

 А. Существующие (настоящие):

- боли в правом подреберье; тошнота, горечь во рту;

- метеоризм;

- снижение аппетита;

- кожный зуд;

- увеличение живота (из-за  асцита);

- олигурия;

- слабость, быстрая утомляемость;

- нарушение сна;

- раздражительность;

- необходимость постоянно  принимать лекарственные препараты;

- недостаток информации  о заболевании; необходимость отказа  от приема алкоголя;

- дефицит самоухода.

 Б. Потенциальные:

- риск развития кровотечений  из вен пищевода, геморроидальных  вен;

- риск развития печеночной  комы; возможность инвалидизации.

Сбор информации при первичном обследовании:

 А. Расспрос пациента  о:

- перенесенных ранее  заболеваниях (гепатит, заболевания желчевыводящих путей);

- отношении пациента к алкоголю;

- особенностях питания;

- профессиональной деятельности (контакт с гепатотропными ядами);

- приеме гепатотропных лекарственных препаратов;

- аллергических реакциях на лекарства, продукты питания и пр.;

- длительности заболевания, частоте обострений;

- наблюдении гастроэнтерологом, регулярности обследования (даты  результатов последних биохимических  анализов крови АЛT,ACT, белковые фракции крови; осадочные пробы, УЗИ, сканирования печени);

- приеме лекарственных препаратов (название препарата, доза, регулярность приема, переносимость);

- жалобах пациента в момент осмотра.

 Б. Осмотр пациента:

- состояние кожных покровов  и слизистых; цвет (наличие желтухи  или иктеричности). цвет ладоней, наличие расчесов, «сосудистых звездочек», расширенных вен на передней брюшной стенке;

- масса тела пациента;

- измерение температуры  тела; исследование пульса;

- измерение артериального  давления;

- оценить размеры живота (наличие асцита);

- поверхностная пальпация  живота.

Сестринские вмешательства, включая работу с семьей пациента:

1. Провести беседу с  пациентом и его близкими о необходимости строго соблюдать диету с ограничением животных жиров и достаточным количеством белков, углеводов и витаминов. Исключить острые, жареные, маринованные блюда, специи. При асците ограничить употребление соли и жидкости. Режим питания - 4-5 раз в сутки.

2. Обеспечить пациенту  полупостельный режим.

3. Убедить пациента в  необходимости отказа от алкоголя.

4. Оказывать помощь при  рвоте, метеоризме.

5. Осуществлять уход за  кожей.

6. Информировать пациента  о медикаментозном лечении (лекарственных  препаратах, их дозе, правилах приема, побочных эффектах, переносимости).

7. Убедить пациента в  необходимости соблюдения диеты, режима питания, приема лекарственных  препаратов.

8. Обеспечить пациенту  полноценный сон.

9. Осуществлять контроль  за:

- соблюдением пациентом  диеты, режима питания, полупостельного  режима;

- передачами пациенту;

- регулярным приемом  лекарственных средств:

- суточным диурезом;

- массой тела;

- состоянием кожных покровов;

- симптомами кровотечения (пульсом и артериальным давлением).

10. Оказывать первую помощь  при кровотечении.

11. Подготовка пациента  к биохимическим исследованиям  крови, анализу кала на копрограмму и анализу мочи.

12. Подготовка пациента  к УЗИ органов брюшной полости, холецистографии, сканированию печени. Если причиной цирроза печени  явился гепатит, то необходимо  строго соблюдать санэпидрежим:

- Больной должен помещаться  в отдельную палату.

- Обеспечить пациента  отдельными предметами ухода  и посудой.

- Отдельно проводить  обследование этой группы пациентов.

- Отдельно проводить  процедуры, используя одноразовый  инструментарий, дезинфицировать кал.

Перед сестринскими вмешательствами необходимо расспросить пациента и его родственников, провести объективное исследование - это позволит медицинской сестре оценить физическое и психическое состояние пациента, а так же выявить его проблемы и заподозрить заболевания печени, в том числе цирроз печени, сформировать план ухода. При опросе пациента и его родственников необходимо задать вопросы о перенесённых заболеваниях, наличие болей в брюшной области, изменениях в моче, крови.

Анализ полученных данных помогает выявить проблемы пациента. Наиболее значимыми являются:

- пожелтение кожи;

- снижение или полная потеря аппетита;

- тяжесть в области правого подреберья;

- общая слабость, повышенная утомляемость;

- кожный зуд;

- кровоподтеки и синяки (происходит из-за снижения свертываемости крови).

Немалое значение в решении этих проблем имеет сестринский уход, однако главную роль играет немедикаментозная и медикаментозная терапии, которые назначены врачом.

Медицинская сестра информирует пациента и членов его семьи о сути заболевания, принципах лечения и профилактики, разъясняет ход определённых инструментальных и лабораторных исследованиях и подготовку к ним.

В период декомпенсации и обострения процесса больному рекомендуется постельный режим. В стадии компенсации и при неактивном процессе больной нуждается только в соблюдении диеты и коррекции образа жизни.

Питание больных циррозом печени проводится по тем же правилам, что при хроническом гепатите. Рекомендуется регулярно устраивать разгрузочные дни (ягодные, фруктовые, молочные, творожные). При асците в рационе больного увеличивают содержание белка (до 1 г на 1 кг массы тела больного) и уменьшают содержание поваренной соли до 2 г в сутки. При развитии печеночной энцефалопатии количество белка в рационе сокращают, животные белки заменяют на растительные.

Рацион больного в этот период состоит преимущественно из овощей, ягод и фруктов.

При уходе за больным в стадии декомпенсации, находящимся на постельном режиме, надо выполнять все обязательные гигиенические процедуры, контролировать показатели пульса, АД, физиологические отправления, проводить мероприятия, направленные на регуляцию функции кишечника, оценивать общее состояние больного, цвет кожных покровов, соответствие диуреза количеству выделенной мочи (особенно при асците). При необходимости проведения манипуляций и исследований – качественно и по правилам подготовить больного к их выполнению.6

 

2. Наблюдение из практики № 1

 

Пациентка Э., 45 лет, госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом цирроз печени, обострение, умеренная активность, стадия выраженной декомпенсации, медленно прогрессирующее течение. При сестринском обследовании установлены жалобы на: чувство тяжести в правом подреберье, тошноту, сильный кожный зуд, который не дает заснуть ночью, выделение темной мочи и светлых каловых масс.