Пиелонефриты

Клинические проявления хронического пиелонефрита представлены синдромами:

• интоксикационный — лихорадка, общая слабость, дедомогание, потливость, анорексия;
• дизурический — рези, боли при мочеиспускании, частые мочеиспускания, никтурия;
• болевой — боли в поясничной области различной интенсивности, возможно с иррадиацией в половые органы, по ходу мочеточников, во фланки, подреберья, грудную клетку. Боли обычно менее интенсивные, чем при остром пиелонефрите.

Диагностика хронического пиелонефрита. Для диагностики хронического пиелонефрита имеют значение оценках анамнеза (перенесенные урологические заболевания, острый пиелонефрит), характеристика жалоб пациента (табл. 28), лабораторные изменения и урологические признаки на пиелограмме (деформация чашечно-лоханочной системы), что не всегда достоверно, так как причин для такой деформации много, кроме хронического пиелонефрита.

Лабораторные  изменения включают:

- лейкоцитурию (при общем анализе мочи, в моче по Нечипоренко, Амбурже);

- истинную  бактериурию (при посеве мочи  на стерильность.

Критерии диагностики хронического пиелонефрита

Обязательные:

1) наличие  клинических проявлений заболевания;

2) наличие  изменений в общем анализе  мочи;

3) наличие  в анамнезе трех и более  эпизодов пиелонефрита.

Дополнительные:

Орографические  признаки (деформация и асимметрия Чащечно-лоханочной системы).

Диагностические лабораторные исследования

OAK — лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (не всегда), иногда — анемия, увеличение СОЭ.

ОАМ — умеренная лейкоцитурия, микро-, реже макрогематурия, бактериурия, снижение относительной плотности мочи, умеренная протеинурия и цилиндрурия.

Проба Нечипоренко — преобладание лейкоцитурии.

БАК — гиперфибриногенемия, увеличение а,- и β-глобулинов, в стадии ХПН — увеличение количества креатинина и мочевины. Посев мочи на стерильность — выявление возбудителя.

Таблица 28

Жалобы  больных хроническим пиелонефритом (частота, %)

(Рябов  С. И., 2000)

 

Характер жалоб	Активный ХПН (прогрессирующий)	Рецидивирующий ХПН
Дизурия	100,0	100,0
Лихорадка	100,0	61,7
Ознобы	90,0	50,0
Боли в поясничной области	100,0	100,0
В том числе:
односторонние	15,0	13,4
двусторонние	80,0	81,9
приступообразные	6,5	4,7
Макрогематурия	4,0	7,8
Слабость	70,0	58,0
Быстрая утомляемость	80,0	90,0
Снижение аппетита	57,0	60,0
Тошнота, периодическая рвота	35,0	47,0
Головная боль	25,0	35,0
Жажда	9,0	11,0

 

 

Инструментальные исследования

Экскреторная пиелография — деформация чашечно-лоханочной системы почки (неспецифичная картина).

УЗИ почек: асимметричные изменения в почках, деформация чашечно-лоханочной системы.

При затруднениях в диагностике проводят пункционную биопсию почек с гистологическим исследованием биоптата.

Лечение хронического пиелонефрита. Режим больного зависит от фазы заболевания. В период обострения больные хроническим пиелонефритом госпитализируются: со вторичным пиелонефритом — в урологическое отделение, с первичным — в терапевтическое или специализированное нефрологическое отделение.

Назначается постельный режим. По мере ликвидации обострения, исчезновения симптомов  интоксикации, нормализации АД, уменьшения или исчезновения симптомов ХПH режим расширяется.

Необходимо соблюдение диеты — ограничить (исключить) острые, пряные, копченые продукты, приправы.

Диета больных  хроническим пиелонефритом без  артериальной гипертензии, отеков и ХПН мало отличается от обычного пищевого рациона, но исключает острые блюда и приправы, наваристые бульоны, крепкий кофе. Этим требованиям в наибольшей мере соответствует молочно-растительная диета, а также мясо, отварная рыба, блюда из овощей и фрукты.

При отсутствии противопоказаний рекомендуется принимать до 2—3 л жидкости в сутки. Особенно полезен клюквенный морс, так как он обладает антисептическим действием. В периоде обострения хронического пиелонефрита ограничивается употребление поваренной соли до 5—8 г в сутки, а при нарушении оттока мочи и артериальной гипертензии — до 4 г в сутки. При развитии ХПН уменьшают количество белка в диете. При анемии показаны продукты, богатые железом и кобальтом (яблоки, гранаты, земляника, клубника и др.). При всех формах и в любой стадии пиелонефрита рекомендуется включать в диету арбузы, дыни, тыкву, которые обладают мочегонным действием и способствуют очищению мочевых путей от микробов, слизи, мелких конкрементов.

