Оценка окклюзионных контактов интактных и пломбированных зубов с помощью оклюдограмм

Окклюзионное редактирование реставраций.

Для оценки окклюзионных контактов наиболее часто используется  артикуляционная бумага различной толщины (200, 80, 20 и 8 мкм) и цвета. Она  чувствительна к давлению и с помощью  ее можно  получить отпечаток  распределения жевательной нагрузки. При проведении  окклюзионной коррекции зубных рядов принято считать наличие множественных  контактов  в виде отпечатков артикуляционной бумаги толщиной 8 мкм: на резцах - линейные,  на клыках - одноточечных, на премолярах- 2 точечных,  на молярах  3- или 4 точечных отпечатков.     Оценивают также смыкание зубов с язычной стороны, что возможно только на гипсовых моделях. Особенно следует уделять внимание соотношению моляров и премоляров. Нёбные бугорки премоляров должны плотно смыкаться с антагонирую-щими ямками (в зависимости от вида смыкания зубов), что очень важно для передне-задней стабилизации нижней челюсти и является профилактикой смещения нижней челюсти кзади (дистально). Чаще именно премоляры (вестибулярный бугорок первого премоляра нижней челюсти и нёбный бугорок первого премоляра верхней челюсти - при I классе окклюзии по Энглю) осуществляют протрузионно-ретрузионное ведение при переходе из центрального соотношения во множественную окклюзию.         При наличии окклюзионных взаимоотношений II класса по Энглю такую роль могут выполнять клыки нижней челюсти и нёбные бугорки первых премоляров верхней челюсти.

 

Рисунок 8 Схема зубных контактов в жевательной области при смыкании «1 зуб - 2 антагониста».

Иногда контакты зубов в центральном соотношении могут находиться в области моляров или даже передних зубов (этого нужно избегать). Важно чтобы эти контакты были симметричными, иначе они приводят к вынужденному боковому соскальзыванию нижней челюсти.

Выраженные контакты в области передних зубов (в центральном соотношении) следует считать патологическими, так как это приводит к перегрузке передней группы зубов (не предназначенных для этого) и компрессии в ВНЧС при плотном смыкании зубов в привычной окклюзии, в таком случае это можно рассматривать как «переднюю контактную позицию».   При соотношении I класса по Энглю нижнечелюстной клык контактирует с мезиальным краевым гребнем клыка верхней челюсти или слегка кпереди - между ди-стальным краевым гребнем верхнечелюстного латерального резца и мезиальным краем верхнечелюстного клыка. Благодаря такому строению фронтальную область зубного ряда можно считать контролирующей и направляющей. Этой точки зрения придерживаются в большинстве окклюзионных концепций. Считается, что фронтальные зубы не испытывают значительной нагрузки в положении центральной окклюзии.

Оси нижнечелюстных резцов параллельны оси закрывания рта. Благодаря индивидуальному наклону нижнечелюстные передние зубы играют основную роль в передней зубоальвеолярной компенсации (очень часто при наличии сагиттальных и вертикальных дизокклюзий во фронтальном отделе происходит зубоальвеолярная компенсация (выдвижение зубов) для устранения несоответствия). Жевательная нагрузка направлена от контактных точек резцов нижней челюсти вдоль длинной оси зубов .

А в области резцов верхней челюсти нагрузка распределяется точечно на вогнутой нёбной поверхности, что обусловливает отклонение верхнечелюстных передних зубов кнаружи в процессе роста. Нижнечелюстные передние зубы, как правило, не отклоняются, поскольку нагрузка распределяется от контактной точки по оси зуба. Протрузионная направляющая функция (ведение - первые 2 мм) других зубов (чаще это клыки верхней челюсти и первые премоляры нижней челюсти) всегда влияет на индивидуальную морфологию области верхнечелюстных резцов, поэтому они осуществляют только основной проприоцеп-тивный контроль окклюзионных контактов (последующие 3-5 мм резцового пути) (вопреки существующему мнению, что про-трузионное ведение осуществляется только резцами).

С помощью разборной нижнечелюстной модели, установленной в центральном соотношении, возможно провести анализ очередности возникновения преждевременных окклюзионных контактов, а также оценить качество окклюзионных контактов каждого зуба Необходимо представлять норму окклюзионных контактов каждого зуба с антагонистами. Учитывая важность различных групп зубов, логично будет оценивать контакты с первого моляра - «ключа окклюзии». Рассмотрим детально такую диагностику на примере взаимоотношения зубов при I классе окклюзии по Энглю.

Однако при выявлении  окклюзионных контактов жевательных зубов невозможно по отпечаткам артикуляционной бумаги измерить  окклюзионные нагрузки, а также проследить последовательность возникновения контактов во времени  и определить  по отпечаткам бумаги  находится  окклюзия в норме или нет.  

