Переломы костей предплечья

 

 

 

Рис. 238. Репозиция и иммобилизация перелома диафизов костей предплечья. Сильное вытяжение при одновременном противовытяжении, осуществляемом с помощью матерчатой петли. При репозиции накладывается гипсовая лонгета, фиксированная круговыми гипсовыми бинтами.

 

 

 

Рис. 239. Законченная гипсовая повязка при переломе костей предплечья. Хирург проверяет, нет ли сгибательной контрактуры пальцев, являющейся признаком ишемии мышц под влиянием тугой гипсовой повязки.

 

После затвердевания гипсовой повязки петлю снимают, но ватную прокладку впереди локтевого сустава оставляют и гипсовую повязку дополняют наложением круговых гипсовых бинтов. Во время засыхания гипсовой повязки производят легкое давление на переднюю и заднюю части поверхности предплечья, чтобы в разрезе гипсовая повязка была не круглой, а овальной. Таким образом обеспечивают отделение костей друг от друга межкостной связкой. Не рекомендуется производить вдавление гипса между костями надавливанием пальцами или вбинтовыванием деревянных втулок по поверхности гипса до затвердения, так как это влечет за собой образование пролежней.

Последующее лечение

После затвердения гипсовой повязки снова делают рентгеновский снимок, и если остается хотя бы малейшее угловое искривление, то осуществляют корригирование вставлением клинышка в гипс. Даже при наложении гипсовой повязки без прокладки имеется некоторая опасность дальнейшего смещения отломков. Этого можно избежать, если добиться точной репозиции вначале, сменить гипсовую повязку через 2-3 недели после спадения отека конечности и повторно исследовать рентгенологически каждые 2-3 недели в течение первых 2 месяцев. При наличии начинающегося повторного смещения требуется смена гипсовой повязки. Принимая все эти меры предосторожности, можно избежать фиксации отломков проволокой выше и ниже уровня перелома и последующей иммобилизации гипсовой повязкой.

 

Кровообращение в пальцах и фолькманновская контрактура. В течение нескольких первых дней после перелома конечности придают возвышенное положение; пальцы должны быть обращены к потолку. Это имеет целью уменьшить до минимума реактивный отек. Упражнения пальцев и плечевого сустава начинают сразу и проводят регулярно в течение всей иммобилизации. На кровообращение в пальцах и их движения должно быть обращено особое внимание, так как ишемическая контрактура мышц предплечья осложняет переломы костей предплечья и повреждения локтевого сустава. При наличии цианоза, бледности пальцев или ограничения пассивного разгибания вследствие контрактуры сгибательных мышц гипсовую повязку немедленно продольно разрезают по передней поверхности лучезапястного сустава и выше локтевого сустава. Ее можно наложить снова через несколько дней после того, как исчезнет опасность нарушения кровообращения.

Продолжительность иммобилизации

Переломы лучевой и локтевой костей у детей обычно срастаются через 6 недель. У взрослых иммобилизация должна быть продолжена не менее чем на 10 недель. Короткий период иммобилизации, рекомендуемый некоторыми травматологами при переломах предплечья, является причиной несрастания костей. При переломе на границе средней и нижней трети локтевой кости было бы неправильным снимать гипсовую повязку до подтверждения ясного срастания рентгенограммой. На этом уровне медленное срастание наблюдается часто в связи с нарушением кровоснабжения дистального фрагмента. При достаточной продолжительности иммобилизации несрастания костей можно избежать.

Полноценная гипсовая повязка

 

Ни в какой стадии заживления перелома гипсовая повязка не должна укорачиваться до уровня локтевого сустава. Короткая гипсовая повязка, наложенная только на предплечье, не предупреждает ротационных натяжений при переломах локтевой кости. В самом деле, ограничение движений в нижнем и допущение их в верхнем луче-локтевом сочленении создают возможность резкого увеличения ротационных натяжений в месте перелома.

 

Короткая гипсовая повязка или кожаная шина, наложенная на предплечье, опаснее, чем полное отсутствие гипсовой повязки.

Лечение переломов предплечья в положении разгибания локтевого сустава

 

Как правило, переломы костей предплечья иммобилизуют в положении сгибания локтя под прямым углом. При переломе в верхней трети предплечья такое положение может вызвать смещение кзади под углом, ибо конечность имеет тенденцию к сгибанию в месте перелома, как и в локтевом суставе. Угловое искривление может развиться только после исчезновения отека конечности - через 10-14 дней после репозиции. Переломы на этом уровне более легко поддаются лечению в положении разгибания локтевого сустава, после чего накладывают гипсовую повязку от головок пястных костей до подмышечной впадины. Положение полного разгибания локтевого сустава может быть применено для каждого перелома предплечья с угловым искривлением кзади, которое трудно предупредить.

 

После снятия гипсовой повязки не представляет трудности полное восстановление движений в локтевом суставе.