Медикаментозная терапия 

1. В фазе обострения.

- Антибактериальная терапия. Рекомендуются антибактериальные препараты: азитромицин, амикацин, амоксициллин, ампициллин, бензилпенициллин, ванкомицин, доксициклин, карбенициллин, кларитромицин, левофлоксацин, линкомицин, меропенем, оксациллин, цефазолин, цефепим, цефотаксим, эритромицин. Продолжительность лечения — в среднем 14-30 дней, прекращается лечение при условии купирования обострения и отсутствия осложнений (сепсиса, паранефрита).

-  Антиагрегантная терапия — дипиридамол по 25— ⁵ мг внутрь 3 раза в день (2-3 недели), пентоксифиллин, ацетилсалициловая кислота 125 мг/сут.

- Дезинтоксикационная терапия — оральная дегидратация (питье 2—4 л/сут) или инфузионная терапия (5% раствор глюкозы, физиологический раствор) 400-800 мл в/в капельно, гемодез.

- Спазмолитическая терапия (при наличии болевого синдрома до его купирования) — дротаверина гидрохлорид по 40 мг 2—4 раза в день; папаверина гидрохлорид в/м или в/в струйно; баралгин, 5 мл в/в (при почечной колике) или 4-6 мл 2% раствора дротаверина гидрохлорида в/м или в/в.

- Оперативное лечение — проводится по решению уролога при наличии гнойно-деструктивного пиелонефрита, гидронефроза.

- Фитотерапия — брусничный лист, тысячелистник, лист малины, ромашка, петрушка, березовые почки — принимать в течение месяца. Фитотерапия не относится к обязательным методам лечения.

2. В фазе ремиссии.

Возможно  проведение курсом противовоспалительной  фитотерапии (см. выше), проводятся мероприятия по устранению причин обструкции мочевых путей (хирургическое лечение).

Профилактика пиелонефрита. Первичная профилактика хронического пиелонефрита заключается в своевременном и полноценном лечении острого пиелонефрита, острых заболеваний мочевого пузыря и мочевых путей, выявлении и устранении причин, вызывающих нарушение уродинамики (закупорка камнем мочеточника, гипертрофия предстательной железы), в лечении сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, подагра) и санации хронических очагов инфекции (хронический тонзиллит, холецистит, аднексит, кариес и др.), которые могут быть причиной обострения хронического пиелонефрита.

Во всех случаях необходимо рекомендовать  здоровый образ жизни, закаливание  организма, соблюдение гигиены наружных половых органов. Вторичная профилактика.

Диспансерное  наблюдение пациентов осуществляется в поликлиниках по месту жительства терапевтом или урологом. Осмотр пациента проводится после каждого обострения и затем 1 раз в 3 месяца с обязательными  исследованиями: ОАМ, анализ мочи по Нечипоренко, измерение АД, УЗИ почек и мочевого пузыря. Не реже 1 раза в год и всегда после обострения.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Мочекаменная болезнь

Мочекаменная  болезнь (МКБ) — хроническое заболевание, которое характеризуется образованием в почках и мочевыводящих путях  мочевых камней (конкрементов) в  результате нарушения обмена веществ  и изменениями со стороны мочевых  органов.

Болеют чаще лица мужского пола. Камни  локализуются как в правой, так и в левой почке. Двусторонние камни наблюдаются реже.

Этиология и патогенез. МКБ является многопричинным, или полиэтиологическим, заболеванием, в основе которого лежит взаимодействие генотипа и внешней среды.

При нарушении  пассажа мочи и функции почек  нарушается коллоидное равновесие, возникает перенасыщение мочи нерастворимыми веществами, начинается образование и рост кристаллов, их агрегация, что ведет к образованию камня (конкремента). Камнеобразование зависит от концентрации солей и величины рН мочи.

При щелочной реакции мочи в осадок выпадают карбонаты (соли угольной кислоты) и фосфаты (соли фосфорной кислоты), при кислой — ураты (соли мочевой кислоты).

Важную  роль играют врожденные патологические изменения в почках — ферментопатии и пороки развития мочевых путей, нарушающие уродинамику, а также приобретенные заболевания, вызывающие нарушение оттока мочи из почки (гидронефроз, стриктуры мочеточника, туберкулез почки и др.).

К экзогенным этиологическим факторам относятся питьевая вода (ее высокая жесткость), пищевые продукты, некоторые лекарственные вещества. Кислая, преимущественно мясная, пища и употребление пуринов могут способствовать образованию уратов. При употреблении в пищу большого количества продуктов, содержащих щавелевую кислоту, повышается риск возникновения оксалатов (солей щавелевой кислоты).