Ученый, RB Kerstein (2008) изучил около 600 отпечатков, полученных у пациентов с помощью  артикуляционной бумаги.  Он установил, что  только 21 % отпечатков соответ ствовал прилагаемой окклюзионной нагрузке, а 79%  отпечатков не характеризовали  их. Каждые размеры отпечатков очень сильно отличались от артикуляционной бумаги, что свидетельствовало только о  величине прилагаемой окклюзионной нагрузки.  Отпечаток  любого размера (крупная, мелкая, в виде черты или круга, светлая или темная) мог  возникнуть при  широком диапазоне нагрузок.

Следует подчеркнуть, что практически все существующие в настоящее  время методы коррекции окклюзии основываются на субъективных ощущениях пациента, которые  не могут являться главным ориентиром врача-стоматолога. Необходимо исследовать такие явления, как сила контакта, процент его участия в общей окклюзии, продолжительность контактирования зубов, вектор направления силы, равнодействующая окклюзионных сил, что в современной стоматологии принято считать компонентами баланса окклюзии.         Когда контуры пломб сформированы и полностью соответствуют контурам зуба, следует проверить контакты в положении центральной окклюзии, центрального соотношения и при движениях нижней челюсти. Коррекцию краевых выступов, центральных ямок, основных и вспомогательных бороздок можно производить после проверки окклюзии.

Тест смыкания зубов в положении центральной окклюзии.

Легкое контрольное смыкание зубов в положении центральной окклюзии на копировальную бумагу покажет точки контакта на опорных буграх, краевых выступах и в центральных ямках. Все они должны быть тщательно сошлифованы до получения одновременного контакта между опорными буграми восстановленного зуба и других задних зубов. Рекомендуется выполнять эти процедуры после достаточного затвердевания композита во избежание его разрушения.

Контакты при центральном соотношении. Следует устранить преждевременные контакты в положении центрального соотношения. Они  обычно бывают на дистальных скатах нижних зубов. Контакты в положении центральной окклюзии можно отметить копировальной бумагой одного цвета, а контакты зубов при центральном соотношении – другого. Контакты зубов при центральном соотношении и скольжение по центру могут быть отмечены с помощью копировальной бумаги путем обратного перемещения нижней челюсти в положение центрального соотношения и легкого смыкания зубов. 

Рабочие и не рабочие контакты и контакты при выдвижении нижней челюсти вперед.

Зная направление движения опорных бугров, можно предвидеть эти точки контакта при формировании поверхности восстанавливаемых зубов. Скаты соответствующих зубов и основные бороздки следует формировать с таким расчетом, чтобы обеспечить прохождение противолежащих бугров. Не все зубы антагонисты взаимодействуют в положении центральной окклюзии по 1 классу. Следовательно, точки возможных контактов при эксцентричных движениях нижней челюсти при любом соотношении моляров можно предвидеть во время формирования поверхности восстанавливаемого зуба и исключить их возникновение. Наличие рабочих контактов следует проверять с помощью копировальной бумаги. Если эти контакты мешают осуществлению нормальной работы направляющей функции, их необходимо устранить. Нерабочие контакты сошлифовывают до тех пор, пока не будет восстановлена нормальная рабочая направляющая функция на противоположной стороне. Контакты задних зубов при выдвижении нижней челюсти вперед необходимо сошлифовывать до тех пор, пока не будет получен нормальны направляющий контакт передних зубов. Для избежания ошибочного устранения во время этих процедур точек контакта в положении центральной окклюзии эти контакты можно пометить копировальной бумагой другого цвета. Окончательную коррекцию контуров коронок и жевательных поверхностей зубов рекомендуется проводить во время следующего посещения больного путем шлифования и полирования восстановленного зуба.

При восстановлении зубов с помощью композитных пломб нелегко добиться идеального контакта между опорными буграми и противолежащими центральными ямками и краевыми выступами. Основные трудности возникают из-за возможности разрушения только что поставленной пломбы при обработке контактов в положении центральной окклюзии и эксцентричных движениях нижней челюсти. По этой причине после завершения грубого формирования контуров композитной пломбы ей необходимо дать затвердеть. Это снизит опасность откола при устранении преждевременных контактов и препятствий. Слишком сильное сошлифовывание приводит к утрате контакта между опорными буграми, этого по возможности следует избегать.  Существуют и другие факторы, затрудняющие формирование идеальной жевательной поверхности контактов зубов. К ним относится язык, щеки и слюна, плохой доступ или видимость, отсутствие контакта с больным. Использование кофердама облегчает процесс пломбирования, так как он помогает устранить некоторые из этих факторов. Во многих ситуациях невозможно достичь контакта опорных бугров восстановленного зуба из-за неправильного  соотношения зубов. В таких случаях необходимо сформировать естественный контур зуба, не создающий никаких бугровых препятствий.

