Пиелонефриты

Лабораторные и инструментальные исследования

ОAM: изменения соответственно основному заболеванию.

БАК: снижение клубочковой фильтрации, повышение  уровня мочевины более 8,33 ммоль/л, креатинина более 0,13 ммоль/л, пропорционально степени ХПН.

Содержание  калия в крови при полиурии понижено, а в терминальной стадии ХПН при резком падении клубочкой фильтрации повышено, как и уровень фосфатов и сульфатов, которые способствуют развитию ацидоза.

ЭКГ: при уремии наблюдаются диффузные мышечные изменения, нарушения ритма (экстрасистолия, мерцательная аритмия), признаки гипертрофии левого желудка, электролитных нарушений.

Имеются изменения глазного дна в виде ангиоретинопатии, могут возникать кровоизлияния на глазном дне, сопровождающиеся потерей зрения.

Лечение ХПН. Важным фактором лечения пациентов с ХПН является профилактика развития и прогрессирования почечной недостаточности.

Необходимо  воздействовать на факторы риска, которые  бывают двух категорий: немодифицируемые (возраст, мужской пол, раса, врожденное уменьшение количества нефронов, генетические факторы) и модифицируемые (табл. 30).

 

Потенциально  модифицируемые факторы риска развития и прогрессирования ХПН

(по данным K/DOQI, 2002, с изменениями)

Недостаток знаний	Нутритинные факторы	Инфекции/Воспаление
Протеинурия	Тробогенные факторы	Другие уремические токсины
Артериальная гипертензия	Оксидантный стресс	Депрессия/расстройства психического здоровья
Дилипидемия	Гипергомоцистеинемия	Расстройство физической активности
Гипергликемия	Менопауза	Профессиональная нестабильность
Анемия	Курение	Социальная дезадаптация

Терапия ХПН подразделяется на два  этапа: консервативный (додиализный) и почечнозаместительный (диализ и трансплантация).

На консервативном этапе основу лечения составляет воздействие на факторы риска. Важной составляющей терапии является коррекция диеты, введение энтеросорбентов и препаратов, связывающих фосфаты (карбонат кальция, доза подбирается индивидуально, целевой уровень фосфора в крови 4,5-6,0 мг%).

В терминальной стадии при креатинине в пределах 0,7— 0,9 ммоль/л и диурезе не менее 700-800 мл в сутки должна начинаться подготовка к применению методов очищения крови (программный гемодиализ, перитонеальный Диализ) и к пересадке почки.

Лечение основного заболевания в консервативной стадии еще может оказать положительное влияние на течение ХПН и даже уменьшить ее выраженность. Особенно это относится к хроническому пиелонефриту с начальными или умеренно выраженными явлениями ХПН.

Режим. Пациентам следует избегать переохлаждений, Физических и эмоциональных перегрузок. Они нуждаются в благоприятных условиях труда и быта, в более продолжительном отпуске.

Лечебное питание. Диета при ХПН основывается на следующих принципах:

1. Ограничение  поступления с пищей белка  до 60-40-20 г/сут в зависимости от стадии ХПН.

2. Обеспечение  достаточной калорийности рациона  соответственно энергозатратам организма (3000 калорий) за счет углеводов и жиров.

3. Полное  обеспечение организма витаминами  и микроэлементами.

4. Ограничение  поступления с пищей фосфатов.

5. Контроль за поступлением поваренной соли, воды и калия.

Соблюдение  этих принципов, особенно ограничение  в диете белка и фосфатов, способствует замедлению прогрессирования ХПН.

У пациента с уремией из-за дефицита цинка  в организме резко снижено ощущение сладкого и кислого, чувствительность на соленое и горькое сохранена. Усиления сладости и кислоты добиваются соответствующими добавками к пище. Чай или кофе можно подкислять лимоном, класть 2-3 чайных ложки сахара на стакан. Рекомендуется употреблять мед, варенье, джем.

Коррекция нарушений водного баланса. Очень важно контролировать количество потребляемой воды.

Если  нет отеков, сердечной недостаточности  и артериальной гипертензйи, то пациент должен принимать достаточное количество жидкости, чтобы поддержать диурез в переделах 2-2,5 л в сутки (компенсаторная полиурия).