Лекарственные средства, способствующие камнеобразованию: сульфаниламидные препараты, тетрациклины, глюкокортикоиды, нитрофураны, витамины D и С.

Среди эндогенных факторов, способствующих развитию нефролитиаза, следует отметить подагру и гиперфункцию околощитовидных желез, вызывающую нарушение фосфорно-кальциевого обмена. Часто осложняются мочекаменной болезнью переломы костей, остеопорозы, остеомиелит в связи с повышением содержания кальция в сыворотке крови. К эндогенным факторам, способствующим возникновению мочекаменной болезни, относятся также хронические гастриты и колиты в связи с изменениями кислотно-основного состояния организма и нарушением связывания и выведения солей кальция из тонкой кишки.

Важная  роль в развитии мочекаменной болезни  принадлежит воспалительным процессам в почке.

Камни могут  быть одиночными и множественными, величиной от 0,1 до 15 см и более, массой от долей грамма до 2,5 кг и более. Иногда камень выполняет чашечно-лоханочную систему как слепок с утолщениями на концах отростков, находящихся в чашечках. Такие камни называют коралловидными. Камни мочеточников по своему происхождению являются сместившимися камнями почек.

Патологическая  анатомия. Морфологические изменения в почке при нефролитиазе зависят от локализации камня, его формы и величины, от анатомических особенностей почки, степени активности пиелонефрита. В случае отсутствия инфекции в моче изменения в почке носят характер интерстициального нефрита (расширение мочевых канальцев, пролиферация межуточной ткани с постепенным развитием атрофии почечной ткани). Важным компонентом морфологических изменений в почке являются последствия нарушения оттока мочи, вызванного камнем. Почечная лоханка постепенно растягивается, стенка ее истончается, происходит гидронефротическая трансформация с атрофией почечной паренхимы.

При инфицировании  камней, т. е. калькулезном пиелонефрите, воспалительный процесс распространяется от мозгового к корковому слою почки. Воспалительные инфильтраты и нагноения в интерстициальной ткани почки приводят к последующему рубцеванию, атрофии канальцев, а затем и клубочков. Калькулезный пиелонефрит, особенно при коралловидном нефролитиазе, может быть причиной гнойного расплавления почечной ткани, т. е. пионефроза. Почечная паренхима полностью разрушается, вовлекая в процесс паранефральную клетчатку.

Клиническая картина. Основными симптомами нефролитиаза являются: боль, гематурия, дизурия, отхождение конкремента, иногда анурия (при обструкции мочеточников).

Ведущим клиническим  симптомом мочекаменной болезни  является боль. Она может быть постоянной или интермиттирующей, тупой или острой. Наиболее характер ным симптомом является приступ острой боли — почечная колика.

Почечная колика возникает внезапно, чаще во время ила после физического напряжения, ходьбы, тряской езды, обильного приема жидкости, иногда в покое, ночью. Боль носит нестерпимый характер и локализуется в поясничной области с иррадиацией по ходу мочеточника в подвздошную область, пах, внутреннюю поверхность бедра, наружные половые органы, может продолжаться от нескольких минут до суток и более. Больные беспрерывно меняют положение, мечутся в постели, нередко стонут и даже кричат от боли. Вслед за острыми болями появляется тошнота, рвота, учащенное болезненное мочеиспускание, иногда — анурия.

Возможно появление болей в области сердца (рефлекторная стенокардия).

Присоединение инфекции проявляется повышением температуры, ознобом. У некоторых больных  наблюдается рефлекторный парез кишечника, задержка стула, напряжение мышц передней брюшной стенки.

Гематурия при мочекаменной болезни встречается  очень часто. Она может быть микроскопической (в осадке мочи находят 20—30 неизмененных эритроцитов) и макроскопической. Для нефролитиаза характерна гематурия, возникающая после болей.

Отхождение  камней — патогномоничный признак  нефроуролитиаза. Оно почти всегда сопровождается почечной коликой и зависит от величины камня и его местонахождения, а также от состояния тонуса и уродинамики верхних мочевых путей.

Дизурия зависит от местонахождения камня: чем ниже камень в мочеточнике, тем  резче она выражена. Вследствие рефлекторных влияний могут появиться поллакиурия, никтурия, дизурия.

При осмотре  может быть отмечена асимметрия поясничной области за счет сколиоза и атрофии мышц с противоположной стороны. Часто отмечаются болезненность при пальпации в области почки и по ходу мочеточника, положительный симптом Пастернацкого, иногда пальпируется почка на стороне поражения.