 

 

Материалы и методы исследования

 

Исследование проходило на базе БУЗ УР «РСП» МЗ УР. Материалом для изучения биометрической характеристики жевательных поверхностей  премоляров и моляров верхней и нижней челюстей материалом послужили результаты обследования 30 человек в возрасте от 18 до 27 лет с нарушенными окклюзионными контактами вследствие патологии твердых тканей зубов кариозного и некариозного происхождения, несостоятельтельных реставраций. В ходе исследования определяли  индексы: КПУ, УИК, ГИ, РМА, индекс Шимбачи, LVI, ИРОПЗ;  площадь окклюзионных контактов, количество контактов.    Уровень профилактических мероприятий зависит от здоровья органов полости рта. Ведущую роль в его определении имеют количественные характеристики поражения зубов, определяемые с помощью различных индексов. Одним из основных индексов является интенсивность поражения зубов кариесом. Для его расчета определяют индекс КПУ, где К — количество кариозных (невылеченных) зубов, П — количество леченых (пломбированных) зубов, У — количество удаленных или подлежащих удалению зубов. Сумма (К+П+У) всех пораженных и утраченных зубов характеризует интенсивность кариозного процесса у конкретного человека.

Уровень интенсивности:      низкий - 0-30%          средний- 31 - 80%               высокий - 81 - 100%

УИК - показатель, определяющий индивидуальный уровень интенсивности зубов

Выссчитывается формулой:

 

КПУ / n , где  n- возраст в годах;

                      КПУ - интенсивность кариеса.

 

Таблица 1 Интерпретации показателей в зависимости от возраста:

 

	До 8 лет	8-18 лет	18 и более
Низкий УИК	≤ 0.4	≤ 0.3	≤ 0,15
Средний УИК	0,5-0,8	0,4-0,6	0,16-0,3
Высокий УИК	0,8-1,2	0,7-0,9	0,31-0,6
Очень высокий УИК	1.3 и выше	1 и выше	0,61 и выше

 

 

ГИ – упрощенный индекс гигиены полости рта (индекс Грин-Вермилеона); ОНI-S, ИГР-У(Green J.C.,Vermilion J.R.,1964) Упрощенный индекс гигиены полости рта (OHI-S) заключается в оценке площади поверхности зуба, покрытой налетом и/или зубным камнем, не требует использования специальных красителей. Для определения OHI-S визуально зондируем на наличие зубного налета и/или зубного камня на губной поверхности 11 и 31 зубов, щечные поверхности 16 и 26 зубов, язычные поверхности 36 и 46 зубов.

 

         Количественная оценка индекса проводится по трехбалльной системе:

0 – не обнаружен;

1 – зубной налет покрывает  1/3 поверхности зуба или плотный  коричневый налет  налет  на  любой поверхности;

2 – зубной налет покрывает  2/3 поверхности зуба;

3 – зубной налет покрывает  более 2/3 поверхности зуба.

Индекс зубного камня определяется и рассчитывается по количеству наддесневых и поддесневых твердых отложений на той же группе зубов: 1.6 и 2.6, 1.1 и 3.1, 3.6 и 4.6.

1 балл – наддесневой  камень  обнаруживается с одной  поверхности обследуемого зуба  и покрывает до 1/3 высоты коронки;

2 балла – наддесневой  зубной камень покрывает зуб  со всех сторон от 1/3 до 2/3 высоты, а также при выявлении частиц  поддесневого камня;

3 балла – при выявлении  значительного количества поддесневого  камня и при наличии наддесневого  камня, покрывающего коронку зуба  более чем 2/3 высоты.

Комбинированный индекс Green–Vermillion рассчитывается как сумма индексов зубного налета и зубного камня.

 

Формула для расчета индекса.

 

   где n – количество зубов, ЗН – зубной налет, ЗК – зубной камень.

 

Оценка показателей:

0-0,6     хорошая  гигиена полости рта;

0,7-1,6  удовлетворительная  гигиена полости рта;

1,7-2,5  неудовлетворительная  гигиена полости рта;

≤ 2,6     плохая гигиена полости рта.

 

 

 

Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (PMA, Parma G., 1960)

Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА) позволяет судить о протяженности и тяжести гингивита. Индекс может быть выражен в абсолютных цифрах или в процентах. 

 

 

                                      
 
Оценка индекса РМА проводится по следующим кодам и критериям:

0 — отсутствие воспаления; 
1 балл — воспаление только десневого сосочка (Р); 
2  балла— воспаление маргинальной десны (М); 
3 балла — воспаление альвеолярной десны (А).