Оперативная репозиция перелома диафиза костей предплечья

 

Если не удается добиться точного сопоставления отломков после ручной репозиции, то хирург, обладающий достаточным опытом, не должен колебаться перед применением оперативной репозиции. Крайне важно достичь точного сопоставления и восстановления нормальной длины обеих костей предплечья. Если перелом срастается с угловым искривлением или нахождением одного отломка на другой так, что одна кость будет короче другой, то это вызовет ограничение радиоульнарных движений. Во многих случаях необходимо обнажить только одну кость. Локтевую кость обнажают разрезом там, где она ближе всего подходит к коже, лучевую - в двух нижних третях диафиза передне-боковым разрезом. Разгибатели лучезапястного сустава m. extensor carpi radialis longus и brevis и m. brachio - radialis отводят кзади. В верхней трети надо действовать особенно осторожно, чтобы не повредить задний межкостный нерв. Делают передний разрез с наружной стороны двуглавой мышцы, продолжая его вниз в направлении бугорка лучевой кости, где m. supinator отделяют от кости и отводят кнаружи вместе с нервом, находящимся в ее толще. Недостатком такого разреза является возможность образования сращений впереди локтевого сустава, но все же он является наиболее безопасным оперативным доступом для верхней трети луча. При хорошей репозиции перелома фрагменты хорошо держатся один на другом и внутренней фиксации не требуется. При неустойчивости отломков прибегают к костной пластике или фиксации винтом.

Луче-локтевой синостоз вследствие перекрестного срастания

 

При недостаточной тщательности оперативного вмешательства, производимого одновременно на обеих костях предплечья, возможно их неправильное срастание. Такое осложнение возникает при небрежном наложении швов на надкостницу. При переломе обеих костей поднадкостничные гематомы соединяются между собой и образуется костный мост между костями, ограничивающий радио-ульнарные движения. Этого можно избежать, ограничивая оперативное вмешательство одной костью. При необходимости обнажения двух костей следует делать отдельные разрезы на каждой стороне конечности, обращая особое внимание на тщательность сшивания надкостницы. При уже образовавшемся межкостном сращении операция восстановления радио-ульнарных движений должна быть отложена до тех пор, пока не произойдет полной консолидации кости и полного рассасывания гематомы. Тогда удаляют мостик между костями и между ними прокладывают мышечный лоскут.

 

Первая помощь при переломах плеча, предплечья и кисти

 

Повреждения верхней конечности по частоте занимают первое место среди всех остальных травм. Переломы плечевой кости подразделяют на переломы проксимального и дистального концов, а также диафиза плеча. В свою очередь, переломы проксимального и дистального концов плечевой кости делят на внутрисуставные и внесуставные.

 

Переломы проксимального конца плечевой кости подразделяют на переломы головки и анатомической шейки (внутрисуставные) и переломы хирургической шейки (внесуставные).

 

Переломы головки и анатомической шейки встречаются редко и, как правило, у лиц пожилого возраста. Механизм травмы непрямой (падение на локоть отведенной руки). Плечевой сустав увеличен в объеме (отек, гемартроз), пальпация и осевая нагрузка болезненны. Активные и пассивные движения ограничены из-за боли.

 

Переломы хирургической шейки встречаются часто, преимущественно у лиц пожилого возраста. Они возникают при падении и силовом воздействии по оси плеча, реже - при непосредственном приложении травмирующей силы. В зависимости от механизма травмы и положения периферического отломка различают аддукционный (приводящий) и абдукционный (отводящий) переломы хирургической шейки. Аддукционный перелом возникает при падении на руку и приведении плеча к туловищу. Типичное смещение отломков - под углом, открытым кнутри. Абдукционный перелом возникает при падении на отведенную руку. Типичное смещение отломков - под углом, открытым кнаружи и несколько кзади. При среднем положении верхней конечности в момент падения дистальный отломок обычно внедряется в проксимальный (вколоченный перелом хирургической шейки). В редких случаях возникают переломы хирургической шейки с вывихом головки плечевой кости (переломовывих). Перелом возникает в области, имеющей губчатую структуру, и сопровождается обширным кровоизлиянием. Условия для сращения при вколоченных переломах, а также после устранения смещений благоприятные. Клиническая картина характеризуется болью, значительной припухлостью и кровоизлиянием, нарушением функции. При пальпации иногда определяется крепитация отломков. Нагрузка по оси конечности вызывает боль в зоне перелома. Вид и степень смещения отломков уточняют после рентгенографии в двух проекциях. Обязательно определяют периферический пульс и исследуют иннервацию.

 

Переломы диафиза плечевой кости возникают при прямом ударе, резких и сильных вращательных движениях периферического отдела конечности. Смещение фрагментов на уровне средней трети плеча не типично и зависит от направления силы, вызывающей перелом. В этой зоне чаще всего повреждается лучевой нерв, проходящий в непосредственной близости к кости. В верхней трети различают наддельтовидные и поддельтовидные переломы. В первом случае центральный отломок смещается кзади и кнутри под влиянием тяги большой грудной и широчайшей мышц спины, а периферический - кнаружи, проксимально и частично кпереди действием дельтовидной, клювовидно-плечевой и трехглавой мышц. Для поддельтовидных переломов характерно смещение проксимального отломка кнаружи и проксимально в результате обращения дельтовидной мышцы, а периферического - проксимально и частично кзади в результате сокращения двуглавой, трехглавой и клювовидно-плечевой мышц. Переломы в нижней трети сопровождаются смещением отломков по длине или под углом, открытым кзади (в результате тяги трехглавой мышцы плеча).