Если  нет желаемого суточного диуреза, то к лечению добавляют фуросемид.

Коррекция нарушений электролитного обмена. Назначают диету с низким содержанием соли (5—7 г в сутки). Строгий бессолевой режим должен выполняться при выраженных отеках и высокой гипертензйи.

Имеет значение коррекция содержания калия в  крови. В полиурической стадии возможно развитие гипокалиемии. Она опасна нарушением деятельности сердечной мышцы. В легких случаях гипокалиемии ограничиваются назначением калиевой диеты (печеный картофель, урюк, чернослив, яблоки, цитрусовые), в более тяжелых случаях вводят 10- 15 мл 10% раствора калия хлорида или 20—40 мл панангина в 300—500 мл 10% раствора глюкозы с инсулином (4 ЕД).

Гиперкалиемия обычно наблюдается в терминальную стадию ХПН с развитием олигурии. Клинически гиперкалиемия проявляется брадикардией, изменениями на ЭКГ (высокий зубец Т, расширение комплекса QRS), пароксизмальяыми аритмиями и может закончиться остановкой сердца.

При умеренной гиперкалиемии (6—6,5 ммоль/л) следует ограничивать в диете продукты, богатые калием, исключить назначение калийсберегающих мочегонных (верошпирон, триамтерен, амилорид), назначить 70% сорбит внутрь до развития диареи.

При ХПН  развивается нарушение метаболизма  кальция (гипокальциемия). Появляются мышечные подергивания. Изредка такие подергивания переходят в большие судорожные припадки — так называемая уремическая эклампсия. В этом случае применяют препараты кальция (лактат, глюконат или карбонат). Необходимо также уменьшить поступление фосфатов с пищей и назначить препараты, уменьшающие всасывание фосфатов в кишечнике (альмагель 10 мл 4 раза в день).

Борьба с азотемией — применяется малобелковая диета (изложено выше).

Сорбенты. Применяемые сорбенты адсорбируют на себе аммиак и другие токсические вещества в кишечнике. Чаще всего используются энтеродез или карболен по 5 г на 100 мл воды 3 раза в день через 2 часа после еды, полифепан, энтерогель.

В целях  развития послабляющего эффекта  и выделения азотистых шлаков с кишечным содержимым используют сорбит и ксилит, препараты растительного происхождения (хофитол, леспенефрил).

Постоянное  употребление чеснока в пищу приводит к исчезновению обострений хронического пиелонефрита и снижению скорости прогрессирования почечной недостаочности. Рекомендуется ретаболил по 1 мл в/м 1 раз в неделю в течение 2-3 недель.

Коррекция кислотно-щелочного равновесия. При метаболическом ацидозе необходима его коррекция, для чего в зависимости от его выраженности можно использовать натрия гидрокарбонат (питьевая сода) внутрь по 10-15 г в сутки, содовые клизмы — 300-500 мл 5% раствора соды, внутривенные введения натрия гидрокарбоната 4%  раствора под контролем рН крови.

Снижению  степени ацидоза способствует включение  в диету моркови, картофеля, свеклы, апельсинов, яблок.

Лечение артериальной гипертензии. Артериальная гипертензия является неотъемлемым признаком почечной недостаточности и встречается практически у всех пациентов.

Артериальная  гипертензия носит обычно упорный  характер и плохо поддается терапии. Высокие цифры АД способствуют прогрессированию ХПН, усугубляют развитие сердечной недостаточности, резко ухудшают прогноз уменьшают продолжительность жизни пациентов. Снижение АД должно производиться под контролем величины диуреза и клубочковой фильтрации. Низкие цифры АД приводят к уменьшению клубочковой фильтрации. Поэтому считается приемлемой артериальная гипертензия в пределах 130-160/80-90 мм рт. ст.

Лечение анемии. Важной задачей в лечении является коррекция анемии — постоянного спутника ХПН.

Анемия  при ХПН, как правило, нормохромная, лечение ее не всегда эффективно.

Основные  направления лечения анемии при  ХПН:

• борьба с кровопотерями;
• препараты железа обычно внутрь и лишь при плохой переносимости их вводят внутривенно или внутримышечно;
• лечение эритропоэтином. Препараты вводятся только подкожно.