 

Переломы нижнего конца плечевой кости подразделяют на надмыщелковые (внесу ставные) и чрезмыщелковые (внутрисуставные). К надмыщелковым переломам плечевой кости относят флексионные и экстепзионные переломы. Чрезмыщелковые (Т- и V-образные) переломы блока и головки плечевой кости относят к внутрисуставным переломам. Чаще всего эти переломы возникают в результате непрямой травмы (падения на вытянутую и отведенную руку, на согнутый локтевой сустав).

 

Разгибательные надмыщелковые переломы плеча возникают чаще у детей при падении на вытянутую руку, при этом линия перелома направлена снизу вверх и спереди назад. Дистальный отломок смещается кзади и кнаружи, а проксимальный - кпереди и кнутри, локтевой отросток смещен кзади, над ним образуется впадина. Такое смещение отломков может привести к сдавлению сосудисто-нервного пучка с последующим развитием ишемической контрактуры Фолькмана. Своевременная репозиция отломков может предупредить столь серьезное осложнение.

 

Сгибательные надмыщелковые переломы возникают при падении на согнутый локоть, при этом линия перелома направлена сверху вниз и спереди назад, а дистальный отломок смещен кпереди.

 

Чрезмыщелковые переломы являются внутрисуставными и встречаются чаще в детском возрасте. Поскольку линия перелома нередко частично проходит через ростковую зону, перелом можно назвать остеоэпифизиолизом. В связи с тем, что периферический отломок смещается кзади, клинические признаки перелома напоминают надмыщелковый разгибательный перелом, но при чрезмыщелковом переломе нарушается равнобедренность треугольника Гютера, образованного выступающими точками надмыщелков плечевой кости и локтевого отростка. Рентгенография уточняет клинический диагноз.

 

Для переломов дисталыюго конца плечевой кости характерны деформация, отек и припухлость в области локтевого сустава и нижней трети плеча. Больной испытывает сильную боль при попытке сгибания или разгибания в локтевом суставе, а также при ротации предплечья. При пальпации часто определяется крепитация отломков, возникает резкая боль.

 

Первая помощь при любом переломе плеча заключается в проведении общих обезболивающих мероприятий. Больному вводят 1 мл 1 % раствора морфина гидрохлорида или промедола. Необходимо успокоить больного, предложив ему настойку валерианы (20 капель), тазепам или триоксазин (1 таблетку), сердечно-сосудистые средства - кордиамин, валокордин или коргликон (20 капель).

 

Иммобилизацию производят проволочной шиной Крамера следующим образом:

Руку следует несколько отвести в плечевом суставе и согнуть в локтевом суставе под прямым углом. Предплечье должно быть в среднем положении между супинацией и пронацией, кисть слегка следует согнуть к тылу, а пальцы полусогнуть, для чего в ладонь вкладывают бинт или плотный ком ваты, обернутый марлей, который больной охватывает пальцами. Фиксация пальцев в выпрямленном положении не допустима. В подмышечную впадину помещают ватный валик, который укрепляют бинтами через надплечье здоровой руки. Целесообразно положить ватные подушечки вокруг груди и на заднюю поверхность шеи.

Длинную (метровую) и широкую шину Крамера изгибают по размерам и контурам поврежденной руки и накладывают ее, начиная от плечевого сустава здоровой руки на спину в надлопаточной области, затем на задненаружную поверхность плеча и предплечья до основания пальцев. По углам верхнего конца проволочной шины привязывают два куска бинта длиной около метра.

До наложения шины ее обкладывают ватой или выстилают стеганой ватной подстилкой и после наложения прибинтовывают к руке и частично к туловищу. Прикрепленные к верхнему концу шины два куска бинта пропускают спереди и сзади здорового плечевого сустава и привязывают к нижнему концу шины. Таким образом, предплечье своей тяжестью плотно прижимает к спине верхний отдел шины.

Руку подвешивают на косынке или прибинтовывают к туловищу.

 

При отсутствии специальных иммобилизирующих тин используют подручные материалы, например две дощечки - одну из них прибинтовывают к плечу, другую к предплечью, и оба эти сегмента туго фиксируют к туловищу. Если под рукой нет догдечек и других пригодных материалов, верхнюю конечность укладывают на косыночную повязку. Для повязки используют квадратный кусок ткани (лучше хлопчатобумажной) шириной 140-160 см. Его складывают пополам (по диагонали), подводят под согнутую конечность, а концы завязывают на шее. Сгибание производят в локтевом суставе под углом 90°. Тупой угол повязки загибают и закрепляют спереди у локтя булавкой. /1дя более надежной иммобилизации конечность вместе с косынкой туго прибинтовывают к туловищу круговыми ходами бинта. Пострадавшего транспортируют в положении сидя.