Поливитаминотерапия. Целесообразно применение витаминов В₆ и В₁₂, поливитаминных комплексов (ундевит, декамевит, олиговит и др.).

Лечение инфекционных осложнений. Появление инфекционных осложнений приводит к резкому снижению функции почек.

Пенициллин  и полусинтетические пенициллины (оксациллин, ампициллин, метициллин), макролиды (эритромицин, макропен), цефалоспорины не являются нефротоксичными и могут назначаться в обычных дозах.

Лечение ХПН в терминальной стадии. В терминальной стадии режим пациентов должен быть максимально щадящим. Назначается малобелковая диета (20—40 г белка в сутки) в сочетании с приемом незаменимых аминокислот их кетоаналогов, витаминов, а также с использованием, как в консервативной стадии, сорбентов. Прием жидкости необходимо регулировать по диурезу (к количеству выделенной мочи за предыдущие сутки добавляют 300-500 мл). В связи с неэффективностью консервативных методов печения в терминальной стадии проводятся активные методы лечения: постоянный перитонеалъный диализ, программный гемодиализ, пересадка почки.

Перитонеалъный диализ — это метод детоксикации, который заключается во введении в брюшную полость специального диализирующего раствора. Методика перитоне-ального диализа относительно проста. Через 10-15 дней обучения пациенты самостоятельно могут производить смену диализирующего раствора и вести довольно активный образ жизни.

Абсолютных  противопоказаний к перитонеальному диализу нет.

Гемодиализ. Гемодиализ — основной метод успешного лечения больных в терминальной стадии ХПН. В основе его лежат механизмы молекулярной диффузии и ультрафильтрации из крови в диализирующий раствор через полупроницаемую мембрану мочевой кислоты, электролитов и других веществ, задерживающихся в крови при уремии. Он проводится с помощью аппарата «искусственная почка».

Пересадка почки. Наиболее радикальным и оптимальным методом лечения ХПН в настоящее время является трансплантация почки.

Применение  активных методов лечения — гемодиализа, перитонеального диализа и трансплантации почки — Улучшает прогноз при терминальной ХПН и продляет сроки жизни больных на 10-15 и даже 20 лет.

 

 

Практические занятия

Необходимо знать:

• причины острой и хронической почечной недостаточности;
• суть патогенеза при почечной недостаточности;
• основные симптомы ОПН и ХПН;
• методы обследования пациентов, нормальные показатели мочевины и креатинина в сыворотке крови; средства неотложной помощи при ОПН;
• мероприятия по организации сестринского процесса у постели пациента с ХПН.

 

Необходимо уметь:

• выставить диагноз почечной недостаточности по результатам расспроса и объективного обследования пациента;
• наметить план обследования пациента;
• выполнить врачебные назначения;
• оказать неотложную помощь пациенту при ОПН;
• выбрать необходимые для оказания помощи препараты;
• организовать уход за пациентами с ХПН.

 

В кабинете доклинической практики

Проверяется исходный уровень знаний традиционным методом устного контроля. Предлагается решение ситуационных задач. Все студенты за рабочими манипуляционными столиками заполняют капельницы и вводят внутривенно капельно растворы (на фантомах выполняют кровопускание, берут кровь для исследования на биохимический анализ, дают заключения по бланкам анализов, выписывают рецепты).

 

В стационаре

Занятие проводится в нефрологическом отделении (или в терапевтическом). Студенты самостоятельно расспрашивают пациентов, обращают внимание на характерные для заболеваний мочевыделительной системы симптомы: боль в поясничной области или внизу живота, частые, болезненные мочеиспускания, головная боль, общая слабость, бледность, отечность лица. Поколачиванием по поясничносной области выясняется характеристика симптома Пастернацкого. Измеряется АД, оцениваются пульс и другие показатели сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем.

Решается вопрос предварительного диагноза, анализируются показатели OAK, OAM, БАК, пробы по Зимницкому.

Определяются признаки почечной недостаточности. Составляется план дальнейшего лечения данного пациента, перечисляются возможные методы лечения данного заболевания мочевыводящей системы.